汪美君,朱海宏,徐禮峰

(浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州　324000)

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預(yù)存自體輸血技術(shù)在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用研究

汪美君,朱海宏,徐禮峰

(浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州324000)

目的觀察心臟瓣膜置換手術(shù)采用預(yù)存自體血回輸?shù)呐R床療效。方法按隨機(jī)數(shù)字表將60例擇期行心臟瓣膜置換手術(shù)患者分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組采用預(yù)存自體血回輸，對(duì)照組采用異體血輸血，記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量和輸血量、血常規(guī)觀察指標(biāo)(紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積)及輸血相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量和輸血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不良反應(yīng)觀察組未發(fā)生、對(duì)照組發(fā)生4例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組輸血后第1天血常規(guī)各觀察指標(biāo)降低,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，輸血后第7天血常規(guī)各觀察指標(biāo)觀察組高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前預(yù)存自體血回輸安全有效，能降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。

心臟瓣膜置換術(shù)；預(yù)存自體血；異體血；輸血

據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍手術(shù)期用血量約占全部臨床用血量的66.67%[1]。在心臟瓣膜置換術(shù)中，輸血是必不可少的一項(xiàng)醫(yī)療救治措施，但由于血源緊張和異體輸血可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，自體輸血是安全用血和科學(xué)用血的最佳方式[2]。目前自體輸血技術(shù)日益成熟，自體血回輸?shù)姆椒ㄓ行g(shù)前自體血儲(chǔ)備、術(shù)中血液稀釋、術(shù)中引流血液洗滌并回輸紅細(xì)胞、術(shù)后傷口引流血回輸?shù)萚3]，其中術(shù)前自體血儲(chǔ)備即為預(yù)存式自體輸血。預(yù)存自體血回輸早在20世紀(jì)70年代國(guó)外已有使用，中國(guó)在20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用預(yù)存自體血技術(shù)[4]，預(yù)存自體輸血是指擇期手術(shù)患者估計(jì)術(shù)中出血量較大需輸血者，擇期手術(shù)前預(yù)先采血并存儲(chǔ)以備手術(shù)之需。2013年6月至2014年12月，筆者對(duì)30例心臟瓣膜置換手術(shù)患者采用預(yù)存自體輸血技術(shù)，并與異體輸血進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院收治的擇期行心臟瓣膜置換術(shù)患者，年齡<70歲，首次接受心臟手術(shù)，在全身麻醉下由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，心功能分級(jí)(NY-HA)[5]Ⅱ～Ⅳ級(jí)，無腦、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>30%,患者臨床診斷符合二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者血常規(guī)檢查結(jié)果血紅蛋白(HGB)>110 g/L、紅細(xì)胞壓積(HCT)>33%[6]。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組患者的一般資料見表1。

1.2方法由于手術(shù)患者失血為全血丟失，術(shù)前7 d均常規(guī)口服富馬酸亞鐵0.2 g/次、3次/d或硫酸亞鐵0.3 g/次、3次/d至術(shù)后15 d，以補(bǔ)充失血所致缺鐵，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)紅細(xì)胞再生，提高抵抗力。兩組患者均在全身麻醉下由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中充分補(bǔ)液及輸注代血漿制品稀釋血液，術(shù)中麻醉醫(yī)生配合控制性降壓，手術(shù)醫(yī)生妥善予切口電凝止血、藥物止血等減少出血量，術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)按輸血規(guī)范給患者輸血治療。

1.2.1對(duì)照組術(shù)前備異體血。術(shù)前常規(guī)由手術(shù)醫(yī)生開備血單，輸血科備異體血液，有全血、紅細(xì)胞懸液、血漿等。

1.2.2觀察組術(shù)前預(yù)存自體血。輸血科向中心血站申請(qǐng)購買專用采血袋CPD—A保存袋，并說明使用目的；采血前臨床醫(yī)生與輸血科根據(jù)患者預(yù)期術(shù)中出血量共同制定采血計(jì)劃，根據(jù)患者情況及手術(shù)估計(jì)術(shù)中用血量，分次采血；對(duì)預(yù)計(jì)術(shù)中用血大的患者，行“蛙跳”式備血，即將前次自體血回輸，再放出2倍量的新鮮自體血，2次采血間隔5～7 d，最后采血時(shí)間距手術(shù)日至少為3 d[7]；術(shù)前預(yù)存自體血量，預(yù)存血液經(jīng)抗凝處理在4℃保存，時(shí)間一般不超過2周。

表1　兩組患者的一般資料比較

1.3評(píng)價(jià)方法觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血量，術(shù)后引流量，有無輸血不良反應(yīng)及輸血后第1天及第7天血常規(guī)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)。輸血不良反應(yīng)包括溶血性輸血反應(yīng)，典型癥狀有血紅蛋白尿、血紅蛋白下降、黃疸、腰背痛等；非溶血性輸血不良反應(yīng)，確定輸血前無發(fā)熱、輸血中或輸血后1～2 h或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)體溫升高1°C以上(≥38°C)，輸血中或輸血后皮膚出現(xiàn)瘙癢、潮紅、蕁麻疹、皮疹、胸悶等變態(tài)反應(yīng)癥狀，排除其他干擾因素(肺炎、感染及心臟病導(dǎo)致的發(fā)熱、胸悶)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、輸血量及輸血不良反應(yīng)情況見表2。對(duì)照組4例不良反應(yīng)分別出現(xiàn)皮疹、胸悶、寒戰(zhàn)等。

