郭國華，肖建宏，彭錦蕓，宋彬（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院 呼吸內科，福建 福安 355000）

經支氣管鏡鈥激光技術治療支氣管結石的療效分析*

郭國華，肖建宏，彭錦蕓，宋彬
（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院 呼吸內科，福建 福安 355000）

目的評價經支氣管鏡應用鈥激光技術治療支氣管結石的療效。方法2008年1月-2015年12月，應用鈥激光技術治療支氣管結石病12例，其中男7例，女5例；年齡35～64歲，中位年齡49歲。12例均因咳嗽、氣促、咯血和咯石等癥狀就診。支氣管結石發(fā)病部位：左主氣管側6例，右中間支氣管4例，主支氣管2例。胸部CT檢查12例，均表現(xiàn)為支氣管腔內的高密度影，并阻塞管腔，可伴有遠端支氣管狹窄、擴張、阻塞性肺炎或肺門縱隔淋巴結鈣化。經電子支氣管鏡檢查12例，肉芽包裹樣病灶9例，結石樣病灶3例。12例患者均在右美托米定復合舒芬太尼鎮(zhèn)靜下經電子支氣管鈥激光技術治療。結果全組手術順利，手術時間45～90 m in，平均60 min，術中患者心率穩(wěn)定，血氧飽和度無下降，血壓平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定，患者未訴不適，無明顯心肺衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，術中無大出血、氣胸等并發(fā)癥。術后全組病例呼吸系統(tǒng)癥狀均改善，平均術后住院（2.5±1.4）d。12例隨訪1～24個月，平均6個月，無結石復發(fā)及嚴重呼吸道感染。結論用右美托米定復合舒芬太尼鎮(zhèn)靜下經電子支氣管鏡用鈥激光技術治療氣管結石安全、可行，治療效果明顯，為臨床治療氣管結石提供了一種新的治療手段。

支氣管結石；支氣管鏡檢查；鈥激光技術；右美托米定復合舒芬太尼

支氣管結石（broncholiths）是指支氣管管腔內見到鈣化或骨化的病灶，是一種少見的肺部疾病。結核、真菌感染或矽肺等疾病可致縱隔、肺門淋巴結鈣化，隨著呼吸和咳嗽等運動，鈣化的淋巴結持續(xù)壓迫而造成支氣管壁逐漸薄弱，進而侵蝕、穿透支氣管壁，進入支氣管腔，形成支氣管結石，并產生相應的臨床癥狀和影像學異常，即為支氣管結石?。╞roncholithiasis）［1-4］。本研究觀察在右美托米定復合舒芬太尼鎮(zhèn)靜下通過氣管插管通氣經電子支氣管鏡鈥激光技術治療支氣管結石，探討是否能在短期內改善患者癥狀，減少硬質氣管鏡操作或外科開胸手術給患者帶來的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者氣管結石的治愈率及生活質量。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2008年1月-2015年12月收治12例患者，其中男7例，女5例；年齡35～64歲，中位年齡49歲。12例中均因各種癥狀就診，其中咳嗽、咳痰10例次，氣促2例次、咯血6例次和咯石1例次；支氣管結石發(fā)病部位：左主氣管側6例，右中間支氣管4例，主支氣管2例。12例患者均行胸部CT檢查，主要表現(xiàn)為支氣管腔內的高密度影，并阻塞管腔，可伴有遠端支氣管狹窄、擴張、阻塞性肺炎或肺門縱隔淋巴結鈣化（圖1和2）。合并支氣管狹窄12例次，支氣管擴張2例次，阻塞性肺炎7例次；本組患者術前常規(guī)行電子支氣管鏡檢查，肉芽包裹樣病灶9例（圖3），結石樣病灶3例。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法術前常規(guī)使用2%利多卡因15 m l霧化吸入行咽喉部的局部浸潤麻醉；術中用右美托米定復合舒芬太尼充分鎮(zhèn)靜。

