王丹輝，孫　巖，韓桐師，汪　洋，魏蘭萍，梁　欣

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超聲心動(dòng)圖在老年鈣化性心臟瓣膜病診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析

王丹輝1，孫巖1，韓桐師1，汪洋1，魏蘭萍1，梁欣2

1.空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院(北京 100089)，E-mail：jinhui1381@163.com；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

摘要：目的探討超聲心動(dòng)圖在老年鈣化性心臟瓣膜病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2013年1月—2015年2月在我院就診的老年鈣化性心臟瓣膜病病人102例為觀察組，選擇同期在我院進(jìn)行體檢的健康老年人102名作為對(duì)照組。兩組均進(jìn)行二維與三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，觀察心功能檢測(cè)指標(biāo)并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果觀察組左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)與左房?jī)?nèi)徑(LAD)值明顯高于對(duì)照組，而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值明顯低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相對(duì)于對(duì)照組，觀察組均可見瓣膜聯(lián)合處的增厚、鈣化及攣縮變形，瓣口面積明顯狹窄，瓣口關(guān)閉時(shí)對(duì)合不嚴(yán)，有縫隙；瓣膜表面粗糙、不平。采用三維超聲心動(dòng)圖測(cè)定的LVDd、LAD、LVEF值分別為(57.93±6.99)mm、(53.75±6.91)mm和(48.29±4.55)%，不同方法所測(cè)心功能值對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析表明：兩種方法測(cè)量所得的LVDd、LAD、LVEF值均具有良好的相關(guān)性(r=0.68，P<0.05；r=0.76，P<0.05；r=0.82，P<0.05)。結(jié)論二維超聲心動(dòng)圖在老年鈣化性心臟瓣膜病診斷中的應(yīng)用能有效判定心功能狀況，而三維超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用能立體顯示心臟瓣膜及其毗鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)，提供更多的臨床心功能信息，對(duì)瓣膜手術(shù)方案的制定具有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：鈣化性心臟瓣膜??；超聲心動(dòng)圖；三維超聲；心功能；心臟解剖結(jié)構(gòu)；老年

心臟瓣膜病是指病變累及心臟瓣膜，引起瓣葉、瓣環(huán)、鍵索、乳頭肌等形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、血流動(dòng)力學(xué)改變及功能障礙的疾病，在臨床上比較常見[1-2]。而老年鈣化性心臟瓣膜病也被稱為老年退行性心臟瓣膜病，是心臟瓣膜纖維層及松質(zhì)層的退行性病變及鈣鹽沉積，導(dǎo)致瓣膜形態(tài)及功能改變的疾病。心臟瓣膜鈣化常發(fā)生于伴有高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化的人群，較常累及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，而三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣的病變較為少見[3-4]。相關(guān)研究表明：心臟瓣膜鈣化是主動(dòng)、多因素參與的病理過程，病理改變與動(dòng)脈粥樣硬化相似[5]。當(dāng)前人口老齡化及風(fēng)濕性瓣膜病發(fā)病率的下降，老年鈣化性心臟瓣膜病的病人比例越來越高。早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)瓣膜病變及其病變程度和心功能狀況，為臨床提供可靠、有力的診斷及鑒別診斷依據(jù)顯得尤為重要[6-7]。

