肖宏，孫科，田剛，尹思能，李連博（.四川省成都市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都 6007；.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003）

論著

腹腔鏡下倒刺縫線與可吸收縫線縫合膽總管切口的效果比較研究

肖宏1，孫科1，田剛1，尹思能1，李連博2
（1.四川省成都市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都 610017；2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003）

目的評價免打結(jié)倒刺縫線運用于腹腔鏡下膽總管切開取石后Ⅰ期縫合的臨床效果。方法選取2015年1月-2015年10月到該院就診的膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石并行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開、探查取石和Ⅰ期縫合術(shù)的患者共計66例，并隨機分為兩組。實驗組30例在術(shù)中采用倒刺縫線連續(xù)縫合膽總管切口。對照組36例在術(shù)中采用可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合。術(shù)后比較兩種縫合方式在手術(shù)時間、術(shù)中膽漏發(fā)生率及術(shù)后膽漏發(fā)生率的差異。結(jié)果兩組患者共計66人均成功于腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，其中實驗組在縫合時間、術(shù)中膽漏發(fā)生率上與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組在縫合時間上少于對照組，在術(shù)中膽漏的發(fā)生率低于對照組，但在術(shù)后的膽漏發(fā)生情況上，實驗組與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論倒刺縫線在腹腔鏡下連續(xù)縫合膽總管切口與傳統(tǒng)可吸收縫線相比，具有手術(shù)時間短，術(shù)中及術(shù)后膽漏發(fā)生率低等特點，值得臨床推廣。

膽總管結(jié)石；Ⅰ期縫合；倒刺縫線；腹腔鏡

膽石癥是肝膽外科的常見病，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）的調(diào)查報告，1992年美國10.00%～15.00%的成年人患有膽石病，總計超過2000萬，而其中伴發(fā)膽總管結(jié)石的患者發(fā)生率為8.00%～36.00%［1-6］。而在我國，成人膽囊結(jié)石的患病率從既往的 6.93%上升到了7.89%［7-8］，其中約5.00%～29.00%，平均18.00%的患者合并膽總管結(jié)石［9］，繼而膽總管結(jié)石亦是一種常見的肝膽外科疾病。自1987年開展了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，LC已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等多種膽囊良性疾病的首選外科手術(shù)方法與金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡手術(shù)亦是迅速發(fā)展，可以完成多科目、多種類手術(shù)，隨之應(yīng)運而生的則是腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），其在治療膽總管結(jié)石上具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時間短等特點，是目前治療膽總管結(jié)石的一種主要方法。在其中，腹腔鏡下膽總管切開取石并Ⅰ期縫合也是一種經(jīng)典的手術(shù)方式。隨著時代的進步，Ⅰ期縫合的手術(shù)縫線由最早的絲線到可吸收縫線，然后再到最新的免打結(jié)倒刺縫線（QuillTMSRS線），因其手術(shù)過程中無需助手輔助打結(jié)、縫合時間快和膽漏發(fā)生率低而在縫合膽總管時所采用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為2015年1月-2015年10月本院住院患者，膽囊結(jié)石伴總管結(jié)石共66例。其中，男性32例，女性34例，年齡22～78歲，平均56.48歲。將其隨機分為對照組及實驗組，實驗組30例在術(shù)中采用倒刺縫線連續(xù)縫合膽總管切口。對照組36例在術(shù)中采用可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合。所有患者術(shù)前常規(guī)完善腹部彩超、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）明確膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，同時排除膽管炎合并膽總管結(jié)石、膽管及胰腺腫瘤所繼發(fā)的膽總管結(jié)石。全部66個患者其膽總管直徑在0.80～1.30 cm區(qū)間，平均0.97 cm。其中，伴隨肝功能異常者6例，伴隨黃疸者2例。兩組患者均采用相同麻醉方法；術(shù)后腹腔均于網(wǎng)膜孔處留置引流管一根，術(shù)后無并發(fā)癥并痊愈出院。兩組患者的年齡、性別、體重、身高、術(shù)前膽紅素水平、堿性磷酸酶、r-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶和膽總管的直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

