雷娟　范光偉　申雪瑩

(漢中市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 漢中 723000)

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層級(jí)護(hù)理模式對(duì)提高護(hù)理人員技能與ICU重癥肺炎患者的臨床效果研究*

雷娟范光偉申雪瑩

(漢中市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 漢中 723000)

【摘要】目的研究層級(jí)護(hù)理模式對(duì)ICU重癥肺炎患者的臨床應(yīng)用效果。方法將2012年6月～2014年12月收治的180例ICU重癥肺炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各90例，兩組護(hù)理人員各64名。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理；觀察組給予層級(jí)護(hù)理。比較兩組護(hù)理人員的護(hù)理能力、工作質(zhì)量、護(hù)理人員心理狀態(tài)以及兩組患者的呼吸功能、循環(huán)功能改善情況和兩種護(hù)理方案的臨床總有效率。結(jié)果觀察組護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理能力、專業(yè)護(hù)理能力以及教學(xué)能力等評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組護(hù)理人員的工作質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組護(hù)理人員的工作質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組護(hù)理人員的SAS及SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的呼吸功能及循環(huán)功能改善情況明顯好于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組臨床總有效率可達(dá)93.3%，明顯高于對(duì)照組的81.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論層級(jí)護(hù)理模式可以明顯提高護(hù)理人員的護(hù)理能力、護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)理人員的心理狀態(tài)，由此可顯著促進(jìn)ICU重癥肺炎患者呼吸功能和循環(huán)功能的改善，提高臨床治療效率，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】層級(jí)護(hù)理；ICU；重癥肺炎

臨床護(hù)理工作對(duì)病人治療效果和康復(fù)起著非常重要的作用，尤其是進(jìn)入ICU的病人，由于病情危重，病人意識(shí)喪失，護(hù)理工作顯得尤為重要。在傳統(tǒng)的護(hù)理工作中，護(hù)理人員采用三班制輪流護(hù)理，每個(gè)班次沒(méi)有固定的人員進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，在倒班的過(guò)程中，容易出現(xiàn)人手短缺、護(hù)理質(zhì)量下降或?qū)е箩t(yī)療糾紛，因此高質(zhì)量的護(hù)理方式一直是各個(gè)醫(yī)院追求的目標(biāo)[1-3]。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院采用層級(jí)護(hù)理模式，這種護(hù)理模式從多方面進(jìn)行了改進(jìn)，如人員的分層培訓(xùn)，護(hù)理人員的層級(jí)分配，護(hù)理質(zhì)量的層級(jí)控制，從而達(dá)到各個(gè)小組之間互相配合，護(hù)理流程制度化和規(guī)范化，護(hù)理質(zhì)量可控。本文就我院采用分層護(hù)理對(duì)ICU重癥肺炎的臨床效果進(jìn)行分析對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年6月～2014年12月我院180例ICU重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各90例。觀察組患者男性52例，女性38例，年齡36～78歲，平均年齡(57.6±12.3)歲，對(duì)照組患者男性51例，女性39例，年齡37～78歲，平均年齡(56.9±13.2)歲。兩組患者的年齡、性別、病程等資料無(wú)明顯差異，具有可比性(P>0.05)。兩組患者均知情同意并簽訂知情同意書。觀察組和對(duì)照組護(hù)理人員均為64人。

1.2護(hù)理管理方法

1.2.1對(duì)照組的護(hù)理人員(64人)采用ICU常規(guī)感染護(hù)理方案來(lái)護(hù)理感染患者，包括對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)、心理護(hù)理、用藥護(hù)理等，并采取輪班制的管理模式。

1.2.2觀察組的護(hù)理人員(64人)對(duì)患者采用層級(jí)護(hù)理管理模式進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2.1層級(jí)管理設(shè)置[4-5]依據(jù)護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理能力、崗位職責(zé)等因素，設(shè)置5個(gè)層級(jí)的護(hù)理崗位，包括助理護(hù)士、初級(jí)護(hù)士、中級(jí)護(hù)士、高級(jí)護(hù)士以及護(hù)理組長(zhǎng)，并制定這個(gè)層級(jí)的崗位職責(zé)要求。