表2　兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、輸血量及輸血不良反應(yīng)情況比較

2.2兩組患者輸血后不同時(shí)間的血常規(guī)指標(biāo)比較見表3。

表3　兩組患者輸血后不同時(shí)間的血常規(guī)指標(biāo)比較±s)

表3(續(xù))

3　討　　論

3.1心外科手術(shù)中輸入異體血的危險(xiǎn) 研究表明[8]，輸異體血時(shí)，會(huì)觸發(fā)受血患者的自身免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)被抑制，無法抵制手術(shù)后的感染，并可使體內(nèi)原來處于不活躍狀態(tài)的病毒感染性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致肺炎、感染、心臟病的發(fā)生。因此，對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)患者如果短時(shí)間內(nèi)大量輸注異體血，可增加其術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響心臟瓣膜置換術(shù)后的腎功能，從而導(dǎo)致患者死亡[9]。本研究顯示，30例心外科手術(shù)中輸入異體血患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)4例。

3.2 心外科手術(shù)中輸入預(yù)存自體血的效果分析 在心外科手術(shù)中，減少異體輸血是防止輸血后并發(fā)癥的重要手段之一。近年來預(yù)存自體血回輸在外科臨床輸血中應(yīng)用越來越廣泛，尤其是心臟手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中失血較多，需血量大，體外循環(huán)對(duì)血液造成的破壞，異體輸血來源緊張，潛在風(fēng)險(xiǎn)大，更是該技術(shù)的重要應(yīng)用領(lǐng)域[10]。本研究對(duì)心外科手術(shù)患者實(shí)施預(yù)存自體輸血技術(shù)，并與輸入異體血的心外科手術(shù)患者進(jìn)行比較，觀察記錄兩組患者應(yīng)用術(shù)前預(yù)存自體血回輸及異體輸血后的RBC、HGB、HCT的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利渡過圍手術(shù)期，術(shù)后恢復(fù)較好，術(shù)中失血量、輸血量、輸血后第1天的血常規(guī)觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而輸血不良反應(yīng)及輸血后第7天的血常規(guī)觀察指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，筆者認(rèn)為預(yù)存自體血回輸相對(duì)于異體輸血的優(yōu)勢(shì)在于切斷了輸血相關(guān)疾病傳播途徑，避免輸血相關(guān)的疾病如變態(tài)反應(yīng)、免疫抑制、輸血引起的肺損傷、移植物抗宿主反應(yīng)，降低輸血意外發(fā)生率；可以緩解目前血源供應(yīng)緊張趨勢(shì)，同時(shí)是解決Rh(D)陰性稀有血型患者擇期手術(shù)血源緊張的一種行之有效方法,使患者盡快得到治療[11]，在補(bǔ)充造血成分的前提下,預(yù)存自體血可刺激機(jī)體造血機(jī)能，且對(duì)患者無明顯不良影響，相關(guān)研究報(bào)道術(shù)前自體采血可刺激骨髓造血干細(xì)胞分化，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，加快患者術(shù)后HGB和HCT的提高[12]。本研究中也顯示觀察組患者輸血后第7天血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)程度較對(duì)照組更明顯，多數(shù)患者術(shù)前單次采血預(yù)存自體血液400 ml回輸足以維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，雖然術(shù)后存在輕度貧血，但可通過術(shù)后的支持治療較快恢復(fù)；另外，術(shù)前預(yù)存自體輸血技術(shù)無需特殊的設(shè)備，采血及回輸方式簡(jiǎn)單，成本低，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。有研究表明，體外循環(huán)期間可以引起血小板黏附、激活和消耗，同時(shí)血液的稀釋導(dǎo)致凝血因子的缺乏，因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿、血小板或其他凝血因子，盡量保證患者有正常的凝血功能[14]。

3.3預(yù)存自體血回輸?shù)淖o(hù)理注意點(diǎn)預(yù)存自體血采血時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采集靜脈全血，登記入自體血庫，在血袋上標(biāo)明患者姓名、科室、病歷號(hào)、血型、采血日期、采血量，并立即將采集的血液置2～6℃自體血專用貯血冰箱保存，待手術(shù)中或術(shù)后將血液回輸給患者；自體血按照異體血流程審核后發(fā)出使用；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血功能，遵醫(yī)囑給予新鮮血漿、血小板或其他凝血因子，保證患者凝血功能正常。

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1671-9875(2016)07-0670-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.020

汪美君(1975-),女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-02-11

R457.1

A

衢州市2014年度指導(dǎo)性科技項(xiàng)目，編號(hào)：2014146