66例患者均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成，麻醉均采用丙泊酚靜脈麻醉，順式阿曲庫銨作為肌松藥物，舒芬太尼作為止痛藥物。手術(shù)中分別于劍突下1.00 cm、臍下1.00 cm、右鎖骨中線肋下1.00 cm、腋前線肋下5.00 cm打入穿刺鞘，其中位于劍突下及臍下的為直徑5.00 cm穿刺鞘，右鎖骨中線及腋前線為直徑2.00 cm穿刺鞘。用穿刺針穿刺入腹腔后，接醫(yī)用瓶裝二氧化碳CO2，氣腹壓力為12 mmH2O。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式行LC術(shù)，膽囊摘除后裝入無菌手套自制口袋內(nèi)后，電鉤縱行切開膽總管前壁1.00 cm，行膽道鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中用結(jié)石網(wǎng)套拉出膽總管內(nèi)結(jié)石，探查十二指腸乳頭，要求乳頭可通過半張開套籃，探查及取石術(shù)后給膽總管予以Ⅰ期縫合。實驗組（倒刺縫線組）：用倒刺縫線行連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管切口，要求縫合的第1針在膽總管切口上方約0.10 cm處，縫合的最后一針在膽總管切口的下方0.10 cm處。對照組（普通可吸收縫線組）：用普通可吸收縫線于膽總管切口上方0.10 cm處行8字縫合第一針，并行扣鎖縫合方式縫合致切口下端0.10 cm處?？p合完畢后溫水清洗腹腔，并用干凈自制紗條輕壓膽總管切口，并觀察有無膽漏現(xiàn)象，術(shù)后網(wǎng)膜孔留置腹腔引流管一根引流腹腔積液以及觀察術(shù)后膽漏的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間：從縫合膽總管切口的第1針開始計時，并在膽總管縫合結(jié)束時結(jié)束計時；②術(shù)中膽漏的發(fā)生率、術(shù)后膽漏發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)平均時間等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行正態(tài)檢驗，再行獨立樣本t檢驗，對于手術(shù)中及手術(shù)后發(fā)生膽漏的情況，行χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較

共計66例患者中，全部順利完成手術(shù)，兩組的手術(shù)時間、術(shù)中膽漏的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，用倒刺縫線行膽總管Ⅰ期縫合的患者的手術(shù)時間平均（5.47±0.42）min，普通縫線行膽總管Ⅰ期縫合的患者手術(shù)時間平均（11.42±1.05）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-70.34，P =0.000）。實驗證明倒刺縫線應(yīng)用于膽總管切口的縫合，其縫合的速度高于普通可吸收手術(shù)縫線。

2.2 兩組膽漏發(fā)生率比較

在手術(shù)中及手術(shù)后的膽漏發(fā)生率來說，免縫合倒刺縫線在手術(shù)中發(fā)生了1例，手術(shù)后未出現(xiàn)膽漏。而普通可吸收縫線在手術(shù)中發(fā)生了7例膽漏，而在手術(shù)后出現(xiàn)了3例。將手術(shù)中及手術(shù)后發(fā)生的膽漏情況分別行方差分析，結(jié)果表明，在術(shù)中膽漏的發(fā)生率上，免縫合倒刺縫線要少于普通可吸收縫線，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后膽漏的發(fā)生率來說，雖然免縫合倒刺縫線例數(shù)要少于普通可吸收縫線，但其沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和2。

表1 實驗組及對照組手術(shù)中膽漏的發(fā)生情況　例

3 討論

隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步，微創(chuàng)外科技術(shù)已收到了廣泛的關(guān)注，自從1987年MOURET開展了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)在全球范圍受到了廣泛的關(guān)注，并在短時間內(nèi)成為了膽囊切除術(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)［10］。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，手術(shù)操作者的手法的熟練，既往需要行腹部大切口的膽總管切開及縫合，到現(xiàn)在也可以在腹腔鏡下完成了。

腹腔鏡下的膽總管切口縫合，可以行連續(xù)扣鎖縫合、8字縫合和間斷縫合等方式，而其中，又以連續(xù)扣鎖縫合的術(shù)后并發(fā)癥（膽漏和T管滑脫等）發(fā)生率最少。但其也有縫合時間長、操作難度大和需要助手輔助等特點。

