趙　娜　關(guān)國瓊　張鳳琴　陳　佳　衛(wèi)晗云

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PDCA在降低內(nèi)分泌科住院患者跌倒發(fā)生中的應(yīng)用

趙娜關(guān)國瓊張鳳琴陳佳衛(wèi)晗云

目的：探討PDCA循環(huán)管理在降低內(nèi)分泌科住院患者跌倒發(fā)生中的應(yīng)用效果。方法：選擇2014年4～5月內(nèi)分泌科住院患者60例作為對照組，采用常規(guī)護(hù)理；選擇2015年1～2月住院患者60例作為觀察組，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理進(jìn)行計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理，比較兩組患者跌倒發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者跌倒發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：實(shí)施PDCA能有效降低患者跌倒發(fā)生率，保證患者安全。

內(nèi)分泌科；住院患者；跌倒；PDCA

跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[1]。2008年中國醫(yī)院協(xié)會將“防范與減少患者跌倒事件發(fā)生”作為十大患者安全管理目標(biāo)之一。2014年4～5月我科發(fā)生7例住院患者跌倒，暴露出在跌倒安全管理方面的缺失，亟需改善。PDCA循環(huán)管理是美國質(zhì)量管理專家戴明提出的護(hù)理質(zhì)量管理基本方法，按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序[2]。2014年6～12月我科采用PDCA循環(huán)進(jìn)行降低內(nèi)分泌科住院患者跌倒發(fā)生率的專項(xiàng)質(zhì)量改善活動(dòng)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年4～5月我科住院患者60例作為對照組，男31例，女29例；年齡28～85歲。發(fā)生跌倒7例。選擇2015年1～2月住院患者60例作為觀察組，男32例，女28例；年齡27～87歲。兩組患者性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用PDCA循環(huán)管理方法，PDCA循環(huán)包括4個(gè)階段8個(gè)步驟。4個(gè)階段為：計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)。8個(gè)步驟為：(1)分析現(xiàn)狀，找出問題。(2)分析各種影響因素。(3)找出主要原因。(4)采取措施，制定計(jì)劃。(5)執(zhí)行制定的措施計(jì)劃。(6)檢查結(jié)果。(7)標(biāo)準(zhǔn)化。(8)遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)[3]。具體如下：

1.2.1計(jì)劃(P)

1.2.1.1分析現(xiàn)狀，找出問題成立質(zhì)量改善小組，共5名成員，其中護(hù)士長1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名。2014年6月對2014年4～5月發(fā)生的7例跌倒患者從一般資料、疾病因素、心理因素、外界因素、健康教育、傷害分級、事件詳細(xì)經(jīng)過等7個(gè)維度，27個(gè)條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)現(xiàn)共性高危因素有：(1)高齡。3例為80歲，3例為70～79歲，1例為62歲。(2)文化程度低。4例為文盲，2例為小學(xué)，1例為初中。(3)高血壓、腦梗死、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等合并癥多。4例有6項(xiàng)，1例5項(xiàng)，2例4項(xiàng)。(4)均伴隨下肢乏力、水腫、疼痛、步態(tài)不穩(wěn)、黑蒙等癥狀中的1項(xiàng)或多項(xiàng)。(5)生活自理能力評分60分左右，均為部分依賴，4例為65分，2例60分，1例45分。(6)跌倒高危因素評分11～15分，均為中度危險(xiǎn)。(7)應(yīng)用胰島素、降壓、降糖藥物種類多，5例應(yīng)用胰島素，5例口服降壓藥物(其中有4例患者同時(shí)應(yīng)用胰島素和多種降壓藥物)，1例口服降糖藥物。(8)跌倒地點(diǎn)。5例在病床旁，1例在病房，1例在洗手間。(9)跌倒時(shí)間。6例在夜晚21∶00～次晨7∶00，1例在下午。(10)光線不充足，有4例跌倒發(fā)生時(shí)光線昏暗，無陪護(hù)，陪護(hù)不得力，患者未主動(dòng)尋求幫助。5例無陪護(hù)，2例有陪護(hù)但不得力。7例患者發(fā)生跌倒時(shí)均未主動(dòng)尋求他人幫助。5例患者跌倒發(fā)生在床旁小解時(shí)，1例彎腰拾物時(shí)，1例突然轉(zhuǎn)身改變體位時(shí)。以上結(jié)果與金艷等[4]研究一致，綜合以上結(jié)合本院相關(guān)跌倒安全管理制度制定出“內(nèi)分泌科跌倒安全管理質(zhì)量檢查表”。

1.2.1.2分析各種影響因素2014年7月對照“內(nèi)分泌科跌倒安全管理質(zhì)量檢查表”對內(nèi)分泌科住院患者跌倒安全管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，共檢查60例患者，11名護(hù)士，發(fā)現(xiàn)問題114例次。應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行原因分析?；颊叩乖蛞妶D1。

