程　欣，林志堅(jiān)，吳　軍

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高同型半胱氨酸血癥對腦梗死病人抗血小板聚集治療的影響

程欣，林志堅(jiān)，吳軍

北京大學(xué)深圳醫(yī)院(廣東深圳 518036)，E-mail：878311977@qq.com

摘要：目的探討高同型半胱氨酸血癥(Hhcy)腦梗死病人的臨床特點(diǎn)及Hhcy對服用抗血小板聚集藥物的影響。方法175例新發(fā)腦梗死住院病人，隨機(jī)分為3組，服用阿司匹林組59例，服用氯吡格雷組57例，服用阿司匹林+氯吡格雷雙抗組59例。分析高血壓病、糖尿病、肌酐、腦梗死部位等指標(biāo)與Hhcy之間的關(guān)系；采用全血電阻法檢測花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)血小板聚集功能，比較Hhcy對所用抗血小板聚集藥物治療效果的影響。 結(jié)果高同型半胱氨酸血癥病人以男性為主，肌酐、尿酸升高。其中性別是Hhcy的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hhcy組病人服用氯吡格雷后ADP誘導(dǎo)的血小板聚集值偏高，且阿司匹林組和雙抗組病人在Hcy升高時(shí)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集值異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Hcy正常時(shí)兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腦梗死病人高同型半胱氨酸血癥會(huì)影響氯吡格雷的治療效果。

關(guān)鍵詞：腦梗死； 高同型半胱氨酸血癥； 氯吡格雷；高血壓；糖尿病；肌酐

高同型半胱氨酸血癥(Hhcy)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍左右。而Hhcy主要通過硫化氫途徑誘導(dǎo)血小板聚集[1]，使血管平滑肌細(xì)胞增生、加速動(dòng)脈粥樣硬化，激活交感系統(tǒng)，導(dǎo)致高血壓，影響蛋白S和蛋白C的活化，導(dǎo)致血栓前狀態(tài)，本研究擬探索高同型半胱氨酸血癥對腦梗死病人抗血小板聚集的治療作用。

1資料與方法

1.1研究對象選取我院2013年12月—2015年8月因缺血性腦梗死發(fā)病1周內(nèi)住院的病人，共175例，其中男性100例，女性75例，年齡36歲～96歲(64.31歲±12.29歲)。40例高同型半胱氨酸血癥病人同型半胱氨酸(Hcy)水平為(13.57±6.98)μmol/L。所有病人均符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MR證實(shí)，且臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致。除外合并有嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺功能減退、藥物應(yīng)用(葉酸、抗癲癇藥)、惡性貧血、惡性腫瘤病人。

1.2Hcy測定方法清晨使用EDTA抗凝管采集病人空腹血液2 mL，采集后迅速離心，使用波因特生物科技有限公司生產(chǎn)的同型半胱氨酸檢測試劑盒(循環(huán)酶學(xué)法)。

1.3研究分組根據(jù)所測同型半胱氨酸水平分為兩組。高同型半胱氨酸組(40例)、正常同型半胱氨酸組(nHhcy)135例。并將所有病人隨機(jī)分為3組，分別為阿司匹林組：僅服用阿司匹林，共59例，其中Hhcy有9例，Hcy濃度為(13.27±6.53)μmol/L；氯吡格雷組：僅服用氯吡格雷，共57例，其中Hhcy有15例，Hcy濃度為(13.27±6.35) μmol/L；雙抗組：服用阿司匹林+氯吡格雷，共59例，Hhcy有16例，Hcy濃度為(14.13±8.00)μmol/L。各組間Hcy濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4觀察指標(biāo)入院后第2天清晨采集空腹血漿檢測血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、凝血；記錄病人既往高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等病史及CT或MR顯示的新發(fā)病灶情況、住院天數(shù)等指標(biāo)，分別于病人入院和出院時(shí)評估并記錄美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分；用藥7 d后采集空腹血，使用全血電阻法分別用花生四烯酸(arachidonic acid，AA，用量10 μL，終濃度0.5 mmol/L)、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，用量ADP，10 μL，終濃度10 μmol/L)作為誘導(dǎo)劑測量血小板聚集在電極之間引起的電阻抗值(以下分別用AA和ADP表示)。血Hcy水平正常值5～15 μmol/L，>15 μmol/L為高同型半胱氨酸血癥[2]。

2結(jié)果

2.1Hhcy組病人臨床資料分析男性、體重越大、尿酸及肌酐、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)越低的病人出現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥風(fēng)險(xiǎn)越高。雖然Hhcy組病人空腹血糖偏低，但以空腹血糖>6.39 mmol/L與≤6.39 mmol/L分組時(shí)所得Hcy濃度分別為(13.87±8.56)μmol/L、(13.39±6.00)μmol/L，即空腹血糖升高時(shí)，Hcy也偏高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.675)。詳見表1。