1.2.2.2層級(jí)分組根據(jù)工作需求設(shè)置3個(gè)護(hù)理小組，每個(gè)護(hù)理小組包括1名護(hù)士長(zhǎng)和3名護(hù)士，各小組的人員在護(hù)理方面、溝通方面、教學(xué)管理方面沒(méi)有明顯區(qū)別。3個(gè)小組采用8h輪班上崗制，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)各小組之間的人員，如果出現(xiàn)人員不足，要及時(shí)協(xié)調(diào)，保證各組工作正常進(jìn)行。此外，在時(shí)間方面，各組之間要進(jìn)行緊密團(tuán)結(jié)，實(shí)行無(wú)縫銜接。

1.2.2.3制定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]根據(jù)本科室的護(hù)理內(nèi)容，制定相應(yīng)的工作操作規(guī)范，將每項(xiàng)護(hù)理工作具體化，如病人的床邊工作指導(dǎo)、危急情況處理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、儀器的使用和保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)等，并且將這些指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)制做成建議的宣傳語(yǔ)或者宣傳冊(cè)，放在病人床頭，方便護(hù)士學(xué)習(xí)和查閱。

1.2.2.4層級(jí)培訓(xùn)[8-9]根據(jù)護(hù)士的級(jí)別進(jìn)行不同內(nèi)容的培訓(xùn)，如助理護(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容主要為基礎(chǔ)的護(hù)理培訓(xùn)，包括醫(yī)院的規(guī)章制度，消毒隔離制度，安全技能等，對(duì)護(hù)理內(nèi)容有大體的了解，可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的護(hù)理和記錄即可。但是對(duì)于初級(jí)護(hù)士，除了進(jìn)行基本的培訓(xùn)外，重點(diǎn)的培訓(xùn)內(nèi)容需掌握基本的疾病內(nèi)容和基本的護(hù)理工作，此外還需要掌握基本的文獻(xiàn)查閱能力，了解常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目的意義，對(duì)基本的藥物相互作用有一定的了解。中級(jí)護(hù)士的要求更進(jìn)一步，在初級(jí)護(hù)士的基礎(chǔ)上，熟練掌握重癥患者的護(hù)理工作，尤其對(duì)緊急情況下的搶救措施有一定的經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理組長(zhǎng)和高級(jí)護(hù)士的要求更高，除了護(hù)理工作，還要在查房，教學(xué)，科研等方面有一定的經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.5質(zhì)量控制[10-12]對(duì)于3個(gè)護(hù)理小組，由各小組組長(zhǎng)帶頭協(xié)調(diào)，每周對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)和分析，包括病人的護(hù)理質(zhì)量、急救工作、藥品管理、對(duì)危重病人的護(hù)理措施、消毒隔離情況等，每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都需要達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。如果哪個(gè)小組的護(hù)理工作出現(xiàn)質(zhì)量偏差，在總結(jié)會(huì)議中制定出相應(yīng)的改進(jìn)措施和工作目標(biāo)，在下次會(huì)議中再進(jìn)行討論分析，確認(rèn)是否可以達(dá)標(biāo)。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組護(hù)理人員的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，包括消毒隔離質(zhì)量、特級(jí)護(hù)理質(zhì)量、急救護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量和護(hù)理管理質(zhì)量等5個(gè)方面，每項(xiàng)20分，一共100分，由醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)人進(jìn)行評(píng)定。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)兩組護(hù)理人員的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[14]：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70為嚴(yán)重焦慮；SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。記錄并比較兩組患者護(hù)理前后呼吸功能及循環(huán)功能相關(guān)指標(biāo)，其中呼吸功能指標(biāo)包括每分鐘呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)、淺快呼吸指數(shù)和每分鐘通氣量。循環(huán)功能指標(biāo)包括心率、平均動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓。比較兩組護(hù)理方案的臨床效果，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[15]：顯效：患者的相關(guān)指標(biāo)及臨床癥狀、體征都有明顯的改善并恢復(fù)至正常的水平；有效：兩組患者的相關(guān)指標(biāo)及臨床癥狀、體征等均有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患者的臨床癥狀、體征以及相關(guān)指標(biāo)無(wú)改善，甚至加重。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩種護(hù)理模式下護(hù)士護(hù)理能力比較觀察組護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理能力、專業(yè)護(hù)理能力、教學(xué)能力考評(píng)得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組護(hù)理人員參加科研人數(shù)，撰寫論文人數(shù)明顯高于對(duì)照組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組參與教學(xué)次數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩種護(hù)理模式下護(hù)士工作質(zhì)量比較觀察組各項(xiàng)得分以及總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩種護(hù)理模式下護(hù)士心理狀況比較觀察組SAS和SDS兩項(xiàng)得分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1　兩種護(hù)理模式下護(hù)士護(hù)理能力比較±s)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

