何思長(zhǎng),劉志會(huì),孫渤星,趙大仁,張瑞華,竇豐滿

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都市 610075; 2.成都市醫(yī)學(xué)信息所，成都市 610000)

?

?特別策劃?

醫(yī)聯(lián)體發(fā)展?fàn)顩r評(píng)價(jià)*
——基于文獻(xiàn)計(jì)量法分析

何思長(zhǎng)1,劉志會(huì)1,孫渤星1,趙大仁1,張瑞華1,竇豐滿2

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都市 610075; 2.成都市醫(yī)學(xué)信息所，成都市 610000)

【摘要】新醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)聯(lián)體在全國(guó)各地蓬勃發(fā)展，但是各方對(duì)其褒貶不一，爭(zhēng)辯不止。筆者通過文獻(xiàn)計(jì)量法對(duì)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析，對(duì)其發(fā)展?fàn)顩r以及主要爭(zhēng)辯進(jìn)行梳理和總結(jié)。醫(yī)聯(lián)體發(fā)展大致可分為醫(yī)改前、創(chuàng)建階段、廣泛試點(diǎn)三個(gè)階段，醫(yī)聯(lián)體主要模式分為松散型、半緊密型和緊密型三類，其爭(zhēng)議不斷關(guān)鍵在于缺乏對(duì)醫(yī)聯(lián)體的全盤規(guī)劃與宏觀設(shè)計(jì)，以及各項(xiàng)政策的配套，通過對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展?fàn)顩r分析評(píng)價(jià)，以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步完善。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療聯(lián)合體；文獻(xiàn)計(jì)量；新醫(yī)改；分級(jí)診療

在2006年國(guó)務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》、2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、2013年原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在“全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議”上的重要講話、2015年《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》、2015年9月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在上海召開的“推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議”上，醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)均被視為是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療與雙向轉(zhuǎn)診的一種有效途徑，已成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)。但各方對(duì)其褒貶不一，爭(zhēng)辯不止。據(jù)此，筆者通過文獻(xiàn)計(jì)量法對(duì)醫(yī)聯(lián)體存在的爭(zhēng)辯進(jìn)行梳理分析，以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)一步完善。

1資料來(lái)源與方法

基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)理論，以檢索到的文獻(xiàn)資料為研究對(duì)象，從發(fā)文年代、關(guān)鍵詞、醫(yī)聯(lián)體存在的爭(zhēng)議等方面，對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)研究進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。由于在實(shí)踐中“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)院集團(tuán)”等名詞多同時(shí)出現(xiàn)，故在本次研究中，分別以“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)療聯(lián)合體”“醫(yī)院集團(tuán)”“醫(yī)療集團(tuán)”“醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體”為主題詞，根據(jù)相關(guān)度取每個(gè)主題詞前500條文獻(xiàn)。時(shí)間限定為1984年至2015年，數(shù)據(jù)提取時(shí)間為2015年11月21日。初步檢索出文獻(xiàn)2 079條，刪除重復(fù)和重要文獻(xiàn)信息不全的數(shù)據(jù)，剔除會(huì)議通知、稿約等非研究論文形式的文獻(xiàn)后為1 701 條。

2文獻(xiàn)計(jì)量結(jié)果

2.1文獻(xiàn)年代分布

醫(yī)聯(lián)體文獻(xiàn)量從1984年的2篇增長(zhǎng)到2015年的280篇，增長(zhǎng)139倍。其中1984年至2006年文獻(xiàn)量緩慢增長(zhǎng)，未突破50篇；2006年至2012年文獻(xiàn)量增長(zhǎng)速度較快，突破100篇；而在2012年后，醫(yī)聯(lián)體相關(guān)文獻(xiàn)量突飛猛進(jìn)，一度達(dá)到300余篇?？梢姡谖覈?guó)醫(yī)改的進(jìn)程中，醫(yī)聯(lián)體一直存在。文獻(xiàn)量在一定程度上反映出醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，結(jié)合當(dāng)年具有重大影響的政策文件，可將醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展分為四個(gè)階段，第一階段(1984年至2006年)為新醫(yī)改以前的醫(yī)聯(lián)體；第二階段(2006年至2009年)可以看作是新時(shí)期醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)建階段；第三階段(2009年至2013年)是新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體廣泛試點(diǎn)階段；第四階段(2013年至今)則是醫(yī)聯(lián)體全面鋪開的階段。

