李銘雄，陳　　王，吳天然，孔祥標(biāo)，魏志勇，陳長(zhǎng)賢，劉聯(lián)群（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

手法整復(fù)經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥治療橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折31例療效觀察

李銘雄，陳王，吳天然，孔祥標(biāo)，魏志勇，陳長(zhǎng)賢，劉聯(lián)群
（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

目的觀察手法整復(fù)合經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥治療橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松的療效。方法隨機(jī)分為2組，治療組用手法整復(fù)經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥治療，對(duì)照組用手法整復(fù)治療。結(jié)果治療組在骨折愈合時(shí)間上比對(duì)照組好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論手法整復(fù)合經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥比手法整復(fù)療效好。

手法整復(fù)；經(jīng)皮注射；磷酸鈣骨水泥；橈骨遠(yuǎn)端骨折；骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種臨床上常見(jiàn)的骨折，因其常常遺留關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及疼痛，治療上仍存在爭(zhēng)議［1］。手法整復(fù)夾板外固定是骨質(zhì)疏松性骨折的常用治療方法，但該方法在臨床上常常出現(xiàn)骨折復(fù)位后難以維持有效的橈骨長(zhǎng)度，從而出現(xiàn)復(fù)位丟失，導(dǎo)致畸形愈合。2011年1月—2013年2月，我們采用手法整復(fù)經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥治療橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折，與小夾板外固定對(duì)比，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中橈骨下端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。① 有外傷史；② 傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂遠(yuǎn)端畸形，壓痛明顯，活動(dòng)功能障礙；③ 局部骨擦感及異?；顒?dòng)；④ X線片明確診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②新鮮損傷；③閉合性骨折；④ 骨密度檢查符合骨質(zhì)疏松癥；⑤同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有嚴(yán)重全身性疾病，不能耐受手術(shù)治療者；② 病理性骨折者；③ Cooney（1990）通用分類法中Ⅳ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折慎用，特別是錯(cuò)位明顯、粉碎程度重、手法無(wú)法復(fù)位者；④ 骨質(zhì)好的患者。

1.4一般資料選擇2011年1月—2013年2月就診于我院的骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者70例，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按1∶1隨機(jī)分為2組，治療組31例，男12例，女19例；年齡最小55歲，最大69歲，平均（60.81±3.57）歲；骨密度值平均（-3.50±0.68）。對(duì)照組11例，男21例，女19例；年齡最小56歲，最大70歲，平均（60.91±4.00）歲；骨密度值平均（-3.54±0.81）Z值。2組在性別、年齡及骨密度等方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2治療方法

2.1治療組患者取仰臥位，患肢用臂叢神經(jīng)麻醉起效后，予常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。第二助手雙手環(huán)握住前臂近端，第一助手一手抓住患者患肢大拇指，一手抓住患者患肢其余四指，行對(duì)抗撥伸牽引2 min后，術(shù)者雙手大拇指按壓住骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，余四指環(huán)握骨折近端，在第一助手牽引下掌屈尺偏的同時(shí)端提骨折端使之對(duì)位。C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)骨折端對(duì)位對(duì)線滿意，橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)后，于C型臂X線機(jī)透視定位下，經(jīng)皮注入適量的磷酸鈣骨水泥（CPC），直到骨折間隙被基本填充后取除經(jīng)皮注射器。用無(wú)菌敷料覆蓋針眼，加用掌背側(cè)、橈尺側(cè)四塊夾板外固定，結(jié)束手術(shù)。令屈肘90度，前臂旋轉(zhuǎn)中立位懸吊固定。術(shù)后麻醉消退后，即囑患者開(kāi)始行抓握拳功能訓(xùn)練，1周后行患肘屈伸訓(xùn)練，2周后行患肩上舉外展功能訓(xùn)練，4周后解除夾板外固定，6周后行前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練。

2.2對(duì)照組牽引整復(fù)方法同治療組，復(fù)位后加用四塊夾板結(jié)合紙壓墊固定。固定后囑患者開(kāi)始行抓握拳功能訓(xùn)練。1周后行患肘屈伸訓(xùn)練，2周后行患肩上舉外展功能訓(xùn)練，4周左右行前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練。6～8周后視骨折愈合情況解除夾板，加強(qiáng)功能訓(xùn)練，直到功能恢復(fù)。

