朱劍南通市婦幼保健院，江蘇南通　226000

醫(yī)院績效存在的問題與管理方法探討

朱劍
南通市婦幼保健院，江蘇南通226000

深化衛(wèi)生體制改革，關(guān)鍵是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，使全體居民人人享有基本醫(yī)療保障、人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和群眾滿意度顯著提高，個人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。要完成好這項任務(wù)，醫(yī)院面臨著在提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療費(fèi)用與如何調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，推進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展的難題。績效考核及薪酬分配作為一個管理杠桿，發(fā)揮有效的引導(dǎo)與激勵作用。

醫(yī)院績效；管理；考核；管理方法

［Abstract］The key of deepening the reform of health system is to establish the basic medical and health system that covers both urban and rural areas thus making everyone enjoy basic medical security and basic public health service，the accessibility，service quality，service efficiency and mass satisfactory degree of medical and health services are obviously improved and the personal medical expense burden is obviously relieved.In order to finishing the tasks，the hospital is confronting difficult issues of improving medical quality，improving medical service，reducing medical cost，how to motivate the enthusiasm of medical staff and promoting the comprehensive，balanced and sustainable development.As a managerial leverage，the performance appraisal and salary distribution play an effective guidance and motivation role.

［Key words］Hospital performance；Management；Appraisal；Management method

醫(yī)院績效管理是績效考核與薪酬分配的總稱，通過考核與分配兩個操作工具，將醫(yī)院目標(biāo)進(jìn)行分解、業(yè)績進(jìn)行評價、管理狀況進(jìn)行分析、存在問題進(jìn)行整改，圍繞科室管理、工作量水平、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險管理、成本控制、科研水平及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行風(fēng)管理等主要考核內(nèi)容，將科室及職工的發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的目標(biāo)規(guī)劃相結(jié)合，以此來挖掘科室及職工的潛力，提升職工的工作積極性和創(chuàng)造性，最大程度利用醫(yī)院提供的平臺及資源，解決患者就醫(yī)問題。同時調(diào)整薪酬分配方式，發(fā)揮激勵導(dǎo)向，體現(xiàn)“向臨床科室傾斜、向高風(fēng)險難技術(shù)崗位傾斜、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、效率優(yōu)先、兼顧公平”的分配原則，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高工作服務(wù)量和工作質(zhì)量。更有利于提升醫(yī)院的整體管理水平、創(chuàng)新能力［1］。

1　當(dāng)前績效考核中存在的問題

1.1考核指標(biāo)不科學(xué)合理

從醫(yī)院的管理角度，在設(shè)計考核指標(biāo)時，考慮到方方面面，把所有指標(biāo)納入考核，考核的內(nèi)容龐大，增加了科室的考核負(fù)擔(dān)。

1.2考核的內(nèi)容缺乏針對性

臨床、醫(yī)技、保健、行政后勤，各自的分工不同，工作目標(biāo)不同，工作要求不同，考核的內(nèi)容要有所區(qū)別。但在設(shè)計考核指標(biāo)過程中，有些指標(biāo)設(shè)計過于寬泛，在考核過程中，考核內(nèi)容無從適用，臨床很多內(nèi)容不適用于醫(yī)技、保健，行政的內(nèi)容不適用后勤，影響考核的效能。

1.3考核的標(biāo)準(zhǔn)隨意性

在各部門設(shè)定考核標(biāo)準(zhǔn)，都以各項規(guī)范為準(zhǔn)。但在考核實施過程中，出現(xiàn)礙于情面，少扣分或不扣分的現(xiàn)象；或者沒有充分依據(jù)，隨意操作；或考核標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位，不同科室扣分標(biāo)準(zhǔn)不一。

2　績效分配中存在的不足

2.1傳統(tǒng)模式的不合理性

傳統(tǒng)意義上的績效是以收入減去支出結(jié)余提成績效工資，在一段時期內(nèi)，對增加醫(yī)院收入，提高職工的福利待遇起到了作用，但是這種模式未能考慮科室的風(fēng)險、技術(shù)、工作時間等其他因素，一定程度影響臨床醫(yī)生的積極性。

