郭敏慧，黃曉峰，傅肖巖（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早期病變的整體護(hù)理

郭敏慧，黃曉峰，傅肖巖
（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；上消化道早期病變；整體護(hù)理

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection ESD）是一種微創(chuàng)治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是能安全地將較大病灶完整、大塊切除［1］。在日本ESD已被確定為上消化道早期惡性腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法［2］。該技術(shù)操作難度大，存在出血、穿孔的可能。為減少患者術(shù)后焦慮狀態(tài)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，做好術(shù)前的準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理尤為重要。整體護(hù)理已在臨床上開展，但關(guān)于ESD患者開展整體護(hù)理的研究較少，2013年1月—2014年12月我們對ESD治療消化道早期病變81例進(jìn)行整體護(hù)理，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

選擇2013年1月—2014年12月我院消化內(nèi)科收治的上消化道早期病變擇期進(jìn)行ESD手術(shù)81例患者，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，采用簡單隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組40例，男22例，女18例；年齡33～69歲，平均（50.34±4.35）歲；其中賁門病變6例，胃竇病變19例，幽門病變5例，胃體病變10例。對照組41例，男21例，女20例；年齡34～69歲，平均（51.22±4.92）歲；其中賁門病變5例，胃竇病變20例，幽門病變8例，胃體病變8例。2組術(shù)前通過內(nèi)鏡檢查、病理活檢、超聲內(nèi)鏡檢查，明確病變性質(zhì)及病變層次，完善術(shù)前血常規(guī)、生化、凝血、心肺功能檢查。2組術(shù)前評估未見手術(shù)禁忌癥，術(shù)前填寫漢密爾頓焦慮量表（Hama）［4］。2組的年齡、性別、HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

2治療方法

2組治療在全身麻醉下進(jìn)行。通過染色、標(biāo)記、注射、切開、剝離、創(chuàng)面處理、標(biāo)本回收等步驟，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理，完成整個(gè)手術(shù)。術(shù)后注意觀察出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叱鲈寒?dāng)天行漢密爾頓焦慮量表評分。

2.1治療組

2.1.1常規(guī)護(hù)理對圍手術(shù)期患者行常規(guī)護(hù)理，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)制酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療，必要時(shí)使用抗生素。2.1.2整體護(hù)理①手術(shù)前詳細(xì)了解患者的病史，檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、血型等，必要時(shí)行心肺功能檢查，排除禁忌證，嚴(yán)格掌握ESD適應(yīng)證。② 手術(shù)前后心理評估，尤其注意評估患者對ESD有無焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。術(shù)后及時(shí)與患者溝通，了解患者的需求，以提高患者手術(shù)前后的依從性。③ 手術(shù)中密切觀察患者各項(xiàng)生命征及血氧情況變化，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切配合醫(yī)生。首先協(xié)助醫(yī)生對病變部位進(jìn)行染色和標(biāo)記，在距腫物邊緣0.5 cm處黏膜用APC氬氣標(biāo)記，黏膜下注射液體墊，切開腫物周圍黏膜，再以IT刀沿黏膜下層剝離切除。剝離后充分處理創(chuàng)面，部分病例用鈦夾夾閉創(chuàng)面。在預(yù)切開和剝離時(shí)，注意掌握好電刀的長度。在剝離過程及時(shí)注水沖洗，充分暴露視野，還可用IT刀頭進(jìn)行電凝止血，注意及時(shí)清理刀頭，以使手術(shù)順利進(jìn)行。創(chuàng)面處理可根據(jù)出血程度，選用去甲腎上腺素冰鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，或用熱止血夾、APC、IT刀頭等進(jìn)行電凝止血，必要時(shí)用止血夾進(jìn)行創(chuàng)面血管夾閉。在使用熱止血夾時(shí)，要注意清理，同時(shí)注水沖洗，以達(dá)到降溫及沖洗視野的目的。固定標(biāo)本時(shí)，要將標(biāo)本完全浸泡在固定液中。④ 術(shù)后密切觀察生命體征、意識恢復(fù)時(shí)間等，并做好記錄。麻醉清醒后，如無不良反應(yīng)，護(hù)送至病房。術(shù)后需要絕對臥床休息，要為患者做好心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧等護(hù)理措施，讓患者保持呼吸暢通。⑤ 預(yù)防并發(fā)癥。出血和穿孔是ESD治療的主要并發(fā)癥，要做好術(shù)后的病情觀察工作，避免并發(fā)癥的發(fā)生。囑咐患者絕對臥床休息，禁食禁水，觀察患者生命體征變化，是否有腹痛、排黑便等情況，做好相關(guān)記錄。對于煩躁、表情淡漠等征象，密切監(jiān)測生命征，及時(shí)進(jìn)行輸血、補(bǔ)液等治療。對于出現(xiàn)腹痛、腹脹等情況，要及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師，做好診治工作。同時(shí)詳細(xì)登記患者術(shù)后出血及穿孔的發(fā)生情況及住院時(shí)間。⑥ 飲食調(diào)護(hù)。ESD治療后，24 h內(nèi)禁食不禁水，如果無特殊不良反應(yīng)，可逐步過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、營養(yǎng)液等。3 d后可進(jìn)食白米粥、面條等半流質(zhì)飲食，禁食辛辣、刺激、粗纖維的食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，這是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。⑦ 用藥護(hù)理。使用黏膜保護(hù)劑應(yīng)在3餐前及睡前1 h服用，且不宜與制酸劑同服。按時(shí)服藥，觀察藥物的療效和副作用，出現(xiàn)副作用及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.2對照組同治療組2.1.1項(xiàng)。

