黃夏薇,黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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基于循證構(gòu)建降低用藥錯誤的預(yù)防策略

黃夏薇,黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

目的構(gòu)建降低用藥錯誤的預(yù)防策略，為臨床安全用藥提供參考依據(jù)。方法以循證為基礎(chǔ)，通過檢索Cochrane、Pubmed、Cinanl、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為5年內(nèi)，嚴(yán)格納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法進行評價。結(jié)果 共納入文獻89篇，分別有Ⅰ級文獻6篇、Ⅱ級文獻15篇、Ⅲ級文獻30篇、Ⅳ級文獻33篇、Ⅴ級文獻5篇。構(gòu)建了包含開處方、配藥、給藥、管理4個維度30項措施的預(yù)防策略。結(jié)論基于循證構(gòu)建降低用藥錯誤的預(yù)防策略具有可行性和科學(xué)性。

用藥錯誤；用藥安全；循證；預(yù)防策略

2010年美國國家用藥錯誤報告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCCMERP)將用藥錯誤定義為“衛(wèi)生保健專業(yè)工作者、患者或消費者自身在藥物使用過程中，可能導(dǎo)致不適當(dāng)用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ囊恍┛深A(yù)防的事件”[1]，包括各種各樣的處方、配藥或管理相關(guān)的錯誤，對患者沒有造成傷害的錯誤至導(dǎo)致患者死亡的錯誤均包括在內(nèi)[2]。 美國醫(yī)學(xué)研究所估計每年超過150萬人遭受過用藥錯誤導(dǎo)致的傷害，以及“1例典型的患者每天均遇到過1次用藥錯誤”[3]。因此，用藥錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療費用也被迫相應(yīng)的大量支出，有研究表明用藥錯誤可導(dǎo)致患者死亡和醫(yī)療費用高達數(shù)十億美元[4]。因此，正確的用藥對患者的治療是至關(guān)重要，同時也節(jié)省了因用藥錯誤導(dǎo)致的費用支出。本文以循證為基礎(chǔ)通過檢索國內(nèi)外用藥錯誤的相關(guān)文獻，采用系統(tǒng)評價的方法提出用藥錯誤的預(yù)防策略，以便最大幅度的降低用藥錯誤，達到安全用藥。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)藥物不良事件/用藥錯誤/用藥安全/近期錯誤的預(yù)防/控制/護理的文獻，試驗對象為住院患者，用藥錯誤的不同預(yù)防措施，最近5年的文獻。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：試驗對象為非住院患者，質(zhì)量評價為C級的文獻，通過各種渠道未獲得全文僅有摘要者。

1.2檢索策略由2名研究者分工合作檢索、篩選文獻。通過檢索Cochrane、Pubmed、Cinanl、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為5年內(nèi)(2009年1月1日至2014年12月31日)。 英文檢索詞：medication error(s)或 medication safety或drug errors 或 drug safety 或 adverse drug events；prevention或nursing，control，last 5 years。中文檢索詞：用藥錯誤or用藥安全or藥物不良事件and預(yù)防。檢索方式采用計算機檢索，按題名、摘要或關(guān)鍵詞檢索。

1.3納入文獻質(zhì)量評價以2名評價員(為研究組成員)以互盲的形式獨立對文獻進行納入和排除，提取資料，采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量進行評價,如果有疑問則由第3名評價員(為研究組成員)評價。證據(jù)等級分為5級，Ⅰ級：實驗或隨機對照實驗(RCT)有干預(yù)、控制小組，研究者與參與者被隨機分配到干預(yù)和控制小組中去，Meta分析下的RCT；Ⅱ級：類實驗研究，有干預(yù)手段；Ⅲ級：非實驗研究，調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究，原始文獻是Ⅲ級的文獻綜述；Ⅳ級：臨床實踐指南, 帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評價，專家小組意見；Ⅴ級：文獻綜述，專家意見，組織經(jīng)驗，個案報道，社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗。質(zhì)量評價為A、B、C級，其中C級為低質(zhì)量文獻，B級為質(zhì)量良好的文獻，A級為高質(zhì)量文獻。A級：有一致的、一般化的結(jié)果，樣本大小足以進行研究設(shè)計，足夠的控制，明確的結(jié)論，基于全面的文獻檢索達到一致的意見；B級：合理一致的結(jié)果，樣本大小足以進行研究設(shè)計，較明確的結(jié)論，較全面的文獻綜述；C級：證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足，無法得出結(jié)論。