表2　兩種護(hù)理模式下護(hù)士工作質(zhì)量比較±s]

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

Table 3Compared the psychological state of nursing in the two nursing model

組別nSASSDS觀察組6436.4±8.7①41.1±5.5①對(duì)照組6449.8±6.656.9±3.7

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.4兩組患者呼吸功能比較與治療前比較，兩組患者的呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)、淺快呼吸指數(shù)以及每分鐘通氣量均具有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理后，觀察組患者的上述四項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5兩組患者循環(huán)功能比較與治療前比較，兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓和中心動(dòng)動(dòng)脈壓均明顯下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療后比較中，觀察組患者的上述三項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4　兩組患者呼吸功能改善情況比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05，與對(duì)照組比較，②P<0.05

表5　兩組患者循環(huán)功能改善比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05,與對(duì)照組比較，②P<0.05

2.6兩組護(hù)理方案臨床總有效率比較觀察組總有效率為93.3%；對(duì)照組總有效率為81.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6　兩組護(hù)理方案對(duì)患者臨床總有效率比較[n(×10-2)]

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療條件得到的巨大的改善，患者對(duì)于護(hù)理的要求，已經(jīng)從早期的治療疾病向獲得舒適的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變，以往的常規(guī)的ICU護(hù)理模式很難滿足目前患者的要求。在ICU的危重疾病中，以感染患者居多，比如重癥肺炎，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[16-17]。因此，從疾病治療以及護(hù)理服務(wù)的角度分析，ICU重癥肺炎患者的護(hù)理都顯得十分重要。層級(jí)護(hù)理模式是近年來(lái)開始實(shí)施的新型護(hù)理人員管理模式，它對(duì)各個(gè)層級(jí)的護(hù)理人員進(jìn)行分組，制定每個(gè)層級(jí)護(hù)理人員的工作責(zé)任，進(jìn)而充分的發(fā)揮不同層級(jí)人員的護(hù)理特點(diǎn)，最終形成一個(gè)統(tǒng)一的護(hù)理體系[18-19]。

層級(jí)護(hù)理的重點(diǎn)是分層、培訓(xùn)與考核，由于醫(yī)院感染，特別是ICU感染涉及的內(nèi)容多，知識(shí)面廣，信息量大，因此無(wú)法對(duì)所有的護(hù)理人員進(jìn)行全面的培訓(xùn)，因此，針對(duì)不同層級(jí)的護(hù)理人員，圍繞他們最薄弱的環(huán)節(jié)，制定切實(shí)可行的管理制度和工作培養(yǎng)計(jì)劃，達(dá)到人員、制度和計(jì)劃的落實(shí)，重點(diǎn)培訓(xùn)及考核，以增強(qiáng)她們的專業(yè)技能[20-21]。

ICU層級(jí)管理與其它常規(guī)科室的層級(jí)管理又有不同之處，在實(shí)施層級(jí)護(hù)理管理之前，需要加強(qiáng)ICU的相關(guān)背景及知識(shí)的培訓(xùn)及普及，使廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)核查制度有著清晰的認(rèn)識(shí)，細(xì)化具體內(nèi)容，落實(shí)到個(gè)人，每個(gè)步驟均需要有專人負(fù)責(zé)，以便于管理及考核。

