黎桂梅　時　光　林茵茵

?

品管圈在降低介入術(shù)后對比劑腎病發(fā)生率中的應(yīng)用

黎桂梅時光林茵茵

目的：探討運用品管圈對降低介入術(shù)后患者對比劑腎病發(fā)生率的效果，提高醫(yī)療質(zhì)量。方法：2014年1～6月由本院 8個心血管內(nèi)科醫(yī)護人員組成品管圈，通過現(xiàn)狀掌握尋找到水化方案不規(guī)范為關(guān)鍵點，并采用特性要因圖根據(jù)關(guān)鍵點進行原因分析，從中找到真因，并制訂改進方案。按程序進行整改和效果確認(rèn)。結(jié)果：通過品管圈活動使介入術(shù)后患者對比劑腎病發(fā)生率從17.89%降低到3.03%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：開展品管圈活動不僅有效降低了對比劑腎病的發(fā)生率，同時還能提高團隊意識，增強自信心。

對比劑腎??；品管圈；經(jīng)皮冠狀動脈介入

造影劑腎病也叫做對比劑腎病(CIN)，是導(dǎo)致臨床急性腎損傷的第3位原因，發(fā)病率根據(jù)前期存在的風(fēng)險因素不同為3%～30%[1]。CNI可導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)的手術(shù)成功率下降，增加心肌梗死的風(fēng)險，住院期間的死亡率及長期不良心血管事件和死亡率上升[2]。目前研究認(rèn)為造影劑腎病沒有特別的治療方法，臨床上以預(yù)防為主[3]。然而，護士在CIN的預(yù)防中扮演非常重要的角色，包括識別高危患者及規(guī)劃預(yù)防措施等[4]。我院引用品管圈(QCC)理念，即成立活動小組，醫(yī)護合作制定QCC活動流程，探討 PCI術(shù)后患者CIN的影響因素，為制定改進方案，降低CIN發(fā)生率提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1～6月在我院心內(nèi)科行PCI術(shù)的123例患者，其中男86例，女37例。年齡在37～89歲，平均年齡63歲。住院時間2～28 d，查閱術(shù)前、術(shù)后、出院前和出院后腎功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)符合CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)的就有22例，發(fā)生率為17.89%。

1.2方法現(xiàn)狀把握。圈員經(jīng)討論，精心設(shè)計了經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后對比劑腎病發(fā)生的查檢表，對檢查結(jié)果進行歸納、統(tǒng)計， 依據(jù)柏拉圖分析得出81%為改善重點，見圖1。

圖1　活動前對比劑腎病發(fā)生的查檢結(jié)果

圖1顯示，對比劑腎病發(fā)生的原因：水化方案不規(guī)范10例，占45.45%；造影劑用量過多和沒有避免使用腎毒性藥物各4例，各占18.18%；術(shù)前評估不足3例，占13.64%；術(shù)前術(shù)后宣教不足1例，占4.55%。前3項作為主要整改的重點。

1.2.1目標(biāo)設(shè)定根據(jù)目標(biāo)值計算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力)，我們將降低CIN發(fā)生率目標(biāo)值定為7.46%，即[17.89%-(17.89% ×81%×72%)]。

1.2.2原因分析圈員以頭腦風(fēng)暴的方法發(fā)掘所有可能的問題，將水化方案不規(guī)范原因主要從醫(yī)師、護士、患者及方法等4個方面進行原因分析，整理成特性要因圖，見圖2。

圖2　水化方案不規(guī)范原因分析魚骨圖

1.2.3真因驗證為達(dá)到精益求精，查找到真正的原因所在，我們根據(jù)調(diào)研結(jié)果中問題存在的頻率及累計百分比找出出問題的真因，最終確定6個真因，包括：(1)患者認(rèn)識不足。(2)宣教方法單一，不豐富。(3)未及時評估。(4)未限定對比劑使用劑量。(5)患者不能配合。(6)宣教水平參差不齊，規(guī)范性不夠。