1.2.1.3找出主要原因(1)護(hù)士對跌倒高危因素評估不準(zhǔn)確。(2)健康教育不到位，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，方式單一，不利于患者及家屬理解掌握。(3)護(hù)士對易致跌倒高危因素的藥物不了解。(4)護(hù)士對跌倒相關(guān)制度、流程、防護(hù)知識未掌握。(5)無內(nèi)分泌?？品赖怪敢?6)無家屬陪護(hù)或頻繁更換。(7)防護(hù)用具少，光線較暗、地面濕滑。(8)床旁標(biāo)識不醒目。

1.2.1.4采取措施，制定計(jì)劃針對找出的8條主要原因逐一進(jìn)行改進(jìn)，在科內(nèi)集思廣益征求意見，擬定出對策，每項(xiàng)對策落實(shí)責(zé)任到人，作出計(jì)劃表，按計(jì)劃進(jìn)行。

1.2.2執(zhí)行(D)

1.2.2.1組織培訓(xùn)，提高護(hù)士跌倒安全管理能力(1)對本院現(xiàn)正在使用的住院患者高危因素評估表進(jìn)行解析，形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識，對未涉及到的?？魄闆r如頭暈、下肢乏力等情況加以補(bǔ)充規(guī)定，統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)形成文字規(guī)定。對以上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)組織集中學(xué)習(xí)，在臨床實(shí)踐中指導(dǎo)并考核每名護(hù)士對7例患者跌倒高危因素評估情況，提高護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確性。(2)對內(nèi)分泌?？朴盟幒统Ｓ盟幤愤M(jìn)行清理，查閱藥品說明書，對利尿、降壓、降糖、心血管類、鎮(zhèn)靜類以及有頭暈、下肢乏力等不良反應(yīng)的藥物歸類注釋，形成《內(nèi)分泌科易致跌倒高危藥物手冊》，組織學(xué)習(xí)并考核，供護(hù)士在跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估中參考，提高跌倒高危因素中藥物因素評估的準(zhǔn)確性。(3)對本院制定的跌倒安全管理相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行集中培訓(xùn)并考核，如“跌倒管理制度”、“患者跌倒/墜床的防范措施”、“患者跌倒/墜床的緊急處理預(yù)案”、“患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序”等共15項(xiàng)，提高護(hù)士對跌倒防范應(yīng)急處理能力。(4)組織學(xué)習(xí)2011年9月衛(wèi)生部下發(fā)的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》，提高護(hù)士跌倒防護(hù)應(yīng)急處置技能水平。(5)制定“內(nèi)分泌科住院患者跌倒安全管理指引”，指引護(hù)士為患者進(jìn)行防跌倒干預(yù)，重視?？铺匦?，規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理措施的可行性，改善護(hù)理行為有效性。

圖1　患者跌倒原因分析

1.2.2.2改善健康教育方式方法(1)護(hù)士宣教同質(zhì)化，制定“內(nèi)分泌科預(yù)防跌倒健康教育路徑”，規(guī)范護(hù)士宣教流程和內(nèi)容，入院第1，2,3，4天至出院前、出院當(dāng)天等時(shí)間節(jié)點(diǎn)都有具體宣教的內(nèi)容，對宣教內(nèi)容也有注解說明，并培訓(xùn)每一名護(hù)士掌握，避免患者因接受不同護(hù)士宣教而產(chǎn)生認(rèn)知誤差，反復(fù)宣教利于患者掌握防跌倒安全防護(hù)知識。(2)制作“內(nèi)分泌科預(yù)防跌倒健康教育資料(患者篇)”掛于患者床尾，方便患者取閱，宣教圖文并茂、語言簡潔、通俗易懂，且護(hù)士宣教時(shí)對照講解，便于患者理解和掌握。(3)制作宣傳展板掛于病區(qū)走廊醒目處，時(shí)時(shí)提醒，強(qiáng)化防范意識。

1.2.2.3添置防滑設(shè)施，改善病區(qū)環(huán)境每個(gè)病房洗手間配1個(gè)座便器，科內(nèi)備床旁座便器提供給需要的患者；開水房、洗手間入門處、洗手池旁均鋪防滑墊；洗手間內(nèi)安裝扶手設(shè)施；添置“地面防滑”標(biāo)識牌，提供給保潔人員使用；洗手間、開水房等處都有醒目防滑標(biāo)識。

