趙大仁，何思長，劉志會，孫渤星，張瑞華，竇豐滿

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都市 610075； 2.成都市醫(yī)學(xué)信息所，成都市 610000)

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成都市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀研究*

趙大仁1，何思長1，劉志會1，孫渤星1，張瑞華1，竇豐滿2

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都市 610075； 2.成都市醫(yī)學(xué)信息所，成都市 610000)

【摘要】目的分析醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際效果，為成都市醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)一步發(fā)展提供參考依據(jù)。方法運用TOPSIS法對醫(yī)聯(lián)體與非醫(yī)聯(lián)體的各11家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)情況進(jìn)行綜合對比分析。結(jié)果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加入醫(yī)聯(lián)體后綜合效益(0.6295)有所提升，超過了非醫(yī)聯(lián)體(0.6262)。結(jié)論醫(yī)聯(lián)體對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展有一定的促進(jìn)作用，但未做到精準(zhǔn)幫扶，相關(guān)政策配套措施有待完善。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)聯(lián)體；非醫(yī)聯(lián)體；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；TOPSIS法；分級診療

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)是指一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體和責(zé)任共同體，即實現(xiàn)金字塔格局的分層診療模式[1-2]。隨著原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā) 2013年全國衛(wèi)生工作會議文件的通知》中明確鼓勵醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，到2015年5月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，提出探索構(gòu)建包括醫(yī)聯(lián)體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式，成都市衛(wèi)生計生委積極響應(yīng)試點推廣醫(yī)聯(lián)體，但醫(yī)聯(lián)體對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效果仍是各方的質(zhì)疑，筆者運用TOPSIS法對11家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)聯(lián)體后的情況進(jìn)行分析評價，為成都市進(jìn)一步推廣醫(yī)聯(lián)體提供參考依據(jù)。

1資料來源與研究對象、方法

1.1資料來源與研究方法

筆者所用數(shù)據(jù)均來源于成都市相關(guān)信息統(tǒng)計系統(tǒng)，抽取加入該醫(yī)聯(lián)體滿一年及以上的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，與其發(fā)展相當(dāng)?shù)?1家非醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對獲得的數(shù)據(jù)通過Excel 2013進(jìn)行整理。根據(jù)相關(guān)研究及標(biāo)準(zhǔn)確定了門急診人次數(shù)X1，出院人數(shù)X2，醫(yī)院總收入X3，醫(yī)院總支出X4，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)X5，病床使用率X6等研究指標(biāo)，運用TOPSIS法對6項指標(biāo)在2012年至2014年的相關(guān)平均數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合研究分析。

1.2研究對象

醫(yī)聯(lián)體成立于2013年，以成都市某三甲醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，某縣醫(yī)院為樞紐醫(yī)院，縱向整合并帶動其縣域內(nèi)20家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成1+1+N的半緊密型縱向醫(yī)聯(lián)體模式，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的隸屬關(guān)系、資產(chǎn)性質(zhì)和所有權(quán)不變，牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供人員、技術(shù)、設(shè)備等，其目標(biāo)是把該縣級醫(yī)院打造成一個集健康養(yǎng)生治療于一體的醫(yī)院，帶動區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，為提高區(qū)域內(nèi)的居民健康水平服務(wù)。

2數(shù)據(jù)分析與結(jié)果

2.1建立原始數(shù)據(jù)矩陣

2012年至2014年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)X1，醫(yī)院總收入X3，醫(yī)院總支出X4呈上升趨勢，年均增長率分別為2.42%、11.23%、10.94%。出院人數(shù)X2，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)X5，病床使用率X6逐年下降，年均增長率分別為-3.30%、-6.95%、-3.17%(見表1)。

2.2同趨勢化處理

表1　醫(yī)聯(lián)體前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的6項指標(biāo)變化情況

表2　醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸一化矩陣元素

2.3求解最優(yōu)向量與最劣向量

以歸一化矩陣元素中每一指標(biāo)的最大值作為最優(yōu)向量(即正理想解)，用Z+表示；最小值為最劣向量(即負(fù)理想解)，用Z-表示。然后計算各年度矩陣元素與最優(yōu)向量和最劣向量的歐式距離，其公式為：

(式2)

(式3)

(式4)

計算各年度歐式距離與正理想解和負(fù)理想解的接近程度C，并根據(jù)C值大小排序(見表3)。

表3　醫(yī)聯(lián)體與非醫(yī)聯(lián)體綜合效益排序比較表

由表3看出，醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合效益最好是2014年，非醫(yī)聯(lián)體為2013年，這有可能醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合效益的提升。

3討論與建議

3.1醫(yī)聯(lián)體對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合效益的提升有一定作用

從表3可得知：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各年度綜合效益持續(xù)上升，而非醫(yī)聯(lián)體呈波動增長，且2014年醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合效益為0.629 5，超過了非醫(yī)聯(lián)體(0.626 2)。說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在牽頭醫(yī)院向其派駐專家坐診、遠(yuǎn)程會診、開通檢驗檢查的綠色通道等幫扶措施下，促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科及技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)、科研管理水平的提高，對推動區(qū)域內(nèi)居民的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)對居民診療的連續(xù)性，增強(qiáng)居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任等有一定作用，提高了基層的診療服務(wù)量和業(yè)務(wù)收入。