1.4構(gòu)建預(yù)防策略通過對納入文獻進行歸納分析，總結(jié)出預(yù)防策略，對于多篇文獻中相同的預(yù)防策略，取證據(jù)級別最高的文獻為參考文獻，將其證據(jù)等級列入表中。

2　結(jié)　　果

2.1文獻篩選流程及結(jié)果通過數(shù)據(jù)庫共檢索到2 703篇文獻,其中Cochrane 17篇、Pubmed 2 532篇、Elsevie 47篇、www.guideline.gov網(wǎng)站8篇、Cinanl 58篇、CBM 22篇、維普19篇，1 207篇重復(fù)文獻被剔除，納入相關(guān)文獻1 496篇，通過閱讀題目、摘要后1 308篇無關(guān)文獻被剔除，后納入相關(guān)文獻188篇，全文閱讀后與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的99篇被剔除，最終納入相關(guān)文獻89篇。

2.2納入研究的文獻證據(jù)等級和質(zhì)量的評價在納入的89篇文獻中，I級文獻6篇，質(zhì)量為A級的文獻5篇，質(zhì)量B級的文獻1篇；Ⅱ級文獻15篇，質(zhì)量為A級的文獻12篇，質(zhì)量B級的文獻3篇；Ⅲ級文獻30篇，質(zhì)量為A級的文獻16篇，質(zhì)量B級的文獻14篇；Ⅳ級文獻33篇，質(zhì)量為A級的文獻19篇，質(zhì)量B級的文獻14篇；Ⅴ級文獻5篇，質(zhì)量為A級的文獻1篇，質(zhì)量B級的文獻4篇。

2.3降低用藥錯誤的預(yù)防策略見表1。

表1　降低用藥錯誤的預(yù)防策略

表1(續(xù))

3　討　　論

3.1基于循證構(gòu)建降低用藥錯誤預(yù)防策略的可行性和科學(xué)性用藥管理涉及多個部門、多方人員，為引起各部門包括管理者、護理人員對預(yù)防用藥錯誤的重視及研究，加強用藥安全。本研究通過循證的方法，檢索了大量的相關(guān)文獻，并選擇恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)路線，最終形成了開處方、配藥、給藥及管理4個維度降低用藥錯誤的預(yù)防策略。

3.1.1開處方表1顯示，開處方的預(yù)防策略包含5條措施，這5條措施均來自等級Ⅰ及質(zhì)量A的文獻，均是通過RCT驗證得來的，均具有較強的可行性和科學(xué)性。Ghaleb等[5]研究表明，在不同階段的處方用藥過程中，抄錄、分配、管理和監(jiān)測，已被證明是容易出錯的。田歡歡[6]對給藥錯誤的原因進行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑字跡模糊是導(dǎo)致差錯的一個重要原因。隨著社會的進步，現(xiàn)代化管理技術(shù)的迅速發(fā)展，計算機化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOES)是允許醫(yī)生進入電子系統(tǒng)說明患者治療的方式，理論上提高了溝通的效率，降低了手寫或轉(zhuǎn)錄相關(guān)的錯誤，提供自動錯誤檢查，并簡化了目錄。許多研究已經(jīng)證明，CPOES提高了用藥安全[7-8]。CPOES聯(lián)合使用電腦報警系統(tǒng)在臨床上廣泛使用，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(如變態(tài)反應(yīng)、不適當(dāng)?shù)膭┝亢椭貜?fù)開醫(yī)囑等)提出必要的警告[9]。Schedlbauer等[10]研究發(fā)現(xiàn)，處方的電腦報警行為效果具有積極性和重大的影響。例如，腎功能衰竭的患者用藥劑量要比一般人低一些，在醫(yī)生開醫(yī)囑時，報警系統(tǒng)就會跳出需要減量的提示。多個研究表明報警有不同類型的分法。Shah等[11]根據(jù)嚴(yán)重性分為3個級別：1級和2級被認(rèn)為是嚴(yán)重的，需要臨床醫(yī)生直接中斷報警，也需消除1級的禁忌或提供2級覆蓋的原因，而3級則嚴(yán)重度較輕，是在不需中斷的情況下出現(xiàn)，也就不需要醫(yī)生有所處理。Van Wyk等[12]針對自動報警(建議自動顯示給使用者)和按需報警(使用者必須主動的進入屏幕讀取建議)進行了RCT，該研究結(jié)果顯示自動報警的版本比按需報警版本顯著提高了臨床醫(yī)生對血脂異常的篩查和治療的能力。Langemeijer等[13]則提供了特定信息的視覺設(shè)計方面的警報—通過改變背景顏色來進行嚴(yán)重性分級，紅色為高等、黃色為中等、白色為低等，這項研究表明，這些類型的警報迅速在日常臨床工作中采用。然而，頻繁的提示(包含重要的提示和不重要的提示)可能引起“警報疲勞”，反而使醫(yī)生忽視了系統(tǒng)的警報，從而損害了患者的安全[14]。因此，如何協(xié)調(diào)臨床醫(yī)生對警報的依從性已成為一個急需解決的問題。