1.2.2.4加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警(1)經(jīng)評估納入跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理的患者床頭有“預(yù)防跌倒”紅色醒目提示標(biāo)識；納入重點(diǎn)交班，特殊交班本上有記錄，晨會交班，床邊班班交接。(2)制定“內(nèi)分泌科跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者無家屬陪護(hù)應(yīng)急預(yù)案”“內(nèi)分泌科跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者頻繁更換家屬陪護(hù)應(yīng)急預(yù)案”，重在強(qiáng)調(diào)護(hù)士對此類患者增加巡視頻次；主動(dòng)詢問患者需求，及時(shí)協(xié)助患者解決；加強(qiáng)與患者家屬溝通，宣教家屬留陪的意義和重要性，盡量做到24 h留陪。

1.2.3檢查(C)

1.2.3.1檢查結(jié)果2014年12月再次對照“內(nèi)分泌科跌倒安全管理質(zhì)量檢查表”復(fù)檢60例患者，11名護(hù)士，發(fā)現(xiàn)問題25例次。并將7月份改善前檢查結(jié)果與12月份改善后檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.2.3.2標(biāo)準(zhǔn)化改善后規(guī)范和補(bǔ)充的制度流程有“內(nèi)分泌科跌倒高危因素評估標(biāo)準(zhǔn)”、“內(nèi)分泌科跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者無家屬陪護(hù)應(yīng)急預(yù)案”、“內(nèi)分泌科跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者頻繁更換家屬陪護(hù)應(yīng)急預(yù)案”、“內(nèi)分泌科易致跌倒高危因素藥物手冊”、“內(nèi)分泌科跌倒安全管理知識手冊”、“內(nèi)分泌科預(yù)防跌倒健康教育路徑”、“內(nèi)分泌科預(yù)防跌倒健康教育資料(患者篇)”、“內(nèi)分泌科住院患者跌倒安全管理指引”。

1.2.4處理(A)對制定的內(nèi)容組織培訓(xùn)考核，在臨床工作中督導(dǎo)質(zhì)控。將復(fù)檢中發(fā)現(xiàn)的新問題轉(zhuǎn)入到下一個(gè)PDCA循環(huán)，探討新的改進(jìn)措施。

1.3評價(jià)方法比較兩組患者跌倒發(fā)生率。

2　結(jié)　果(表1)

表1　兩組患者跌倒發(fā)生情況比較(例)

3　討　論

此次PDCA質(zhì)量改善活動(dòng)讓科室成員在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以及質(zhì)量改善工具應(yīng)用能力等方面有了很大提高，增強(qiáng)了責(zé)任心、榮譽(yù)感、團(tuán)隊(duì)精神、溝通與協(xié)調(diào)能力。運(yùn)用PDCA對內(nèi)分泌科住院患者跌倒安全管理質(zhì)量進(jìn)行改善，更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)控，提高了護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確性，提高了患者對跌倒防護(hù)知識的知曉率，護(hù)士健康宣教落實(shí)，納入重點(diǎn)交班等有效降低了跌倒發(fā)生例次。住院患者跌倒安全?？苹芾硖岣吡俗o(hù)理人員對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的正確性，提高了預(yù)防措施的落實(shí)率[5]。由于跌倒與患者的病理、生理、使用藥物等密切相關(guān)，住院患者跌倒因其所患疾病和使用的藥物而呈現(xiàn)高度?？菩?，故跌倒的預(yù)防呈現(xiàn)專科化特性[6]。在內(nèi)分泌科住院患者跌倒高危因素的評估中注重患者合并癥多；伴隨下肢乏力、麻木等癥狀；胰島素、降糖、降壓口服藥多等特點(diǎn)制定?？频脑u估標(biāo)準(zhǔn)，評估不是簡單的評分，而是能體現(xiàn)出患者跌倒危險(xiǎn)的潛在因素，使預(yù)防跌倒的護(hù)理措施更有針對性[7]。在普遍防護(hù)的基礎(chǔ)上對?？魄闆r針對性制定防范改進(jìn)措施，制定內(nèi)分泌?？频拱踩芾碇敢瑥?qiáng)調(diào)應(yīng)用胰島素及降糖藥物的患者反復(fù)宣教低血糖的防范及處置；告知患者所用藥物中哪些藥物的不良反應(yīng)易致跌倒并加以防范；患者下肢乏力告知活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)；年齡大、合并癥多的患者加強(qiáng)巡視，主動(dòng)詢問患者需求，提供幫助和重點(diǎn)交班等，在臨床實(shí)踐工作中有的放矢落實(shí)到位，針對內(nèi)分泌?？铺匦宰龊玫拱踩h(huán)節(jié)管理，降低住院患者跌倒發(fā)生率。

[1]北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織分類合作中心翻譯組.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：839-841.

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(本文編輯崔蘭英)

2015-12-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.036

433100潛江市湖北省潛江市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

趙娜：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

·護(hù)理管理·