2.2收入界定不清晰

由于醫(yī)療收費(fèi)價格是執(zhí)行政府指導(dǎo)價，偏重于設(shè)備成本收入，不重視技術(shù)服務(wù)收入，所以在計算收入時，忽視了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)服務(wù)價值。在統(tǒng)計過程中，使用醫(yī)療設(shè)備輔助檢查多的科室，相對收入較多、結(jié)余率高。而其他一些特殊性、輔助檢查少的科室，績效難以體現(xiàn)。

2.3技術(shù)含量、風(fēng)險性及超長工作時間不能體現(xiàn)

簡單的收支結(jié)余的績效分配方式，無法按照科室的技術(shù)含量、風(fēng)險性及工作強(qiáng)度來實際反映科室實際價值含量。統(tǒng)一的分配模式，導(dǎo)致科室間缺乏可比性，無法體現(xiàn)特殊科室的差異化，包括醫(yī)院對科室的投入及科室的發(fā)展規(guī)模及水平等其他因素。同時這種分配方式，只能體現(xiàn)科室的多收多得，難以反映科室實際的工作質(zhì)量和工作效率，無法體現(xiàn)多勞多得、效率優(yōu)先原則。

3　不健全的考核模式和不合理的分配模式必然會影響醫(yī)院整體形象和最終目標(biāo)的實現(xiàn)

3.1產(chǎn)生抵觸情緒

不完善的考核模式會讓臨床科室在管理上感到無所適從，沒有管理的重點、重心，特別是在設(shè)定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)、所占的分值、扣分的依據(jù)不充分，直接影響科主任在對待考核內(nèi)容出現(xiàn)側(cè)重與傾向，往往會與績效考核的初衷和目標(biāo)背道而馳，甚至?xí)蚬芾砩系幕靵y，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生抵觸情緒，影響考核的推進(jìn)。

3.2不平衡因素

考核指標(biāo)過于籠統(tǒng)，不管實際效用如何，生搬硬套用在所有科室上，不根據(jù)科室的實際制定切實可行的指標(biāo)，往往一些工作較閑科室考核出現(xiàn)高分，工作較忙的科室扣分幾率更大；臨床科室有考核、行政后勤科室無考核或考核后不執(zhí)行，都會引起工作壓力大、技術(shù)含量高的科室產(chǎn)生不平衡因素，弱化考核效能。

3.3無形中推動了看病貴現(xiàn)象

簡單的分配方式容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生趨利行為，因為這樣的分配方式直接影響到個人收入，無形中刺激了醫(yī)務(wù)人員大處方、亂檢查、過度治療，推動了看病貴現(xiàn)象，導(dǎo)致老百姓的醫(yī)療費(fèi)用快速增長，公立醫(yī)院公益性作用會逐漸缺失［2］。

3.4影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率

由于個人趨利的觸動，圍繞個人收入的提高，醫(yī)護(hù)人員會傾向于收入高、技術(shù)含量低的工作；科室為了少承擔(dān)成本費(fèi)用，盡量少開展或不開展新技術(shù)項目、不購入設(shè)備，調(diào)動不了科室積極性，制約了醫(yī)院的技術(shù)進(jìn)步。同時，技術(shù)含量高，風(fēng)險高、投放大的科室，因為成本增加，導(dǎo)致收入減低，打擊了部分人員的積極性，工作效率低下，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重分化、人才流失、科室功能減弱的現(xiàn)象。

以上種種績效管理的缺陷，與公立醫(yī)院的公益性，服務(wù)水平優(yōu)質(zhì)化、服務(wù)對象均等化等公立醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任相悖，既調(diào)動不了醫(yī)務(wù)人員的積極性，又體現(xiàn)不出院科兩級管理負(fù)責(zé)制，影響了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)。