而隨著科技的進步，倒刺縫線（QuillTMSRS線）出現(xiàn)，有效地解決了以上問題，倒刺縫線首先在國外的婦產(chǎn)科和整形外科［11-12］進行應(yīng)用，國內(nèi)也有在婦科的腹腔鏡手術(shù)［13］、及腎臟［14］和手術(shù)中應(yīng)用，也有報道在腹壁的縫合中使用［15］，結(jié)合上述參考文獻，提供了倒刺縫線的共同特點，即出血少，縫合時間短，而正是這些特點，使得其在腹腔鏡下縫合膽總管有著特殊的優(yōu)勢。

免打結(jié)倒刺縫線是一種在線的表面附著有微小倒刺的免打結(jié)創(chuàng)口縫線，這些小倒刺呈相反方向位于縫線的兩端，中心段為過渡的平滑線?？p合線順著倒刺的方向進入膽總管的組織后，隨著另一端倒刺的打開，嵌入膽總管的四周組織，形成自我錨定而無需打結(jié)。有省時、無需打結(jié)、不會回縮、不需要采用止血式縫合（如鎖邊或8字縫合）和無需助手等優(yōu)勢［16］。而且QuillTMSRS的自我錨定功能，可以減少膽管切口縫合的張力，避免縫合打結(jié)過緊導(dǎo)致膽總管壁局部的缺血壞死從而引發(fā)的遲發(fā)性膽漏。上述的特性，也使得膽總管縫合后，膽漏的發(fā)生率降低。同時，此縫線的使用，簡化了術(shù)中腹腔鏡下打結(jié)、縫合等操作，降低了技術(shù)門檻。對于初學(xué)者，倒刺縫線的出現(xiàn)縮短了腹腔鏡下縫合技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。實驗組膽總管的縫合時間平均為（5.47±0.42）min，明顯短于對照組的時間（11.42±1.05）min，且未增加膽漏和膽道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，新型倒刺縫線在腹腔鏡下對膽總管的Ⅰ期連續(xù)縫合，與傳統(tǒng)的可吸收縫線行連續(xù)扣鎖縫合相比，安全、有效、簡化了操作，降低了手術(shù)難度，可以有效地減少手術(shù)時間，降低術(shù)中膽漏的發(fā)生率及術(shù)后遲發(fā)性膽漏的發(fā)生率，有利于患者的康復(fù)，是一項值得推廣的改良方法。

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（吳靜編輯）

Com parison of unidirectional barbed suture and traditional suture for closing choledoch incision

Hong Xiao1，Ke Sun1，Gang Tian1，Si-neng Yin1，Lian-bo Li2
（1.Departmentof Hepatopancreatobiliary Surgery，the Second People's Hospital，Chengdu，Sichuan 610017，China；2.ZunyiMedical University，Zunyi，Guizhou 563003，China）

Ob jective To evaluate the efficacy and safety of continuous suture by QuillTMSRS self-retaining suture for closing choledoch incision.M ethods From January 2015 to October 2015，66 patients with gall bladder calculi combined with common bile duct stones who received laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately were random ly divided into two groups，experimental group using QuillTMSRS self-retaining suture for closing choledoch incision and control group using traditional absorbable suture for closing choledoch incision.Then observe the operation time，the risk of bile leakage occurred in the operation and the risk of bile leakage after operation.Results All patients successfully completed in laparoscopic surgery without laparotomy.Operation time，the risk of bile leakage occurred during operation in experimental group has statistically significant difference compared with control group（P＜0.05）.The operation time and incidence of intraoperative bile leakage of the experimental group was less and lower than control group，while the risk of bile leakage after operation show no statistically difference（P＞0.05）.Conclusion Compared with interrupted suture by normal sutures，continuous suture by QuillTMSRS self-retaining suture for closing choledoch incision has the characteristics of shorter operation time and lower incidence of intraoperative and postoperative bile leakage.It is worthy of promoting.

choledoch calculi；primary suture；QuillTMSRS；laparoscope

R 657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.011

1007-1989（2016）06-0040-04

2015-12-28