3.1.2配藥表1顯示，配藥的預(yù)防策略包含2條措施，這2條措施都來自等級Ⅰ及質(zhì)量A的文獻，是通過RCT驗證得來的，均具有較強的可行性和科學(xué)性。近年來有研究指出，工作中斷是護士發(fā)生給藥錯誤的重要原因之一，護士在給藥的準(zhǔn)備階段受到干擾，給藥錯誤的發(fā)生率將提高60%[15]。蔣銀芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致用藥錯誤的干擾因素較多，其中來源于同事的干擾因素占53．85%，患者及家屬的干擾因素占20．51%，而呼叫鈴的干擾占25．64%；Trbovich等[17]研究也表明干擾因素位于前3位的分別是同事(35%)、患者(29%)和治療泵報警(20%)。因此，許多醫(yī)院提倡創(chuàng)建“無干擾區(qū)域”(the no interruption zone，NIZ)。比如，在諾?？?，弗吉尼亞州的森特拉萊醫(yī)院創(chuàng)建1個NIZ：藥車上方貼一大的標(biāo)簽及地板上用紅色粗邊框線圍成一圈，在執(zhí)行期間，用藥錯誤有明顯的改善[18]。Anthony等[19]進行了一項準(zhǔn)實驗性研究，該項研究使用的觀測方法是通過創(chuàng)建NIZ前后4周藥物準(zhǔn)備過程中斷的次數(shù)來比較，案例發(fā)生在美國俄亥俄州克里夫蘭市的1個947張床位的三級學(xué)術(shù)醫(yī)療中心的2個ICU：20張床位的內(nèi)科ICU和20張床位的外科ICU，每個ICU有5個分散的藥物推車和位于單元中心的中央藥物準(zhǔn)備區(qū)，在5個藥物推車及中央藥物準(zhǔn)備區(qū)周圍用紅色膠帶圍繞，經(jīng)過磨合后搜集數(shù)據(jù)，表明建立NIZ前中斷的百分率為31.8%,創(chuàng)建NIZ后的中斷百分率為18.8%，通過統(tǒng)計學(xué)分析表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Williams等[20]在外科ICU，通過劃定非干擾區(qū)、使用藥物安全背心后，用藥過程中的干擾和中斷顯著下降,藥物不良事件報告下降了60%。