本人以一家三級婦幼保健院為背景，設(shè)立加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部考核與分配管理機(jī)制，完善院、科兩級負(fù)責(zé)制，探索以科室年度考核、月度考核、中層干部管理考核及科室二次分配考核為四位一體的績效考核體系及以預(yù)算管理為主導(dǎo)，以工作量為基礎(chǔ)，以質(zhì)量效能為重點，以技術(shù)、風(fēng)險為手段，兼顧科室工作時長、增值服務(wù)、必備和邊緣科室發(fā)展的績效分配體系，構(gòu)筑以“向臨床科室傾斜、向高風(fēng)險高技術(shù)崗位傾斜、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、效率優(yōu)先、兼顧公平”的績效管理體系。

4　新績效管理的具體方法

4.1考核指標(biāo)的選擇

設(shè)定科學(xué)合理的指標(biāo)是考核關(guān)鍵。我們組織以院領(lǐng)導(dǎo)、管理專家、中層干部及職工代表三個不同層次的人群，對眾多的指標(biāo)進(jìn)行篩選，經(jīng)過反復(fù)論證、測試和操作，通過科室管理、工作效率、質(zhì)量管理、科教管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、成本管理等六個維度，劃分成年度指標(biāo)和月度指標(biāo)。其中將門診工作量、住院工作量、門診處方病歷、住院病歷甲級率、抗菌藥物使用率、臨床路徑、剖宮率、藥占比、耗材比、第三方滿意度調(diào)查作為月度考核KPI指標(biāo)。其他各項管理指標(biāo)作為年度目標(biāo)考核指標(biāo)綜合運(yùn)用的［3］。

4.2指標(biāo)權(quán)重的確定

首先確定各維度的占比，各維度分配權(quán)重的手段很多，一般是根據(jù)各級管理者要求及重視的程度，按照經(jīng)驗及需要重點落實的相關(guān)工作來確定權(quán)重比例。我們采用層次分析法（AHP）來確定指標(biāo)權(quán)重［4］，即多方案多目標(biāo)決策，以定量與定性相結(jié)合的決策分析法，主要運(yùn)用于多目標(biāo)、多準(zhǔn)則、多要素、多層次的復(fù)雜決策問題。首先將院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部和職工代表所篩選的各項指標(biāo)的占比進(jìn)行分析，再由管理專家與科主任共同確定各指標(biāo)的元素的定性描述，最后運(yùn)用AHP通過電腦進(jìn)行計算評估得出各指標(biāo)的權(quán)重。用這種方法制訂出來的權(quán)重比，更科學(xué)合理。

4.3指標(biāo)設(shè)計的差異性

為了便于不同科室的考核，我們設(shè)計與科室實際相符合的一些指標(biāo)要素。如產(chǎn)科剖宮率、床日及床位周轉(zhuǎn)率、母乳喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，婦科抗菌藥物使用率、腔鏡手術(shù)率，內(nèi)科危重病人搶救成功率、藥占比等，麻醉科麻醉評估、全程監(jiān)測等；在醫(yī)技科室中檢查報告的及時性、準(zhǔn)確性，設(shè)備使用率、耗材比、患者等候的時間等；針對行政部門，著重關(guān)注臨床科室對行政部門服務(wù)工作的滿意度。

4.4指標(biāo)考核的操作性

為避免人情分、隨意分，我們設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)考核表，區(qū)分制度的有和無、執(zhí)行的規(guī)范與否、內(nèi)容的充實程度、病歷書寫的規(guī)范、各類標(biāo)準(zhǔn)的合格率，第三方調(diào)查的達(dá)標(biāo)率等，考核的程序?qū)ｍ棛z查、行政查房、考核查房內(nèi)容相結(jié)合運(yùn)用，并現(xiàn)場與當(dāng)事科室主任反饋、簽字確認(rèn)。針對有些科室規(guī)模較大，一個細(xì)節(jié)往往影響整個科室所有醫(yī)護(hù)人員，我們細(xì)化考核單元，以病區(qū)作為考核單位，盡量減少缺陷的覆蓋面。