2.2文獻(xiàn)機(jī)構(gòu)與來(lái)源分布

30年多年來(lái)，關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的研究從未停止，除去635篇無(wú)發(fā)文機(jī)構(gòu)文獻(xiàn)，625個(gè)機(jī)構(gòu)共發(fā)表1066篇相關(guān)文獻(xiàn)，平均每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)表1.7篇論文，機(jī)構(gòu)分布較為廣泛，其中以青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)較多(17篇，占1.59%)，詳見表1。對(duì)醫(yī)聯(lián)體的研究主要集中在上海市(155篇)、江蘇省(146篇)、北京市(97篇)等地(見表2)，以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(36.63%)、高校和科研機(jī)構(gòu)(15.58%)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的研究較多。從側(cè)面反映出醫(yī)聯(lián)體在上述地區(qū)發(fā)展較快且具有一定的代表性。

表1　國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體論文的機(jī)構(gòu)分布(前10位)

注：由于635篇文獻(xiàn)無(wú)發(fā)文機(jī)構(gòu)，故醫(yī)聯(lián)體論文的機(jī)構(gòu)總頻次為1066次。

表2　國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體論文的機(jī)構(gòu)屬地分布(前10位)

注：本文機(jī)構(gòu)屬地為根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)文機(jī)構(gòu)所在地，其中635篇文獻(xiàn)無(wú)發(fā)文機(jī)構(gòu)，此表中總頻數(shù)為1066篇。

在1 701篇文獻(xiàn)中，有130篇出自《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志，占到7.64%，其次主要分布在《中國(guó)醫(yī)院》《中國(guó)醫(yī)院管理》等雜志，前30位期刊發(fā)表論文量超過總論文量的一半，共943篇，占55.44%(見表3)。從這30本期刊涉及的主要領(lǐng)域看，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展涉及到醫(yī)院管理、信息化建設(shè)、藥品、人才、基層衛(wèi)生、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生政策等方面。

3國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐

從1 701篇論文中，檢索出前3個(gè)關(guān)鍵詞有“醫(yī)聯(lián)體”或“醫(yī)療聯(lián)合體”的論文203篇，其中對(duì)醫(yī)聯(lián)體的主要模式和面臨的困境進(jìn)行分析的共計(jì)122篇。對(duì)其深度研閱后，就醫(yī)聯(lián)體的主要模式和具體實(shí)踐匯總，發(fā)現(xiàn)22個(gè)省市(包括香港，共計(jì)232次)的醫(yī)聯(lián)體在論文中被論述。以北京市、上海市、湖北省、江蘇省等地被研究次數(shù)較多，以上省市又分別為盧灣區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、武漢市、南京市被研究較多(見表4、5)。