表1　Hhcy組與nHhcy觀察者臨床資料分析

2.2對Hhcy進(jìn)行Logistic回歸分析納入性別、年齡、吸煙、飲酒、尿酸、肌酐、高密度脂蛋白膽固醇，結(jié)果jofi性別是Hhcy的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是女性的3倍。詳見表2。

表2　對Hhcy進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果

2.3Hhcy對抗血小板聚集治療效果的影響 根據(jù)入院后服用抗血小板聚集藥物分組，各組間血小板聚集程度如下，HHcy病人服用氯吡格雷治療后的血小板聚集程度稍高，而對阿司匹林則影響不大。詳見表3。進(jìn)一步根據(jù)用藥情況分組分析，阿司匹林組與雙抗組ADP誘導(dǎo)血小板聚集值之間無差異，而nHhcy組病人之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hhcy組與nHhcy組之間服用阿司匹林的氯吡格雷組和雙抗組病人AA誘導(dǎo)的血小板聚集值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表3　Hhcy對抗血小板聚集治療效果的影響(±s)

表4　3組ADP誘導(dǎo)血小板聚集值比較(±s)

3討論

飲食攝入的蛋氨酸(甲硫氨酸)在肝臟中通過與三磷酸腺苷(ATP)在腺苷轉(zhuǎn)移酶作用下生成S-腺苷甲硫氨酸(S-adenosylmethionine，SAM)，再經(jīng)甲基轉(zhuǎn)移酶去甲基生成S-腺苷同型半胱氨酸(S-adenosyl homocysteine，SAH)，水解酶作用下去腺苷生成Hcy。在血中70%～80% Hcy以二價(jià)形式結(jié)合于白蛋白為主的血漿蛋白，20%～30%自身結(jié)合形成二聚物Hcy或與其他硫醇化合物結(jié)合形成異二聚體，1%～2%以游離形式存在[3]。

在體內(nèi)可經(jīng)四條通路代謝：在蛋氨酸合成酶作用下，以維生素B12為輔因子，N5-甲基四氫葉酸，在以維生素B2為輔酶的亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)催化下由N5-N10-甲基四氫葉酸生成作用下甲基化生成蛋氨酸，這一過程可在所有體細(xì)胞中進(jìn)行。甜菜堿-高半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶(BHMT)參與下由甜菜堿提供甲基生成蛋氨酸及二甲基甘氨酸。在β-胱硫醚合成酶(CBS)催化下，以維生素B6為輔因子，與絲氨酸反應(yīng)生成胱硫醚。直接釋放到細(xì)胞外液。最終生成的Hcy是一種具有細(xì)胞毒性的含硫氨基酸。從Hcy代謝過程中可見當(dāng)葉酸和維生素B12缺乏時(shí)，Hcy代謝排出通路受阻，會(huì)導(dǎo)致Hhcy，這也是臨床上最常見的原因，許多研究也都得出此結(jié)論，即Hhcy組葉酸、維生素B12、B6的濃度顯著低于nHhcy組病人。本研究顯示男性出現(xiàn)Hhcy的可能性明顯高于女性，其他研究也都有相同結(jié)論[1]。而年齡在本研究中得出陰性結(jié)果，但有研究顯示Hcy水平會(huì)隨年齡增長而升高，還可能與老年病人Hcy代謝相關(guān)的酶活性降低、腎功能減退有關(guān)。而本研究中得出年齡與Hcy之間的陰性結(jié)果，可能與入組年輕病人人數(shù)較少有關(guān)，也可能與腦梗死病人多數(shù)在發(fā)病前已開始長期服用阿托伐他汀調(diào)脂治療，而阿托伐他汀具有輕度降低Hcy作用有關(guān)[4]。

可以導(dǎo)致Hhcy的影響因素還有很多。飲食中過多攝入含蛋氨酸的食物，如豆制品、海藻類食物。MTHFR(677C>T)、CBS、MS等基因突變可大幅度降低酶的耐熱性和活性，導(dǎo)致Hhcy。甲狀腺功能減退癥、腎衰、嚴(yán)重貧血、急性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性消耗性疾病等也可影響Hcy代謝。服用左旋多巴、異煙肼、甲氨蝶呤、抗癲癇藥等可干擾葉酸或含硫氨基酸的代謝，使Hcy一過性升高。大量飲用咖啡及精神因素、缺乏鍛煉等也影響Hcy代謝，導(dǎo)致Hhcy。Hcy代謝過程詳見圖1。