2.3根據(jù)Dienst標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［3］，優(yōu)：無(wú)疼痛感，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，腕關(guān)節(jié)功能及握力正常，掌屈或背伸較正常減少＜15°；良：偶感疼痛，劇烈活動(dòng)時(shí)腕關(guān)節(jié)受限，腕關(guān)節(jié)功能及握力接近正常，掌屈或背伸較正常減少15°～30°；中：常感疼痛，工作時(shí)腕關(guān)節(jié)輕度受限，腕關(guān)節(jié)功能及握力減弱，掌屈或背伸較正常減少30°～50°；差：持續(xù)疼痛，工作與正常勞動(dòng)時(shí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，腕關(guān)節(jié)功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸較正常減少＞50°。

2.4影像學(xué)指標(biāo)根據(jù)Graham評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］。優(yōu)：無(wú)畸形，無(wú)向掌背側(cè)成角，橈骨短縮＜3 mm；良：輕度畸形，向掌背側(cè)成角0°～10°，橈骨短縮3～6 mm；可：中度畸形，向掌背側(cè)成角11°～14°，橈骨短縮7～11 mm；差：嚴(yán)重畸形，向掌背側(cè)成角≥15°，橈骨短縮≥12 mm。

3結(jié)果

治療結(jié)果見(jiàn)表1～表3。

表1　2組骨折愈合時(shí)間及治療后Dienst療效評(píng)價(jià)比較

表2　Dienst臨床療效評(píng)價(jià)比較

表3　2組橈骨長(zhǎng)度比較（±s）cm

表3　2組橈骨長(zhǎng)度比較（±s）cm

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

組別治療組對(duì)照組n 31 32首次復(fù)位后22.46±1.05 22.51±1.07半年復(fù)查時(shí)22.37±1.041）21.78±1.04

治療組出現(xiàn)5例骨水泥滲漏至掌側(cè)面，但半年后有逐漸吸收現(xiàn)象，未出現(xiàn)軟組織及肌腱相關(guān)的影響，未發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏至關(guān)節(jié)內(nèi)。

4討論

4.1研究背景橈骨遠(yuǎn)端骨折常常處于松質(zhì)與皮質(zhì)骨交界處，骨折后常有松質(zhì)骨的壓縮移位，尤其在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的骨折更呈現(xiàn)出其復(fù)雜性，這類患者整復(fù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重的骨缺損，在肌肉的牽拉作用下容易發(fā)生再回縮［5］。目前在橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折治療方面存在一定分歧，Kopylov等［7］認(rèn)為骨質(zhì)疏松患者橈骨遠(yuǎn)端骨折后力線畸形，不手術(shù)和通過(guò)手術(shù)改善力線功能療效無(wú)顯著差異。Beharrie等［8］認(rèn)為大多數(shù)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折采用非手術(shù)治療可取得滿意療效。臨床上大多數(shù)學(xué)者對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折仍傾向于采用保守治療，用夾板固定的療效高于石膏托外固定［9］，但最終骨折端再回縮、畸形愈合發(fā)生率較高。釘板系統(tǒng)或外固定支架也為部分學(xué)者所使用，雖然取得了一定的臨床療效，但常因骨強(qiáng)度較差，導(dǎo)致固定失效，后期常并發(fā)殘留畸形、腕部疼痛、功能受限等并發(fā)癥［6］。本研究設(shè)想用整復(fù)手法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折進(jìn)行復(fù)位，并經(jīng)皮注射骨水泥至被壓縮的骨折端間隙中，防止復(fù)位后的骨折端再回縮，從而達(dá)到橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折治療的目的。