從機(jī)構(gòu)分布前10位的122篇對(duì)醫(yī)聯(lián)體的研究文獻(xiàn)中，可以得出醫(yī)聯(lián)體大致有兩種分類方法。一是按類別分為綜合醫(yī)聯(lián)體、?？漆t(yī)聯(lián)體。所謂綜合性醫(yī)聯(lián)體是指成員單位以綜合醫(yī)院為主的醫(yī)聯(lián)體，如北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體、上海市瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體；所謂?？漆t(yī)聯(lián)體是指成員單位以?？漆t(yī)院為主的醫(yī)聯(lián)體，如北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、山東棗莊醫(yī)聯(lián)體。二是按醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間緊密程度、組織模式和產(chǎn)權(quán)關(guān)系等分為松散型、半緊密型和緊密型三類。松散型醫(yī)聯(lián)體是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)經(jīng)營(yíng)管理上的聯(lián)系，僅采取合作聯(lián)營(yíng)的模式，在技術(shù)、人才、設(shè)備、培訓(xùn)等方面資源共享，共同發(fā)展，例如甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體；半緊密型醫(yī)聯(lián)體是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)所屬關(guān)系不變，核心醫(yī)院與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂經(jīng)營(yíng)管理合同，形成托管關(guān)系，負(fù)責(zé)被托管方的運(yùn)營(yíng)管理，例如北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體；緊密型醫(yī)聯(lián)體是指核心醫(yī)院直接舉辦或者通過購(gòu)買、兼并等多種形式由聯(lián)合體直接經(jīng)營(yíng)管理，其資產(chǎn)屬于同一個(gè)組織(機(jī)構(gòu))，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物統(tǒng)籌管理，例如江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)。

表3　文獻(xiàn)期刊來(lái)源分布(前30位)

表4　醫(yī)聯(lián)體論文研究省市分布(前10位)

表5　醫(yī)聯(lián)體論文研究省市的主要城市分布(前10位)

3.1綜合松散型醫(yī)聯(lián)體

以甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體為例：2007年甘肅省人民醫(yī)院建立了甘肅省遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心，與地域內(nèi)多家縣級(jí)醫(yī)院建立起合作關(guān)系并與多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂《預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議》，成員單位由建立初期的133家擴(kuò)展到2014年的1 475家。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)的法人地位、財(cái)務(wù)管理和人事管理權(quán)等不變，省人民醫(yī)院設(shè)立56個(gè)專業(yè)科室的對(duì)外協(xié)作專員組，赴各地網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院開展協(xié)作交流活動(dòng)，形成上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)鏈，在全省實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院與省級(jí)醫(yī)院的“直通”，使醫(yī)療資源下沉到基層[1]。

3.2綜合半緊密型醫(yī)聯(lián)體

除了北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)聯(lián)體、上海市瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體外，湖北省武漢市第五人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱第五醫(yī)院)醫(yī)聯(lián)體也是半緊密型醫(yī)聯(lián)體的代表。2008年在當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)下，武漢市漢陽(yáng)區(qū)的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物交由第五醫(yī)院直接管理，形成“第五醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”醫(yī)聯(lián)體。組成醫(yī)聯(lián)體后，區(qū)政府每年補(bǔ)貼第五醫(yī)院一定資金用于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原公益性質(zhì)、法人地位和“六位一體”的職能不變[2]，中心主任均通過競(jìng)聘產(chǎn)生并由第五醫(yī)院任命。第五醫(yī)院實(shí)行人事代理，新人由醫(yī)院統(tǒng)一招聘，基本工資由第五醫(yī)院承擔(dān)，績(jī)效工資根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效進(jìn)行發(fā)放，第五醫(yī)院補(bǔ)差，就高不就低，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)公共衛(wèi)生考核情況發(fā)放補(bǔ)貼[3]。業(yè)務(wù)上，第五醫(yī)院安排技術(shù)骨干到社區(qū)兼任科主任，定期安排人員到社區(qū)出門診。各社區(qū)中心將基礎(chǔ)檢查以外的項(xiàng)目集中送往第五醫(yī)院，患者按“一級(jí)醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)繳納檢查費(fèi)，第五醫(yī)院收取成本費(fèi)用，社區(qū)獲取二者間差價(jià)[4]。