圖1　Hcy代謝過程

本研究顯示，Hhcy病人既往有糖尿病病史例數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白值均偏低，其中糖化血紅蛋白水平在Hhcy和nHhcy病人間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)驗(yàn)室研究顯示[5]，Hhcy會(huì)誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞胰島素抵抗，臨床研究發(fā)現(xiàn)病態(tài)肥胖病人血糖高于>115 mg/dL是Hhcy的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但血Hcy濃度與2型糖尿病血糖控制情況可能也有關(guān)[6]，因此，Hhcy與血糖之間的關(guān)系仍需要大樣本研究進(jìn)一步探索。

Hcy代謝需要HDL-C，而同時(shí)Hhcy也可抑制載脂蛋白AI的合成[7]，增加HDL-C的清除率，抑制循環(huán)血中HDL-C反轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，對血脂代謝產(chǎn)生影響，加重動(dòng)脈粥樣硬化。然而Lupton等[8]將血總Hcy按四分位數(shù)法分析，結(jié)果提示在單因素分析中LDL-C、HDL-C在Hcy最高等份中降低了7%～10%，而TG升高了2%～6%，在調(diào)整年齡、性別、肌酐等因素后血脂與Hcy水無關(guān)。即血漿Hcy水平與動(dòng)脈硬化脂質(zhì)成分并無獨(dú)立相關(guān)性。

本研究中單因素分析顯示,Hhcy組腦梗死病人尿酸水平明顯升高，這也與Wang等[9]結(jié)果相符合。但Choi 等[10]研究提示在尿酸水平相似的情況下痛風(fēng)病人Hcy水平較健康志愿者水平明顯升高，而慢性腎病1～2期的病人水平明顯低于3～5期；多因素線性分析顯示血清Hcy與腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)。尿酸水平可能導(dǎo)致Hhcy，但痛風(fēng)對Hhcy的發(fā)生影響可能更大，與腎功能也具有顯著相關(guān)性。

本研究中提示Hhcy對氯吡格雷抗血小板聚集治療效果產(chǎn)生影響，而對阿司匹林的治療效果無影響。這可能與氯吡格雷是一種前體藥物有關(guān)，而Hhcy對肝臟酶的產(chǎn)生及代謝均有影響。Hcy主要也通過肝臟代謝。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示Hhcy可下調(diào)脂蛋白代謝，包括ApoA I，氧化應(yīng)激相關(guān)酶及導(dǎo)致兒茶酚胺類神經(jīng)體質(zhì)的失活，上調(diào)一氧化氮生成相關(guān)酶、解毒相關(guān)酶。高蛋氨酸飲食可能導(dǎo)致肝氧化、氮化壓力增加，當(dāng)被活性巰基氧化時(shí)可產(chǎn)生大量的活性氧(reactive oxygen species，ROS)[11]。在Hcy氧化過程中產(chǎn)生過氧化酶和過氧化氫，損傷內(nèi)皮細(xì)胞[12]。最終，Hhcy導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致脂肪肝，加重原有肝臟損傷。因此，HHcy可能會(huì)影響肝臟酶的生成和表達(dá)。另外，氯吡格雷代謝過程中的關(guān)鍵酶——對氧磷酸酶(paraoxonase1，PON1)，在循環(huán)中由HDL(high-density lipoprotein)攜帶，同時(shí)也參與Hcy代謝，PON1活性降低導(dǎo)致脂肪肝[13]。Hcy可能與氯吡格雷之間存在競爭性作用，影響氯吡格雷代謝。此外，Hcy可能也會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗[5]，下調(diào)血小板P2Y12受體表達(dá)，影響氯吡格雷對血小板的作用。因此，建議高同型半胱氨酸血癥腦梗死病人可能需要選用降氯吡格雷外的其他抗血小板藥物治療。而Hhcy的治療也有多種，主要通過服用葉酸、維生素B6、B12治療。此外，還可使用甜菜堿，尤其是在蛋氨酸負(fù)荷飲食后效果更好[14]。

本研究總體例數(shù)及服用藥物分組例數(shù)均較少，且入組病人年齡范圍較大，青年卒中病人較少，誤差可能較大，結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。Hhcy對氯吡格雷藥物作用的影響也需進(jìn)一步驗(yàn)證，包括進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室研究，探索Hhcy對氯吡格雷影響的影響機(jī)制，如Hhcy對氯吡格雷活化過程中酶類的影響等。

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(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：深圳市科技研發(fā)資金項(xiàng)目(No.JCYJ20120830161804255)

中圖分類號：R743.2R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.009

文章編號：1672-1349(2016)13-1468-05

(收稿日期：2016-04-20)