3.2醫(yī)聯(lián)體對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶有短板

從訪談中得知，盡管醫(yī)聯(lián)體使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)量及業(yè)務(wù)收入等有了一定的提升，但并非萬能，在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶中還存在短板，缺乏精準(zhǔn)性。如基層人力資源短缺未得到較大改善，一方面可能是由于加入醫(yī)聯(lián)體的時間較為短暫而效果不明顯；另一方面，在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶過程中普遍以“大撒網(wǎng)”方式為主，未能著重解決其較突出的問題。對此牽頭醫(yī)院應(yīng)按各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的最大難題，對幫扶項目、力度等有選擇性地重點投入，精準(zhǔn)幫扶，避免資源浪費的同時，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的難題得到真正意義上的緩解。

3.3完善的配套政策是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)程的保障

盡管政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已不斷重視投入，但目前還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。據(jù)訪談得知，醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院在對其N個基層醫(yī)療機(jī)的幫扶中，因受地域遠(yuǎn)近、經(jīng)濟(jì)壓力、幫扶力度等影響顯得“心有余而力不足”，因此政府主導(dǎo)作用的有效發(fā)揮是醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。首先，政府部門應(yīng)該聯(lián)合各方，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立分級分類的診療管理機(jī)制，制定統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)各個部門，要采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全面的質(zhì)量管理[3]。其次，各級政府應(yīng)加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備、信息平臺建設(shè)等綜合改革的投入，建立健全籌資機(jī)制，減輕牽頭醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，使其有更多的精力在專業(yè)技術(shù)、臨床經(jīng)驗等方面對基層進(jìn)行指導(dǎo)，提高其醫(yī)療服務(wù)能力，保證醫(yī)聯(lián)體高效運轉(zhuǎn)。最后，完善醫(yī)聯(lián)體相關(guān)的配套政策，如基本藥物制度等，減少醫(yī)聯(lián)體進(jìn)程中的阻礙因素，使“首診制”“雙向轉(zhuǎn)診”順利開展，進(jìn)一步實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”目標(biāo)。

3.4加強(qiáng)頂層設(shè)計，打破信息孤島

衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范不足，是基層衛(wèi)生信息化建設(shè)中面臨的又一大難題[4]。盡管國家一直重視區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要2003—2010年》也明確強(qiáng)調(diào)“統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一代碼、統(tǒng)一接口”，實際也制定了如《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》等多種信息細(xì)化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。但在訪談中得知，由于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展薄弱，信息平臺建設(shè)不完善，導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法共享居民健康檔案及其就診信息，阻礙了居民診療的連續(xù)性。因此，首先注重頂層設(shè)計，改變現(xiàn)有的醫(yī)療信息化格局，統(tǒng)一醫(yī)院信息化建設(shè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，縮小醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各層級醫(yī)院間信息水平的差異，逐漸實現(xiàn)信息接口的統(tǒng)一化，加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體的信息監(jiān)管，建立 定期考核與隨機(jī)巡視相結(jié)合的財務(wù)、運行監(jiān)督機(jī)制[5]。其次，結(jié)合EMR(電子病歷系統(tǒng))、HRP(醫(yī)院資源管理系統(tǒng))、EHR(電子健康檔案系統(tǒng))，通過三合一的平臺建設(shè)，逐步在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病人檢查檢驗、臨床診療、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診以及慢病管理等終端，構(gòu)建以居民全程健康管理為核心的信息系統(tǒng)，更好地實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享。

參考文獻(xiàn)

[1]張立斌,陳力,肖明朝，等.重慶市首家醫(yī)聯(lián)體“重醫(yī)一院醫(yī)聯(lián)體”探索和思考[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(32)：4394-4396.

[2]王興琳,蔡華,嚴(yán)卓然,等.醫(yī)聯(lián)體—醫(yī)療資源整合下的區(qū)域組織實踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013,11(4):8-10.

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(編輯于慧清)

*基金項目：成都市衛(wèi)生計生委重點資助項目“成都市醫(yī)療聯(lián)合體改革與發(fā)展研究”；成都市分級診療體系構(gòu)建研究(2015-RK00-00143-ZF)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)03-0013-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.004

通信作者：張瑞華(1972-)，女，碩士，教授；研究方向：衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理。

收稿日期：2016-02-16

Research of Current Development of Grassroots Medical Institution within a Medical Alliance in Chengdu

ZHAO Da-ren1,HE Si-zhang1,LIU Zhi-hui1,SUN Bo-xing1,ZHANG Rui-hua1,DOU Feng-man2

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China; 2.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China)

【Abstract】To analyze the practical effects of grassroots medical institutions in medical alliance and provide reference for further development of medical alliance,the authors made a comparative analysis with TOPSIS on the relevant issues in 11 grassroots medical institutions of medical alliance and non-medical alliance.They find that the comprehensive efficiency(0.6295) in grassroots medical institutions is improved after joining in medical alliance,which exceeds that of non-medical alliance(0.6262).Medical alliance benefits the development of the grassroots medical institutions.However,the fact is that it failed to make accurate support and help,which means that the relevant policies should be improved.

【Key words】medical alliance; non-medical alliance; grassroots medical institution; TOPSIS; hierarchical diagnosis and treatment