有文獻(xiàn)報(bào)道[22]，層級(jí)護(hù)理模式可以有效的緩解ICU護(hù)理人員的心理壓力，因?yàn)镮CU病房患者危重居多，病情瞬息萬(wàn)變，搶救的工作量特別大，護(hù)理人員長(zhǎng)期緊張焦慮的情緒，特別容易造成心理及生理的疲勞。采用層級(jí)護(hù)理以后，每個(gè)班組配備了不同層級(jí)的護(hù)理人員，有經(jīng)驗(yàn)的人員可以穩(wěn)定較年輕人員的情緒，并且可以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件、搶救等狀態(tài)，進(jìn)而緩解護(hù)理人員的心理情緒[23-24]。另外，層級(jí)護(hù)理可以發(fā)揮不同層級(jí)小組中每個(gè)成員的作用，充分調(diào)動(dòng)她們的積極性，以班組為單位進(jìn)行交接班的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于交班護(hù)士一對(duì)一的交接，避免了信息傳遞不全或者偏差，通過(guò)制度保證交接順利完成，進(jìn)而為后期出現(xiàn)醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定提供了依據(jù)，整體提高了護(hù)理質(zhì)量。

本次研究中，我們重點(diǎn)考察了層級(jí)護(hù)理模式對(duì)于ICU重癥肺炎患者的護(hù)理效果，通過(guò)對(duì)128名ICU護(hù)士以及同期180例ICU重癥肺炎患者進(jìn)行研究，比較層級(jí)護(hù)理及常規(guī)護(hù)理兩種護(hù)理模式下護(hù)理人員的護(hù)理能力、工作質(zhì)量、護(hù)理人員的心理狀態(tài)以及兩組患者的呼吸功能、循環(huán)功能和兩種護(hù)理方案的臨床總有效率。研究結(jié)果表明，層級(jí)護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理能力、專業(yè)護(hù)理能力以及教學(xué)能力等護(hù)理能力評(píng)分明顯高于常規(guī)護(hù)理組，并且層級(jí)護(hù)理組護(hù)理人員的工作質(zhì)量得分明顯高于常規(guī)護(hù)理組護(hù)理人員的工作質(zhì)量。在心理狀態(tài)評(píng)估中，層級(jí)護(hù)理組護(hù)理人員的SAS及SDS評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組；采用層級(jí)護(hù)理組的患者，其呼吸功能以及循環(huán)功能改善情況明顯好于常規(guī)護(hù)理組，在臨床總有效率比較中，層級(jí)護(hù)理組護(hù)理方案的臨床總有效率可達(dá)93.3%，明顯高于常規(guī)護(hù)理組的護(hù)理方案。

4結(jié)論

本文結(jié)果顯示，層級(jí)護(hù)理模式可以顯著提高護(hù)理人員的護(hù)理能力、護(hù)理質(zhì)量，改善和提高護(hù)理人員的心理狀態(tài)。整體護(hù)理質(zhì)量的提高，又可明顯改善ICU重癥肺炎患者的呼吸功能、循環(huán)功能和臨床治療的有效率，可在臨床推廣應(yīng)用。

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【中圖分類號(hào)】R 563.1;R 473.56

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.033

(收稿日期：2016-01-04；編輯：陳舟貴)

The effect of different levels nursing for patients with severe pneumonia in ICU

LEI Juan，F(xiàn)AN Guangwei，SHEN Xueying

(Department of Severe Medical Science,Hanzhong Central Hospital,Hanzhong 723000,Shanxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical application effect of hierarchical nursing care model for patients with severe pneumonia in ICU.Methods180 ICU patients with severe pneumonia in our hospital from June 2012 to December were randomly divided into control group and observation group,90 cases in each group.The control group was given routine nursing.The observation group was given the level of nursing care.The nursing staff’s nursing ability,the work quality,the nursing staff’s psychological state,the patients’ respiratory function,the circulation function improvement situation and clinical total effective rate were observed.ResultsThe nursing skills,professional care ability and teaching ability scores of observation group were significantly higher than that of the control group (P<0.05).The nursing staff’s work quality score of observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05).SAS and SDS score of observation group were significantly lower than that of the control group (P<0.05).The total effective rate of observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05).ConclusionCompared with the routine nursing,the level nursing care model can significantly improve the nursing staff’s ability and quality,improve the psychological state of nursing staff,promote the improvement of respiratory function and circulation function and improve the total effective rate.

【Key words】Level nursing; ICU; Severe pneumonia