2.3觀察指標(biāo)①病情觀察。密切觀察面色、血壓、呼吸、脈搏、體溫的變化，并詳細(xì)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。② 腹脹的護(hù)理。嚴(yán)密觀察腹脹的程度，遵醫(yī)囑給予“消脹貼”穴位敷貼治療，嚴(yán)密觀察腹脹改善的情況。③ 腹痛的護(hù)理。當(dāng)患者出現(xiàn)上腹部脹痛不適時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并嚴(yán)密觀察腹痛的性質(zhì)和范圍，監(jiān)測患者生命體征。在診斷未明確時(shí)，不可隨便使用鎮(zhèn)痛藥物?？赏ㄟ^適當(dāng)?shù)幕顒?，改變姿勢，變化體位等緩解腹痛。明確診斷后，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，用藥后觀察用藥反應(yīng)。④心理護(hù)理。告知患者腹痛是ESD術(shù)后的常見癥狀，并教患者一些緩解疼痛的方法，如轉(zhuǎn)移注意力、聽輕音樂等。⑤ 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥反應(yīng)及效果。

3治療結(jié)果

3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［5］，總分超過29分可能為嚴(yán)重焦慮；超過21分肯定有明顯焦慮；超過14分肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于7分沒有焦慮。

3.2結(jié)果見表1、表2。

表1　2組護(hù)理前后Hama評分比較（±s）　分

表1　2組護(hù)理前后Hama評分比較（±s）　分

注：對護(hù)理前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組n 40 41護(hù)理后7.28±2.831）2）9.64±3.271）護(hù)理前15.62±3.71 14.32±4.15

表2　2組平均住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

4討論

4.1ESD是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段，較傳統(tǒng)EMR在消化道早期病變的切除中有明顯的優(yōu)勢。由于技術(shù)的先進(jìn)性，手術(shù)過程和所需器械的復(fù)雜性，術(shù)中出血穿孔易使患者產(chǎn)生焦慮情緒［6］，故整個(gè)過程中醫(yī)護(hù)的緊密配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。良好的護(hù)理是手術(shù)成功的保障，它對護(hù)士提出了更高的要求。整體護(hù)理不僅符合醫(yī)療護(hù)理不斷增長的要求，也代表了護(hù)理方式改革的新趨勢。要給予患者關(guān)懷，將整體護(hù)理確實(shí)落到患者身上，讓患者受益，提高患者對醫(yī)務(wù)人員的滿意度。尤其是面對患者，以人為本的人性化服務(wù)理念更為重要，要給予患者更多的尊重、理解、安慰［7］。

4.2從表1、表2可以看出，治療組Hama評分低于對照組，住院天數(shù)低于對照組。術(shù)前較多患者對疾病了解不夠，產(chǎn)生較大的恐懼感、心理焦慮，缺乏對手術(shù)治療的信心。護(hù)理人員要依據(jù)患者的個(gè)性心理特征；耐心進(jìn)行術(shù)前的解釋工作和心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者克服恐懼心理，提高對疾病的認(rèn)知水平和承受能力，并制定針對性強(qiáng)的護(hù)理方案。我們將心理護(hù)理和健康指導(dǎo)貫穿在整個(gè)住院過程中，術(shù)前訪視、術(shù)后密切觀察，讓患者及家屬感受到護(hù)理人員的熱心、耐心、細(xì)心、關(guān)心、責(zé)任心，讓患者達(dá)到良好的身心狀態(tài)。同時(shí)根據(jù)實(shí)施后的效果，對選定的護(hù)理措施和方案進(jìn)行調(diào)整和修改，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的問題，縮短了住院天數(shù)，提高了患者手術(shù)前后的依從性。

4.3對照組有5例、治療組有2例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床中我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在術(shù)中配合時(shí)，要充分了解醫(yī)生的手術(shù)操作過程和意圖，熟練掌握各種器械的功能及使用方法，可減少術(shù)中及術(shù)后的出血。術(shù)后注意事項(xiàng)的詳細(xì)告知，專職護(hù)士進(jìn)行全面護(hù)理，能避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，密切的術(shù)中配合，整體全面的術(shù)后護(hù)理，是ESD治療成功的關(guān)鍵所在。整體護(hù)理在治療上消化道早期病變方面效果明顯，ESD患者能縮短住院天數(shù)，減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的焦慮狀態(tài)，提高治療效果。

［1］姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：153.

［2］TANAKA SOKA S，CHAYAMA K.Colorectal endoscopic submucasal dissection：Presen tatatus and future perspective，including its differentiation from endoscopic mucosal resction［J］.Gastroenterol，2010，46（1）：859-864.

［3］周平紅，蔡明琰，姚禮慶.消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療專家共識［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（10）：93-96.

［4］姚慶.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2012：204.

［5］張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：133.

［6］江愛蓮.ESD術(shù)中并發(fā)癥的處理體會［J］.健康必讀，2011，9 （18）：73.

［7］PARRA-BLANCO A，NICOLAS D，ARNAU MR，et al.Gastric endoscopic submucosal dissection assisted by a new traction method：the clip-band technique.A feasibility study in a porcine model（with video）Gastrointest Endosc［J］.2011，74（1）：1137-1141.

R248.1

B

1000-338X（2016）03-0069-02

2015-10-30

郭敏慧（1976—），女，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理研究。