心臟瓣膜病現(xiàn)有的診斷技術(shù)包括X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT等，其中超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心瓣膜病的診斷具有價(jià)廉、無創(chuàng)、快捷的優(yōu)點(diǎn)，是臨床上較為可靠的評(píng)價(jià)心臟瓣膜病的方法[8]。但是傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖由于受切面成像聲窗、肺氣干擾等因素的限制，在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟瓣膜病還有一定局限性[9]。而隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的迅速發(fā)展和超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲三維技術(shù)能夠?qū)⑿呐K的二維切面進(jìn)行重組為立體結(jié)構(gòu)，已逐漸在臨床工作中開展使用。其可以實(shí)時(shí)直觀展現(xiàn)瞬間動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與心臟解剖結(jié)構(gòu)，可以更加精確地反映心臟空間結(jié)構(gòu)，提高了檢測(cè)細(xì)微結(jié)構(gòu)的敏感性[10]。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2013年1月—2015年2月選擇在我院就診的老年鈣化性心臟瓣膜病病人102例為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合2006年ACC/AHA心臟瓣膜病指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以心內(nèi)膜回聲為內(nèi)參照點(diǎn)，瓣膜回聲增強(qiáng)大于此點(diǎn)伴有瓣膜增厚、僵硬診斷為鈣化；心臟二維超聲檢查提示瓣膜鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺疾病、高血壓病、糖尿病病史及透聲條件太差無法取得滿意圖像質(zhì)量的病人；慢性腎臟疾病等可能導(dǎo)致機(jī)體鈣磷代謝紊亂的疾病；先天性心臟病、膠原病、風(fēng)濕熱、梅毒及感染性心內(nèi)膜炎所致的瓣膜病變等可能致心臟瓣膜病病史；合并自身免疫性疾病病史。按照1∶1配比，選擇同期在我院進(jìn)行體檢的健康老年人102名作為對(duì)照組，所有入選者均無明顯慢性心力衰竭臨床癥狀，超聲心動(dòng)圖檢查未見明顯異常。

本研究病人知情同意，且得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組在性別、年齡、體重指數(shù)等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1　兩組基線資料對(duì)比

1.2超聲心動(dòng)圖檢查采用PHILIPS5500型超聲儀，S3經(jīng)胸探頭，探頭頻率2 MHz～4 MHz，病人取左側(cè)臥位，采用左胸骨旁長(zhǎng)軸、短軸切面及心尖四腔、五腔心切面，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)，以雙平面Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，取5次測(cè)量值的平均值。

1.3三維超聲檢查使用X3-1矩陣探頭，頻率為1 MHz～3 MHz。受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖，囑其平靜呼吸，顯示實(shí)時(shí)三維圖像。獲取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，仔細(xì)觀察二尖瓣及主動(dòng)脈瓣瓣口的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像，采集動(dòng)態(tài)圖像并存儲(chǔ)。獲取圖像后在配套工作中進(jìn)行分析，在冠狀、矢狀、水平3個(gè)相互交叉的參考平面上對(duì)圖像進(jìn)行適當(dāng)剖切，并重建出完整的三維網(wǎng)格樣心內(nèi)膜容積的立體圖像。

2結(jié)果

2.1常規(guī)心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)比經(jīng)過超聲檢測(cè)，觀察組的LVDd與LAD值明顯高于對(duì)照組，而LVEF值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組常規(guī)心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)比(±s)

2.2三維超聲特征對(duì)比相對(duì)于對(duì)照組，觀察組均可見瓣膜聯(lián)合處的增厚、鈣化及攣縮變形，瓣口面積明顯狹窄，瓣口關(guān)閉時(shí)對(duì)合不嚴(yán)，有縫隙；瓣膜表面粗糙、不平(見圖1)。

注：左圖為二維超聲圖，右圖為三維超聲圖。

2.3相關(guān)性分析采用三維超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVDd、LAD、LVEF值分別為(57.93±6.99)mm、(53.75±6.91)mm和(48.29±4.55)%，不同方法所測(cè)心功能值對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析表明，兩種方法測(cè)量所得的LVDd、LAD、LVEF值均具有良好的相關(guān)性(r=0.68，r=0.76，P<0.05；r=0.82，P<0.05；P<0.05)。詳見表3。

表3　不同方法檢查心動(dòng)圖指標(biāo)對(duì)比(±s)