3.3綜合緊密型醫(yī)聯(lián)體

緊密型醫(yī)聯(lián)體在全國(guó)的實(shí)踐并不多，以江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)較為典型。2009年鎮(zhèn)江市政府委托衛(wèi)生計(jì)生委作為整體出資人成立醫(yī)療集團(tuán)，其以第一人民醫(yī)院為核心，成員單位包括第二人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江新區(qū)醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心以及 5家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和10家社區(qū)衛(wèi)生中心。組建醫(yī)療集團(tuán)后，江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為事業(yè)法人機(jī)構(gòu)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并組建由理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和經(jīng)營(yíng)管理層三方共存與制衡的法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了政事分開、管辦分開、經(jīng)營(yíng)權(quán)與所有權(quán)的分離。在業(yè)務(wù)上，組建檢驗(yàn)、影像等6大中心，形成一體化管理與資源共享，減少了運(yùn)營(yíng)成本。同時(shí)，政府和醫(yī)療集團(tuán)連續(xù)投入1.1億元用于社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，并為上級(jí)大醫(yī)院到基層社區(qū)坐診的醫(yī)生提供每年8萬(wàn)元的財(cái)政補(bǔ)貼，在職稱晉升上給予優(yōu)惠。調(diào)查顯示，該醫(yī)療集團(tuán)總診療人次數(shù)從2009年的264.81萬(wàn)人次，到2011年的309.15萬(wàn)人次，增長(zhǎng)16.79%；其中社區(qū)門急診人次從109.30萬(wàn)人次增長(zhǎng)到184.45萬(wàn)人次，占集團(tuán)總診療人次比例三年持續(xù)增加，2011年達(dá)到59.7%[5]。

3.4?？扑缮⑿歪t(yī)聯(lián)體

相比綜合型醫(yī)聯(lián)體，專科醫(yī)聯(lián)體還相對(duì)較少，更多的專科醫(yī)院是聯(lián)合在綜合型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，且多以松散型為主。2013年北京兒童醫(yī)院聯(lián)合安徽省、河北省、南京市、青海省等8家省市級(jí)兒童醫(yī)院，組建成北京兒童醫(yī)院集團(tuán)。隨后，又陸續(xù)吸引了山西、貴陽(yáng)、鄭州、西藏、新疆等省市的數(shù)家兒童醫(yī)院加入[6]。其中個(gè)別省市的成員單位(如河南省鄭州市兒童醫(yī)院)在與北京兒童醫(yī)院集團(tuán)橫向整合后，再縱向整合地域內(nèi)的其他婦女兒童醫(yī)院。與綜合松散型醫(yī)聯(lián)體大同小異，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人地位、法律關(guān)系和資產(chǎn)歸屬等均不變。成員單位在北京兒童醫(yī)院牽頭下，可進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診、接受北京兒童醫(yī)院首席專家組的專門指導(dǎo)、免費(fèi)查房、會(huì)診和講座等。建立了醫(yī)聯(lián)體成員的退出機(jī)制，每半年對(duì)集團(tuán)各醫(yī)院進(jìn)行一次考核。

3.5各類型醫(yī)聯(lián)體對(duì)比

國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療聯(lián)合體在組建之初選擇松散型整合模式，僅在技術(shù)形成松散的協(xié)同合作，但隨著合作的加深，許多醫(yī)聯(lián)體正在一步一步地突破各種限制向縱深、緊密型發(fā)展(見表6)。三種類型的醫(yī)聯(lián)體都各有特征。松散型醫(yī)聯(lián)體因不需對(duì)現(xiàn)行管理體制或運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行大的調(diào)整，實(shí)施成本較小，可操作性最強(qiáng)。但因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體內(nèi)部整合程度較低，導(dǎo)致成員對(duì)資源調(diào)配效率低，約束機(jī)制相對(duì)欠缺，也最不穩(wěn)定。半緊密型醫(yī)聯(lián)體因?yàn)閷?shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的統(tǒng)一管理，資源的調(diào)配效率會(huì)有所提高，但是因?yàn)樯婕肮芾頇?quán)限的分割或轉(zhuǎn)移，難以達(dá)到真正的共同利益體，操作上也比松散型更具有難度。緊密型醫(yī)聯(lián)體概括地說其實(shí)質(zhì)就成為了一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)部的統(tǒng)一管理程度與資源調(diào)配效率都較高。但因涉及不同產(chǎn)權(quán)的轉(zhuǎn)移重組、行政管理體制的突破等，操作難度較大。