1.2.4臨床應(yīng)用

1.2.4.1制訂改進方案針對以上6項真因，利用品管5W1H的方法制定改進方案。對每一項真因擬定2個或以上的對策，圈員應(yīng)用腦力激蕩法就每一評價項目，根據(jù)迫切性、可行性、效益性、圈能力4個指標(biāo)進行評價。評價方式：優(yōu)為5分，尚可為3分，差為1分。共有8名圈員參與評分，總分240分，192分以上為實施對策(80/20定律)，共采納4個對策。

1.2.5實施方法

1.2.5.1落實水化療法有研究[5]表明，水化療法是目前預(yù)防CIN的強有力措施。通過水化治療，CIN的透析率可下降至1%以下。但目前水化治療的具體實施方案并沒有固定規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，因此具體的補液起止時間、補液速度及劑量大多源于經(jīng)驗，存在差異[6]。依據(jù)循證及實踐經(jīng)驗，本科室給予在造影前3 h給予生理鹽水靜脈滴注1.0～1.5 ml/(kg·h)，持續(xù)24 h，密切觀察液體平衡，保證尿量在75～125 ml/h。術(shù)后，在患者心功能允許的情況下，鼓勵患者大量分次飲水，24 h>2000 ml，監(jiān)測患者的5 h尿量，保證尿量≥500 ml。根據(jù)患者血糖及腎功能情況，適當(dāng)調(diào)整術(shù)后飲食，一般以高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)為主以補充水分，術(shù)后24 h內(nèi)盡量不進高蛋白飲食，以利于對比劑的排泄[7]。

1.2.5.2術(shù)前評估到位預(yù)防CIN最有效的策略是術(shù)前仔細(xì)選擇和正確評價患者[8]。研究發(fā)現(xiàn)慢性腎疾病(CKD)，年齡>75歲，BMI>25，心臟功能水平低，蛋白血癥，主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，周圍血管病變等均被視為CIN的危險因素[9]。存在0～4個危險因素時, CIN發(fā)生率分別為1.2%，11.2%，21.4%，60%，100%[10]。因此認(rèn)真評估患者的危險因素非常重要[7]。我科的護士均經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，造影前詢問患者有無糖尿病、蛋白尿、腎功能不全、心力衰竭、脫水等危險因素，匯報醫(yī)師并采取相應(yīng)措施[7]。

1.2.5.3限定最大對比劑使用劑量已經(jīng)證實對比劑用量>500 ml為CIN高風(fēng)險的獨立影響因素[6]。對比劑限制量(Vmax)計算公式：W×5/血肌酐 (mg/dl) ，W為體質(zhì)量(kg)。對腎功能正常的患者，對比劑用量控制在4～6 ml/kg，總量不宜超過300～400 ml。對 CIN高危人群行對比劑注射前，糾正各種危險因素，并根據(jù)患者的具體情況在使用量及濃度方面慎重考慮。用量過多者或高危人群做好重點交班、完善手術(shù)記錄，并做好復(fù)查血肌酐的計劃。

1.2.5.4加強健康宣教，釆用個性化管理，個體化的培訓(xùn)介入治療患者多為老年人，對造影劑腎病相關(guān)知識的認(rèn)知較差，存在緊張、焦慮等負(fù)性情緒。我科大力度詳細(xì)講解造影劑腎病發(fā)生的原因、危害及預(yù)防，設(shè)計了宣傳展板張貼于走廊上，編制健康教育手冊，便于患者傳閱。同時護士依據(jù)患者的學(xué)歷、理解力、接受能力等有針對性地實施健康教育，并注意傾聽患者的訴說，解答他們的疑問，取得患者及家屬的配合，增強患者的依從性。

1.3質(zhì)量控制方法確定實施對策后，首先對全科人員進行對策實施前的培訓(xùn)，采用PDCA循環(huán)法(即對策內(nèi)容、對策實施、效果確認(rèn)、對策處置)進行質(zhì)量控制。圈員討論決定對策實施的先后及實施時間，指定每項對策實施時的負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)人必須掌握相應(yīng)對策實施的動態(tài)，使每一條對策都能確實實施，并做到有效管理。每一個對策在實施過程中，均運用查檢表進行數(shù)據(jù)收集及動態(tài)跟蹤。改善結(jié)果如果效果不佳，再次制定對策或修正對策，直至產(chǎn)生效果為止。