3討論

老年鈣化性瓣膜病是最常見的瓣膜病之一，發(fā)病率為3.0%左右[11]。當(dāng)前老年鈣化性瓣膜病已經(jīng)成為心力衰竭、心絞痛、心律失常、暈厥，甚至猝死的重要原因之一，其主要累及左心瓣膜，以主動(dòng)脈瓣病變最多見，其次是二尖瓣。在病理特點(diǎn)上，其主要表現(xiàn)為瓣膜中脂質(zhì)和膠原沉積，也存在平滑肌細(xì)胞和類成骨細(xì)胞的鈣化組織[12]。在老年鈣化性瓣膜病中，瓣膜的狹窄或者反流造成心臟腔室結(jié)構(gòu)、房室腔內(nèi)壓力及肺血管內(nèi)壓力的改變，瓣膜反流時(shí)左室明顯擴(kuò)張，最終導(dǎo)致心力衰竭等一系列臨床癥狀。同時(shí)心力衰竭癥狀也使得心肌重構(gòu)的進(jìn)一步惡化，瓣膜病的后期心肌收縮力下降，又可加重病人的心力衰竭癥狀[13]。

評(píng)價(jià)與診斷老年鈣化性瓣膜病需要進(jìn)行整體心功能評(píng)定，主要包括血漿標(biāo)志物如血漿腦鈉肽(BNP)，侵入性檢查如心導(dǎo)管、CT、核素顯像等。但是上述檢查方法存在主觀性太強(qiáng)、操作困難、風(fēng)險(xiǎn)性大或者指標(biāo)不能體現(xiàn)心臟的整體功能結(jié)構(gòu)狀態(tài)等缺陷，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到限制。超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能客觀、準(zhǔn)確，也具有可重復(fù)操作、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)勢(shì)，其可以全面地展示心腔結(jié)構(gòu)、血流狀態(tài)、心室收縮舒張能力、肺動(dòng)脈壓，而達(dá)到對(duì)于心功能的診斷[14]。本研究經(jīng)過超聲檢測(cè)，觀察組的LVDd與LAD值明顯高于對(duì)照組，而LVEF值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，三維超聲得到了廣泛應(yīng)用，其中彩色實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(CRT-3DE)技術(shù)，包括實(shí)時(shí)三維灰階顯像(Live-3DE)、實(shí)時(shí)三維雙平面成像(RRT-XP-3DE)和實(shí)時(shí)三維全容積成像(RT-FV-3DE)等方式，其中彩色實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖成像方便、快捷，彩色實(shí)時(shí)三維超聲顯像可獲得與二維超聲相似的心臟瓣膜切面，顯示瓣膜的形態(tài)、厚度，觀察瓣膜的整體結(jié)構(gòu)，從而判斷病變的性質(zhì)和程度。本研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于對(duì)照組，觀察組均可見瓣膜聯(lián)合處的增厚、鈣化及攣縮變形，瓣口面積明顯狹窄，瓣口關(guān)閉時(shí)對(duì)合不嚴(yán)，有縫隙，瓣膜表面粗糙、不平。主要在于彩色實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖成像可以從不同角度和方位觀察心臟的立體結(jié)構(gòu)、瓣膜裝置及其毗鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)和實(shí)時(shí)活動(dòng)，清晰顯示瓣葉增厚、鈣化、纖維化等狀況[15]。

老年鈣化性心臟瓣膜病主要累及主動(dòng)脈瓣，鈣化性瓣膜病的病變特點(diǎn)為鈣化常從瓣膜基底部開始，瓣葉間無粘連。隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈中層平滑肌萎縮變薄，使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全[16-17]。三維超聲能夠動(dòng)態(tài)地顯示瓣膜病變的部位和程度及其立體形態(tài)，發(fā)現(xiàn)常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖所不能發(fā)現(xiàn)的微小病變。本研究采用三維超聲心動(dòng)圖測(cè)定的LVDd、LAD、LVEF值分別為(57.93±6.99)mm、(53.75±6.91)mm和(48.29±4.55)%，不同方法所測(cè)心功能值對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析表明兩種方法測(cè)量所得的LVDd、LAD、LVEF值均具有良好的相關(guān)性(r=0.68，P<0.05；r=0.76，P<0.05；r=0.82，P<0.05)，也說明其能直觀地顯示探視目標(biāo)的全貌，各結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，為臨床提供更為豐富的診斷信息。不過三維超聲對(duì)一些體積較大左室的測(cè)量欠準(zhǔn)確，且容易由于呼吸等影響使全容積重組錯(cuò)位而產(chǎn)生假象等，其準(zhǔn)確性和敏感性有待于進(jìn)一步研究[18-19]。