1.2.2 鏡下治療方法①去枕平臥位，經口腔行電子支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管結石并對準；②將醫(yī)用鈥激光治療機（上海瑞柯恩激光技術有限公司產品，型號規(guī)格：SRM.H3B，波長2.1μm，輸出功率2.5～80.0 W）的一根石英光纖束經支氣管鏡活檢孔送入氣管結石處，石英光纖束出鏡頭0.3～1.0 cm，結石上方0.5～1.5 cm；③調好鈥激光輸出功率10.0～20.0 W，脈沖頻率10 Hz；④打開鈥激光器對氣管結石行碎擊治療（圖4），結石經鈥激光擊碎后，就會裂解成相對小的石粒并與周圍包圍的肉芽組織分離，這樣便可用活檢鉗將碎石取出（圖5）；注意應從邊緣向中心碎擊，以免氣管穿孔。術中根據(jù)碎石的情況可以調低或調高能量，多次鉗夾清創(chuàng)碎石粒。

圖1 右主支氣管結石被新生肉芽組織包繞

圖2 經可彎曲氣管鏡鈥激光治療右主支氣管內結石后復查

圖3 氣管鏡下見支氣管結石

圖4 氣管鏡下鈥激光碎石

圖5 術中活檢鉗取出碎下的石塊

2 結果

全組手術順利，手術時間45～90 min，平均60 min，術中患者心率穩(wěn)定，血氧飽和度無下降，血壓平穩(wěn)，血流動力學穩(wěn)定，患者未訴不適，無明顯心肺衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，術中無大出血、氣胸等并發(fā)癥。術后全組病例呼吸系統(tǒng)癥狀均改善，平均術后住院（2.5±1.4）d。12例平均隨訪6（1～24）個月，無結石復發(fā)（圖6）及嚴重呼吸道感染。

圖6 鈥激光碎石術后復查

3 討論

支氣管結石癥的常見病因是結核和真菌感染導致的肺門、縱隔淋巴結鈣化，隨著呼吸和咳嗽運動，鈣化的淋巴結持續(xù)壓迫而造成氣管壁逐漸薄弱，進而侵蝕、穿透管壁，進入管腔，形成支氣管結石。文獻報道在中國，其最主要的病因為結核?。?］，而在北美地區(qū)以組織胞漿菌病為最常見病因［6-7］。

多數(shù)支氣管結石病的癥狀與體征是非特異性的，支氣管結石可以扭曲支氣管腔，刺激、侵蝕支氣管壁，常見癥狀為反復咳嗽、咯血、咳出結石，以及呼吸困難、胸痛和發(fā)熱等。可能的并發(fā)癥為阻塞性肺不張、肺氣腫、支氣管食管瘺、同一部位反復發(fā)作的肺炎及肺膿腫等?？瘸鼋Y石是最有診斷價值的癥狀。隨著介入肺臟病學的發(fā)展，支氣管鏡成為支氣管結石癥診斷的有效手段。但少部分患者氣管結石被肉芽包裹或管外型結石，則需結合CT檢查。因此，支氣管鏡聯(lián)合CT檢查不僅使所有患者明確了診斷，還能明確結石的類型以及與周圍縱隔臟器的關系，對于下定治療決心和選擇治療方案有重要的價值，是支氣管結石癥診斷的最佳方法［7］。

外科手術是治療支氣管結石癥的經典方法。但是手術必須切除結石病灶周圍的炎癥組織，所以80%～95%的患者需要接受肺段以上的肺切除術，損傷相對較大［2，8-10］，老年人常常不能耐受；并且手術野組織常常有結構扭曲、粘連等改變，術中分離困難，手術難度較大，需要較高的手術技巧［2，9-10］，所以手術治療風險大、費用高，許多患者難以承受。國外的研究主要是采用硬質支氣管鏡進行的，硬質鏡腔大，活檢鉗口大，力量大，鉗取成功率高，尤其適合透壁型結石的治療。但硬質鏡也有其本身的缺點，如不能彎曲，外徑較粗，無法達到周圍氣道，對雙上葉及其段、亞段開口，下葉背段開口及亞段部位以下的支氣管結石，硬質鏡無法達到，更無法鉗取［11］。