表6　我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的主要模式[7]

4各方對(duì)醫(yī)聯(lián)體的爭(zhēng)辯

對(duì)122篇文章深度研閱后，就醫(yī)聯(lián)體面臨的困境進(jìn)行分類匯總，得出專家學(xué)者對(duì)醫(yī)聯(lián)體的擔(dān)憂主要在利益權(quán)衡(119次，占26.92%)、醫(yī)院管理水平(99次，占22.4%)、配套政策(55次，占12.44%)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度(50次，占11.31%)等方面。

4.1對(duì)醫(yī)聯(lián)體初衷存在爭(zhēng)議

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建立的初衷是什么，專家學(xué)者有著不同的觀點(diǎn)。一種說法認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體的建立是為了有效運(yùn)用大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源與先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)能力，或是將醫(yī)聯(lián)體這種方式作為現(xiàn)階段推行分級(jí)診療制度的有效手段。另一種說法認(rèn)為，所謂的醫(yī)聯(lián)體，其實(shí)質(zhì)是披著“強(qiáng)基層，建機(jī)制”的外衣，行“跑馬圈地”之實(shí)[8]。但在筆者看來(lái)，無(wú)論醫(yī)聯(lián)體建立的實(shí)質(zhì)是什么，在醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展過程中都會(huì)或多或少地去提升基層服務(wù)能力，去推進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等機(jī)制的建立，而核心醫(yī)院的品牌、聲譽(yù)以及市場(chǎng)地位也在上述過程中得到提升和擴(kuò)展。因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體組建的前提是雙方各有所得，無(wú)論哪個(gè)成員單位都希望自己能得到提升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不例外。所以，至少在短期內(nèi)醫(yī)聯(lián)體會(huì)“強(qiáng)基層，建機(jī)制”，只是在“強(qiáng)基層，建機(jī)制”的目的達(dá)到后，醫(yī)聯(lián)體的后續(xù)如何發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體是否還有存在的必要性等問題，還有待從政府層面予以規(guī)劃和監(jiān)管。

4.2醫(yī)聯(lián)體是否走向緊密各執(zhí)一詞

醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)依然是醫(yī)療資源的一種整合方式，其必然關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的市場(chǎng)份額變化以及醫(yī)療衛(wèi)生體制轉(zhuǎn)變等相關(guān)問題。有專家認(rèn)為，松散型醫(yī)聯(lián)體沒有觸及相互之間的根本利益，溝通效率低、協(xié)調(diào)難度大。因此，他們認(rèn)為只有建立“緊密型”醫(yī)聯(lián)體模式，大醫(yī)院與成員單位才可能真正地實(shí)現(xiàn)資源共享，而不是僅僅停留在書面或形式上，醫(yī)聯(lián)體也只有向更加緊密的程度發(fā)展，才能走得更遠(yuǎn)[9]。

但也有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，某些醫(yī)院憑著“我們不占領(lǐng)就被別人占領(lǐng)”的市場(chǎng)戰(zhàn)略理念組建醫(yī)聯(lián)體，帶有強(qiáng)烈的市場(chǎng)擴(kuò)張性[10]。隨著醫(yī)聯(lián)體的深入，最終將形成以一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)聯(lián)體為主的“醫(yī)療集團(tuán)”主宰整個(gè)區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)，這樣勢(shì)必引起人們對(duì)醫(yī)聯(lián)體壟斷性的顧慮。因此不少研究認(rèn)為，新型醫(yī)聯(lián)體依然不能掩蓋醫(yī)療市場(chǎng)擴(kuò)張的本質(zhì)，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體最終依然不能改變醫(yī)療資源配置不均現(xiàn)象，甚至可能導(dǎo)致“好的更好，差的更差，強(qiáng)的更強(qiáng)，弱的更弱”，只會(huì)變相的形成新的醫(yī)療市場(chǎng)格局，而這種格局依然是一種壟斷的、配置不優(yōu)的狀況[11]。