二維超聲心動(dòng)圖在老年鈣化性心臟瓣膜病診斷中的應(yīng)用能有效判定心功能狀況，而三維超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用能立體顯示心臟瓣膜及其毗鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)，提供更多的臨床心功能信息，對(duì)瓣膜手術(shù)方案的制定具有指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾潔明，陳智超.老年退行性心臟瓣膜病病人合并心力衰竭特點(diǎn)分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，1(4)：57-59.

[2]周學(xué)剛.超聲心動(dòng)圖在老年鈣化性心臟瓣膜病診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，2(9)：269-271.

[3]Cramariuc D，Gerdts E，Hjertaas JJ，et al.Myocardial function in aortic stenosis - insights from radial multilayer Doppler strain[J].Cardiovasc Ultrasound，2015，13(1)：8-9.

[4]楊興生.老年退行性心臟瓣膜病的診斷與處理[J].中華心臟與心律電子雜志，2014，1(9)：13-14.

[5]趙樹梅，李虹偉.瓣膜性心臟病診治進(jìn)展[J].中國(guó)心血管雜志，2014，19(1)：76-77.

[6]時(shí)惠，周曉輝.低骨量與老年鈣化性心臟瓣膜病的相關(guān)研究[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，9(12)：1097-1103.

[7]Yadlapati A，Diep J，Barnes MJ，et al.Comprehensive hemodynamic performance and frequency of patient-prosthesis mismatch of the ST Jude Medical Trifecta bioprosthetic aortic valve[J].J Heart Valve Dis，2014，23(4)：516-523.

[8]馮琴，張利紅.超聲在評(píng)估老年退行性心臟瓣膜病與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，11(9)：2024-2027.

[9]莫葉平，李恒，張平.彩色多普勒超聲在老年退行性心臟瓣膜病中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，9(19)：71-72.

[10]Bhatia N，Dawn B，Siddiqui TS，et al.Impact and predictors of noncircular left ventricular outflow tract shapes on estimating aortic stenosis severity by means of continuity equations[J].Tex Heart Inst J，2015，42(1)：16-24.

[12]桑文鳳，桑桂梅，趙習(xí)德.感染性心內(nèi)膜炎患者臨床特點(diǎn)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，20(9)：5076-5078.

[13]王睿，陳鑫，徐明，等.小主動(dòng)脈瓣環(huán)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的臨床研究[J].中華外科雜志，2014，52(2)：131-134.

[14]Ikegami H，Andrei AC，Li Z，et al.Papillary fibroelastoma of the aortic valve：analysis of 21 cases，including a presentation with cardiac arrest[J].Tex Heart Inst J，2015，42(2)：131-135.

[15]陳麗萍，魏薪，馮沅，等.三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)患者左心室整體及局部收縮功能[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23(10)：829-834.

[16]蒲朝霞，游向東，黃品同，等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣Corevalve植入術(shù)中的初步應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23(2)：93-97.

[17]Song JK.Bicuspid aortic valve：unresolved issues and role of imaging specialists[J].J Cardiovasc Ultrasound，2015，23(1)：1-7.

[18]宋建祥，張亞軍，張國(guó)培，等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在診治危重心臟瓣膜病術(shù)后低心排綜合征中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，5(12)：568-569.

[19]蔡永秋，魏達(dá)友，羅有帥，等.超聲心動(dòng)圖對(duì)感染性心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物形成的診斷價(jià)值[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2014，15(9)：2341-2342.

(本文編輯王雅潔)

基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳基金資助項(xiàng)目(No.20130472)

中圖分類號(hào)：R542.5R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.003

文章編號(hào)：1672-1349(2016)13-1449-03

(收稿日期：2015-05-28)