本研究對12例患者的支氣管管腔內結石在右美托米定復合舒芬太尼充分鎮(zhèn)靜的情況進行了可彎曲氣管鏡下鈥激光碎石取石治療。鈥激光治療結石因臨床具有碎石效果明顯，并發(fā)癥少等優(yōu)點，國內外已廣泛應用于泌尿系結石［12-14］。關于鈥激光在氣道病變中的報道國內僅少數(shù)醫(yī)院開展，也主要是應用于氣道內腫物及氣道狹窄等病變［15-16］。而將鈥激光應用于氣管內結石目前國內外未見報道。鈥激光是一種高能脈沖式激光，其碎石原理是利用鈥激光產生能量，使光纖與結石之間的水汽化產生微小氣泡，將能量傳遞至結石使之粉碎。在右美托米定復合舒芬太尼充分鎮(zhèn)靜下經可彎曲電子支氣管鏡下鈥激光碎石術的優(yōu)勢：①右美托嘧啶復合舒芬太尼在氣管鏡介入治療中具有較好的鎮(zhèn)靜效果［17］；②手術時間較外科開胸手術明顯縮短；亦避免了硬質支氣管鏡所帶來的不良后果；③術中出血明顯減少；④術后住院天數(shù)明顯縮短；⑤由于鈥激光組織損傷小，出血少，水腫輕，術后患者氣道功能恢復早。

操作過程中應注意以下幾點：①碎石時一定要在直視下進行，避免盲打，以免損傷氣管造成穿孔，碎石應從一側邊緣開始，結石與氣管粘連處應最后碎石；②鈥激光碎石可從邊緣將結石碎成大塊，約0.5～1.5 cm的大小即可，邊碎石邊觀察，可先將小碎片用活檢鉗取出。如結石較硬，可在能量不變的情況下，適當增加鈥激光頻率，增加碎石效率；③用鈥激光碎石時，應將光纖的前端伸出至氣管鏡6.0～8.0 mm處擊發(fā)，并保持這個距離，避免前后梭動，光纖頭切勿緊貼氣管鏡鏡頭處碎石，以免損傷鏡頭。

綜上所述，支氣管結石病是少見的肺部疾病，胸部CT、內鏡技術以及手術切除是診斷治療支氣管結石的有效措施。對于嵌頓型結石，結石導致遠端肺組織嚴重損傷、大咯血、支氣管瘺或診斷不明需探查者應考慮手術治療［18］。對于早期較為松動的腔內型結石可考慮經可彎曲氣管鏡下鈥激光碎石術?？蓮澢鷼夤茜R下鈥激光碎石術治療支氣管結石安全、高效，且能一并處理氣管狹窄及息肉，是治療支氣管結石的理想手術方法，也是氣管腔內結石治療的首選方法。

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（吳靜編輯）

Analysis of sedation on broncholiths through bronchoscopew ith holm iun laser*

Guo-hua Guo，Jian-hong Xiao，Jin-yun Peng，Bin Song
（Department of Respiratory Medicine，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)u`an，F(xiàn)ujian 355000，China）

Objective To evaluate the curative effect of sedation on broncholiths through bronchoscopewith holmium laser.M ethods From Jan.2008 to Dec.2015，12 cases with broncholiths through bronchoscope with holmium laser，male 7，female 5；the age from 35 to 64.12 cases visit a doctor when they cough，panting，haemoptysis and cough out stones.The predilection sites of bronchinal calculus:leftmain bronchus in 6，rightm iddle bronchus in 4，main bronchus in 2.Thoracic computerized tomography was performed in 12 patients，which showed bronchial intralum inal high-density shadow with distal bronchial stenosis，bronchiectasis，COPD，hilar calcifications，ormediastinal lymph node calcifications.Through bronchoscopy examination was performed in 12 cases，Broncholithswere found in 9 patients and granulomatous lesion wrapping hard lesions in 3 patients.12 cases were treated by using Dexmedetomidine combined with Sufentanil for sedation through of bronchoscope with holmiun laser.Results All the operations were successful，the operation time 45～90 min，average 60min.During the surgery，the patient have stable heart rate，oxygen saturation without falling，blood pressure is stable，stable hemodynamics，the patients did not complain of discomfort，without obvious heart and lung failure and other complications occurred，the operation without bleeding，pneumothorax，complications.All cases of postoperative respiratory system were improved after operation.The average time stay in hospitalwas（2.5±1.4）days.Follow-up for 1～24 months（mean，6months）in 12 cases foundno recurrence of stones and serious respiratory tract infection.Conclusions The method of Dexmedetomidine combined with Sufentanil for sedation on broncholiths through of bronchoscope with holm iun laser is safey，feasible and therapeutic effectswere clearly，which provides a newmethod for the clinical on Broncholiths.

broncholith；bronchoscopy；holmiun laser；Dexmedetomidine combined with Sufentanil

R 562.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.021

1007-1989（2016）06-0086-04

2016-01-27
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寧德市科技計劃項目（No：20150090）