4.5目標(biāo)管理的確定

在分配方案實施前，我們確定科室預(yù)算管理來解決科室發(fā)展的目標(biāo)（包括預(yù)算收入和預(yù)算支出）。目標(biāo)管理的確定，以科室來年的發(fā)展規(guī)模、床位的規(guī)模、人員的變化、近三年的發(fā)展數(shù)據(jù)、政府人均可支配收入增長幅度及醫(yī)院中長期規(guī)劃的預(yù)期為基本數(shù)據(jù)，以科室確認(rèn)后執(zhí)行［5］。

4.6考核結(jié)果的運(yùn)用

為了達(dá)到預(yù)期考核的效果，月度績效與月度考核實際得分掛鉤，中層干部績效津貼由院部統(tǒng)一發(fā)放，不占用科室費(fèi)用。月度考核占年度綜合考核的60%，年終考核占年度考核的40%，合計分作為年度績效發(fā)放的依據(jù)。此外各考核部門配套單項獎懲機(jī)制，對單項指標(biāo)、規(guī)范執(zhí)行過程中的表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)獎懲，兌現(xiàn)到個人。

新的績效管理的制度通過近兩年的運(yùn)行，取得了一定的效果。首先，全方位的覆蓋，涵蓋到全院所有職工；滿意度測評讓行政后勤人員增加了工作的壓力、增強(qiáng)了干事創(chuàng)業(yè)的激情。其次，合理的指標(biāo)的設(shè)定，讓考核者一清二楚、被考者心服口服。再次，分配方式的調(diào)整，調(diào)動了臨床科室的積極性，風(fēng)險系數(shù)的提高體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員價值的提升。在新績效管理制度運(yùn)用期間，該院各項指標(biāo)都得到明顯增長，整體經(jīng)營狀態(tài)向上，得到政府和主管部門的肯定；第三方滿意度調(diào)查顯示，群眾口碑良好；收入分配結(jié)構(gòu)調(diào)整，職工收益普遍增加，凝聚力向心力增強(qiáng)。新的績效管理制度促進(jìn)了醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院良性的運(yùn)行讓績效管理有了修正與完善的時間與空間，這是一個矛盾對立統(tǒng)一的原則（表1）。

表1　某院2014年上半年與2015年上半年工作質(zhì)量對比

在舊的績效管理的缺陷和漏洞不斷修正的同時，新的制度運(yùn)行過程中同時也帶來新的問題:一是績效分配的總盤固定不能超越的情況下，怎樣在今后長期發(fā)展過程中調(diào)動職工的積極性；二是在崗位責(zé)任制的原則下怎樣體現(xiàn)科室二次分配，讓物盡其用、人盡其才，體現(xiàn)個人價值；三是護(hù)理垂直分配管理如何理順與科室分配的關(guān)系。這些問題都需要在今后逐一解決，同時伴隨公立醫(yī)院改革的深入，又會有新的問題逐步顯現(xiàn)，因此公立醫(yī)院績效管理改革工作任重而道遠(yuǎn)。

［1］袁平.關(guān)于新醫(yī)改背景下醫(yī)院績效分配方式的研究［J］.財經(jīng)界，2015（15）:158.

［2］秦永方.工作量效能積分法“四維驅(qū)動”醫(yī)院績效分配模式［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（5）:1-3.

［3］徐磊.醫(yī)院績效考核的現(xiàn)狀及未來發(fā)展［J］.財經(jīng)界，2014（21）: 123-124.

［4］張仁華.以預(yù)算為導(dǎo)向的績效考核和分配體系［J］.中國醫(yī)院，2015，19（1）:35-36.

［5］顧亞湘.公立醫(yī)院績效考核公益性缺乏的根源及對策［J］.北方經(jīng)貿(mào)，2014（7）:259-260.

Study on Existing Problems and Management Methods of Hospital Performance

ZHU Jian
Maternal and Child Health Care Hospital of Nantong，Nantong，Jiangsu Province，226000 China

R7

A

1672-5654（2016）05（a）-0012-03

朱劍（1972.1-），男，江蘇鹽城人，本科，政工師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

2016-02-04）