1.4效果觀察對策實施后于2014年12月～2015年5月選取132例心內(nèi)科行PCI術(shù)的患者，男79例，女53例。發(fā)生對比劑腎病4例，發(fā)生率為3.03%。目標(biāo)達(dá)成率=(17.89%-3.03%)÷(7.46%-17.89%)×100%=142.47%。比較改善前后對比劑腎病發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1有形成果(表1)

表1　改善前后對比劑腎病發(fā)生情況比較(例)

2.2無形成果我院護士經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)評估能力提高了，也提高了對造影劑腎病的認(rèn)識，增強了護士的自信心和自我價值感。

3　小　結(jié)

品管圈活動的開展有效降低了心血管內(nèi)科患者介入術(shù)后對比劑腎病的發(fā)生率，使工作質(zhì)量和管理水平上了一個新臺階。品管圈活動堅持以“患者為中心”的質(zhì)量管理理念，在醫(yī)護合作的基礎(chǔ)上，共同發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。有效地溝通與合作增強了工作熱情及自信心，使團隊氛圍及自我價值感不斷提升。

[1]Haider M，Yessayan L，Venkat KK，et al.Incidence of contrast-induced nephropathy in kidney transplant recipients[J].Transplant Proc，2015，47(2):379-383.

[2]Guneyli S，Bozkaya H，Cinar C，et al.The incidence of contrast medium-induced nephropathy following endovascular aortic aneurysm repair: assessment of risk factors[J].Jpn J Radiol，2015，33(5)：253-259.

[3]牛方卿.糖尿病患者發(fā)生造影劑腎病的臨床研究[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2010.

[4]Yellen ML，Buffum MD.Changing practice to prevent contrast-induced nephropathy[J].J Vasc Nurs，2014，32(1):10-17.

[5]Liu Y，Liu YH，Chen JY，et al.Safe contrast volumes for preventing contrast-induced nephropathy in elderly patients with relatively normal renal function during percutaneous coronary intervention[J].Medicine (Baltimore)，2015，94(12):e615.

[6]殷睿宏.水化治療預(yù)防造影劑腎病的現(xiàn)狀及護理進展[J].中華護理雜志，2013，48(12):1133-1135.

[7]高俊峰，賈艷梅.冠狀動脈介入治療致對比劑腎病的護理預(yù)防[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2011，3(4):297-298.

[8]劉園園.PCI術(shù)后造影劑腎病的臨床研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2010.

[9]Ji L，Su X，Qin W，et al.A Novel Risk Score of Contrast-induced Nephropathy after Percutaneous Coronary Intervention[J].Nephyology,2015,20(8):544-551.

[10]任學(xué)文.缺血性腎病和造影劑腎病的臨床研究[D].北京：中國人民解放軍軍醫(yī)進修學(xué)院，2010.

(本文編輯劉學(xué)英)

Application of quality control circle on reducing contrast-induced nephropathy rate after intervention

LI Gui-mei,SHI Guang,LIN Yin-yin

(Guangzhou Panyu Central Hospital,Guangzhou511400)

Objective:To discuss effects of quality control circle on reducing contrast-induced nephropathy rate after intervention in the hope of improving quality of medical care.Methods:A quality control circle was constituted by 8 medical staffs from our vasculocardiology department from January to June in 2014. Non-standard hydration scheme discovered by grasping current situations was the key point, which became the basis of cause analysis that was conducted with cause-and-effect diagram. Improvement plans were formulated after identifying real causes through analysis and implemented orderly. Improvement effects were confirmed afterwards.Results:Contrast-induced nephropathy rate of patients after intervention was reduced from 17.89% to 3.03% after quality control circle activities,the differences had statistical significances (P<0.05).Conclusion:Quality control circle activities not only reduce contrast-induced nephropathy rate effectively, but also enhance team spirit and self-confidence in medical staffs.

Contrast-induced nephropathy;Quality control circle;Percutaneous coronary intervention

2015-12-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.011

511400廣州市廣東省廣州市番禺中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

黎桂梅:女,本科,主管護師