4.2CPC治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的可行性

磷酸鈣水泥（calcium phosphate cement，CPC）是一類以各種磷酸鈣鹽粉末為主要成分，在生理?xiàng)l件下具有自固化能力、塑形容易、高度生物相容性的無(wú)機(jī)骨骼修復(fù)材料，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，能被宿主骨取代，已被FDA批準(zhǔn)用于選擇性橈骨遠(yuǎn)端骨折和顱面骨修復(fù)。國(guó)外學(xué)者對(duì)磷酸鈣骨水泥注射與常規(guī)治療的比較及相關(guān)生物力學(xué)綜述，手法整復(fù)后經(jīng)皮注射CPC填充治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，不僅能固定骨折塊，避免移位，還能填充骨缺損進(jìn)行植骨，增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，縮短制動(dòng)時(shí)間，且操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。Sanchez-Sotelo等［10］的研究表明，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用骨水泥充填固定，抗壓強(qiáng)度可靠，其強(qiáng)度要高于克氏針固定。

4.3注射CPC的技術(shù)優(yōu)勢(shì)經(jīng)皮CPC注射是在手法整復(fù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)牽引維持橈骨長(zhǎng)度，然后經(jīng)皮在骨缺損的位置注入適量的CPC，并繼續(xù)維持牽引至CPC凝固，從而避免骨折端回縮。通過(guò)2組的對(duì)比研究，治療組半年復(fù)查時(shí)橈骨長(zhǎng)度與首次復(fù)位時(shí)對(duì)比，無(wú)進(jìn)一步短縮移位，半年復(fù)查時(shí)橈骨長(zhǎng)度的短縮值明顯小于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明經(jīng)皮注射CPC能有效預(yù)防骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的骨折端再回縮。治療組骨折愈合時(shí)間與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明CPC具有較高的組織相容性。另外，治療組為微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)骨折內(nèi)環(huán)境干擾少，對(duì)軟組織血運(yùn)破壞小，療效確切。

4.4注射CPC的注意事項(xiàng)與技術(shù)要點(diǎn)①一定要確認(rèn)骨折端已經(jīng)復(fù)位良好并在前臂旋前位上予以良好維持后，才能開(kāi)始調(diào)勻CPC，這樣能避免CPC超時(shí)凝固而無(wú)法注入或注入效果欠佳。② 注入點(diǎn)應(yīng)選擇橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)缺損區(qū)域注入，注意注射針在側(cè)位上應(yīng)處于接近缺損區(qū)的掌側(cè)面，避免過(guò)深，邊注射邊回退，爭(zhēng)取在缺損區(qū)全部填滿，注射時(shí)間不超過(guò)2 min，注射30 min后松開(kāi)止血帶，這樣能避免CPC與血液的接觸，使CPC的抗壓強(qiáng)度下降。③ 注射完畢后，改體位為前臂中位位并繼續(xù)維持牽引制動(dòng)10 min后，才予以覆蓋無(wú)菌敷料并加用四塊夾板，以避免CPC未完全凝固前滲漏及松動(dòng)。④理論上CPC在注射10 min后獲得的抗壓壓力是10 MPa，1周后能達(dá)到最大的抗壓強(qiáng)度80～90 MPa。因此，只要夾板固定1～2周即可獲得良好的折端穩(wěn)定。但本研究在研究初期有3個(gè)病例2周拆除夾板固定后，出現(xiàn)了掌側(cè)角及尺偏角的復(fù)位丟失，估計(jì)在沒(méi)有初步骨折端纖維組織的協(xié)助穩(wěn)定下，單靠CPC自身強(qiáng)度并無(wú)法獲得良好的抗成角及剪切應(yīng)力，故我們建議術(shù)后外固定4周，使折端獲得較好的骨纖維連接后，再拆除夾板。

手法整復(fù)經(jīng)皮注射磷酸鈣骨水泥是治療橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折的一種有效方法，短期隨訪證實(shí)其可有效防止折端再回縮，不影響骨折愈合時(shí)間，縮短了夾板外固定時(shí)間，獲得優(yōu)于閉合復(fù)位夾板外固定的療效，患者依從性更高。

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R683.41

B

1000-338X（2016）03-0006-03

2016-04-05

泉州市科研資助課題（2013Z110）

李銘雄（1975—），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事骨傷臨床研究。