由于區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體在國(guó)內(nèi)發(fā)展相對(duì)較晚或不成熟，實(shí)際效果與未來(lái)發(fā)展方向在目前不能得到全面驗(yàn)證與預(yù)判，因此醫(yī)聯(lián)體何去何從，筆者不能惘然定論。相反醫(yī)聯(lián)體作為目前提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施的有效措施，應(yīng)積極推行，但在支持的同時(shí)也不得不防止其負(fù)面效應(yīng)的產(chǎn)生。

4.3政府在醫(yī)聯(lián)體中角色成焦點(diǎn)

政府在醫(yī)聯(lián)體中應(yīng)該充當(dāng)什么角色，成為推行醫(yī)聯(lián)體必須考慮的問題，其不僅關(guān)系到政府是否應(yīng)該強(qiáng)制推行醫(yī)聯(lián)體，更關(guān)系到醫(yī)聯(lián)體的功能定位和未來(lái)的去向。溫嶺市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)曾公開發(fā)表言論，認(rèn)為參加區(qū)域協(xié)同的最根本目的是追求利益，基于共同利益的聯(lián)盟才是永久和牢固的[11]。由于市場(chǎng)失靈，公立醫(yī)院實(shí)質(zhì)上自身難以成為推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的第一行動(dòng)集團(tuán)，難以做到和政府目標(biāo)始終一致[12]。但另一方面，不少研究認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體的組建是建立在各方均能得到相應(yīng)利益基礎(chǔ)上，且不論這種利益是什么，但這些“好處”均是各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以市場(chǎng)角度，從自身發(fā)展出發(fā)而提出的需求，甚至在某種程度上有與政府意愿相違背的可能。若政府強(qiáng)推，難免“生拉硬拽”等現(xiàn)象，有可能致使醫(yī)聯(lián)體流于形式，更不利于醫(yī)聯(lián)體的長(zhǎng)久[13]。

從各方的爭(zhēng)論中不難發(fā)現(xiàn)，該問題的爭(zhēng)論主要在于某些具體方面是否應(yīng)該由政府牽頭或放寬權(quán)限由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定，即不同階段或是不同醫(yī)院，政府在其中的參與度應(yīng)該有所不同。因此，醫(yī)聯(lián)體的不同階段政府應(yīng)該扮演不同的角色。

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(編輯于慧清)

*基金項(xiàng)目：成都市衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)資助項(xiàng)目“成都市醫(yī)療聯(lián)合體改革與發(fā)展研究”；成都市分級(jí)診療體系構(gòu)建研究(2015-RK00-00143-ZF)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)03-0002-05

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.001

通信作者：張瑞華(1972-)，女，碩士，教授；研究方向：衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理。

收稿日期：2016-02-16

Evaluation on Medical Alliance Development：Based on Bibliometrics Analysis

HE Si-zhang1,LIU Zhi-hui1,SUN Bo-xing1,ZHAO Da-ren1,ZHANG Rui-hua1,DOU Feng-man2

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu 610075,China; 2.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China)

【Abstract】Since the new medical reform,medical alliance has been booming nationwide,about which people have mixed opinions and arguments.By analyzing the related literature on medical alliance with bibliometrics,the authors comb and summarize the development and the argument.Medical alliance development can be put into four stages:before medical reform,establishment,extensive pilot and full-scale operation.Its main modes are loose,half-close and close.The constant argument lies in the fact that there is not adequate over-all planning and macro-design,as well as the relative policies.The analysis and evaluation on medical alliance development can promote further improvement of medical alliance.

【Key words】medical alliance; bibliometrics; new medical reform; hierarchical diagnosis and treatment