3.1.3給藥表1顯示，給藥的預(yù)防策略包含10條措施，這10條措施中來自等級Ⅰ及質(zhì)量A的文獻有4條，來自等級Ⅲ及質(zhì)量A的文獻有1條，來自等級Ⅲ及質(zhì)量B的文獻有2條，來自等級Ⅳ及質(zhì)量B的文獻有1條,來自等級Ⅴ及質(zhì)量B的文獻有2條，分別通過RCT、類實驗研究、非實驗研究、實踐指南、系統(tǒng)評價及綜述等得出結(jié)論，具有較強的可行性和科學(xué)性。藥物的不易找到或是拿到都是延誤治療或用錯藥物的關(guān)鍵，因此，Cho等[21]在急診室的研究中對不同藥物進行顏色編碼,藍色為鉀、紅色為肝素、綠色為碳酸氫鈉、粉色為強心劑、紫色為血管加壓劑及普通液體用灰色的邊框。3組護士(急診室護士、監(jiān)護室護士、護生)均進行了1 h的培訓(xùn)，然后給予1周的時間記住這些顏色編碼，對取得正確藥物所費的時間進行測量后表明：急診室護士在對藥物編碼前后取得鉀、肝素和等滲鹽水所費平均時間分別為24.8 s、6.9 s，17.8 s、6.3 s，19.2 s、6.3 s，均有統(tǒng)計學(xué)意義；監(jiān)護室護士從干預(yù)前到干預(yù)后也有所改善，取得鉀、肝素和等滲鹽水所費時間分別為22.4 s、5.1 s，17.8 s、5.4 s，18.6 s、4.9 s，均有統(tǒng)計學(xué)意義；此干預(yù)對護生也有顯著性差異，他們所費時間分別為58.9 s、9.0 s，22.5 s、7.3 s，32.0 s、6.9 s。更快更準(zhǔn)確的取得藥物對危重患者的治療有著非常重要的意義，因此，彩色編碼系統(tǒng)對患者的輸液是更安全的方法。預(yù)充式注射器(prefilled syringes)是將注射藥物直接抽入注射器中，注射器上貼有標(biāo)簽，并且將注射器和藥液包裝容器合二為一進行保存，并且在注射器上安裝有注射針頭，使用時可以直接注射。Merry等[22]認(rèn)為這種方式可使使用者在選擇安瓿、把藥物抽到注射器內(nèi)和提供正確的清晰的標(biāo)簽上消除了錯誤的機會，而Webster等[23]也認(rèn)為減少了液體的剩余和節(jié)省了時間，而且便于臨床上的使用。臨床上使用的胰島素筆、低分子肝素鈣等已非常廣泛，方便而且有效。

3.1.4管理表1顯示，管理預(yù)防策略包含13條措施，這13條措施中來自等級Ⅰ及質(zhì)量A的文獻有7條，來自等級II及質(zhì)量A的文獻有2條，來自等級Ⅲ及質(zhì)量A的文獻有2條，來自等級Ⅲ及質(zhì)量B的文獻有1條，來自等級Ⅳ及質(zhì)量B的文獻有1條,分別通過RCT、類實驗研究、非實驗研究、實踐指南及系統(tǒng)評價等得出結(jié)論，具有較強的可行性和科學(xué)性。用藥錯誤可以發(fā)生在任何階段，也有很多原因引起。Hicks等[24]研究表明，技能和知識缺乏是最常見的原因(48%)。Lu等[25]在2009年采用RCT對21家醫(yī)院232名護士隨機分為對照組和觀察組，對護士進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學(xué)意義，然后針對高危藥物如心血管藥、化療藥、麻醉劑、阿片類藥物、抗凝血藥物、苯二氮類、神經(jīng)肌肉阻斷劑和電解質(zhì)等的相關(guān)知識制作了PPT，并對觀察組護士進行約60 min的PPT講解后進行了問卷測試，觀察組的回答正確率顯著改善(實施前為77.2%，實施后為94.7%，P<0.001)，對照組未給予PPT講解前后比較無明顯改善(實施前為74.3%，實施后為75.5%，P=0.274)。因此，教育干預(yù)有效地加強了護士的高度戒備藥的知識。Romero等[26]對內(nèi)外科ICU的278例成年患者進行了前瞻性研究，隨機抽樣，并使用預(yù)防性干預(yù)程序(PIP)進行干預(yù)，實驗結(jié)果表明用藥錯誤由干預(yù)前41.9%降為干預(yù)后28.6%，P<0.05，表明此干預(yù)程序顯著減少了ICU的用藥錯誤率。藥物管理局的審查和安全(Medication Administration Review and Safety，MARS)是涉及引進護理人員、護理管理人員、藥劑師、信息系統(tǒng)分析師、風(fēng)險管理和護理教育者的跨學(xué)科委員會。該委員會通過審閱所有錯誤的報告，然后試圖找出潛在的錯誤原因。如果有必要，MARS委員會將修訂藥物管理政策，然后與員工共享信息。Hodgkinson等[27]研究表明，MARS委員會推出1年后，用藥錯誤率由原來的36.3%下降至0.123%。這對處方審核等又增加了一道安全鎖。

3.2本研究存在的不足由于研究時間、知識和實際條件等限制，本研究的檢索可能存在遺漏。預(yù)防策略未進行Delphi法專家咨詢，沒有本土化，未對其可操作性、重要性進行探討，但已在后續(xù)的研究中進一步完善。本預(yù)防策略應(yīng)用于臨床的效果有待進一步驗證。

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1671-9875(2016)07-0686-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.026

黃夏薇(1980-)，女，碩士，主管護師.

2016-02-26

R499

C

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生廳研究基金資助項目，編號：2011kyb031