王松清，林輝，鄭春暉廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院麻醉科，福建福州　350007

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超聲引導(dǎo)胸椎椎旁阻滯復(fù)合喉罩在單側(cè)乳腺切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

王松清，林輝，鄭春暉
廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院麻醉科，福建福州350007

［摘要］目的探討超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩在女性單側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)中的應(yīng)用效果，為圍術(shù)期尋找有效安全的方法。方法隨機(jī)選取2015年1—12月該院120例需單側(cè)乳腺區(qū)段切除手術(shù)患者，隨機(jī)分為全憑靜脈復(fù)合喉罩全麻組（A組）、胸段硬膜外阻滯復(fù)合喉罩全麻組（B組）、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻組（C組），觀察不同麻醉方式在單側(cè)乳房切除術(shù)中的麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后不良反應(yīng)等方面的差異。結(jié)果C組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定［MAP（75.9±9.6）mmHg、HR（72.2±4.8）次/min］，明顯優(yōu)于A和B組（P＜0.01）；B組和C組術(shù)后鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于A［術(shù)后2 h（2.3± 1.4）分、術(shù)后4 h（4.8±1.0）分、術(shù)后6 h（7.3±1.5）分、術(shù)后12 h（8.0±1.3）分］（P＜0.01）；C組術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率（30.00%）明顯少于A和B組（P＜0.05）。 結(jié)論超聲引導(dǎo)胸椎椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻應(yīng)用于單側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)，麻醉效果明顯，術(shù)后鎮(zhèn)痛好，安全性高。

［關(guān)鍵詞］超聲引導(dǎo)；胸椎椎旁阻滯；乳腺區(qū)段切除；應(yīng)用效果；術(shù)后鎮(zhèn)痛；不良反應(yīng)

乳腺腫塊是臨床上的常見(jiàn)病，其具有較高的發(fā)病率，乳腺區(qū)段切除術(shù)是其臨床治療的常用方法。隨著麻醉的發(fā)展，喉罩全麻大量應(yīng)用于乳腺區(qū)段手術(shù)，為了減少手術(shù)的應(yīng)激，提供更好地術(shù)后鎮(zhèn)痛，該研究于2015 年1—12月采用超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于120例單側(cè)乳腺區(qū)段切除手術(shù)，探討其麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛和不良反應(yīng)發(fā)生率等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便收集該院2015年1—12月的120例乳腺良性腫塊需行乳腺區(qū)段切除手術(shù)的日間患者，其中乳腺囊性增生35例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤28例，乳腺纖維腺瘤54例，乳腺脂肪瘤3例，年齡20～45歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為靜吸復(fù)合喉罩全麻組（A組）、胸段硬膜外阻滯復(fù)合喉罩全麻組（B組）、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻組（C組），每組40例，四組在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及ASA分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選的患者均對(duì)該次研究知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法

B組患者在手術(shù)準(zhǔn)備間行T5-6硬膜外穿刺，向上置管，平臥后給予實(shí)驗(yàn)量2%鹽酸利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H21021161，批號(hào)201412）3 mL，5分鐘后測(cè)定麻醉平面后回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后硬膜外給予0.5%鹽酸羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763，100 mg/10 mL，批號(hào)：201504）10 mL，C組患者在手術(shù)準(zhǔn)備間，超聲引導(dǎo)下行T4-5胸椎椎旁阻滯，注入0.25%鹽酸羅哌卡因20 mL，測(cè)定麻醉平面后入手術(shù)室。所有患者常規(guī)誘導(dǎo)全身麻醉，分別使用阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H42020590，批號(hào)201412）0.5 mg，力月西（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，批號(hào)201412）0.03 mg/kg，舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，批號(hào)201412）0.2 ug/kg，順式阿曲庫(kù)胺（國(guó)藥準(zhǔn)字8209H6600，批號(hào)201412）0.1 mg/kg，依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字 H32022379，批號(hào)201411）0.15 mg/kg，給予喉罩置入，術(shù)中泵注丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，批號(hào)201411）和瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，批號(hào)201412）維持麻醉，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整用藥。B組患者在縫皮前5 min給予0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血流動(dòng)力學(xué)觀察誘導(dǎo)前、插管后、切皮、乳腺區(qū)段切除時(shí)和拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓和心率的變化。

1.3.2術(shù)中全麻藥物的使用量。

1.3.3術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 使用VAS評(píng)分觀察患者術(shù)后1 h，2 h、4 h、6 h，12 h，24 h的鎮(zhèn)痛效果。

1.3.4術(shù)后不良反應(yīng) 術(shù)后拔管后發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈時(shí)施行對(duì)癥處理。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

見(jiàn)下表。由表1可見(jiàn)，T1、T2時(shí)3組血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯差異，T3和T4時(shí)較A組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組相比（P＜0.05）。由表2可見(jiàn)，H2、H3、H4、H5時(shí)較A組相比（P＜0.01）。由表3可見(jiàn)，與A組比較，B組和C組在麻醉維持期間使用異丙酚和瑞芬太尼的用量明顯減少（P＜0.01）。由表4可見(jiàn)，與A組、B組相比，C組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。

表1　三組血流動(dòng)力學(xué)的比較±s）

表1　三組血流動(dòng)力學(xué)的比較±s）

注：與A組比較，★P＜0.05；與B組比較，·P＜0.05。

組別　HR（次/min）A B CMAP（mmHg）MAP（mmHg）　HR（次/min）MAP（mmHg）　HR（次/min）誘導(dǎo)前T1插管后T2切皮時(shí)T3區(qū)段切除T4拔管時(shí)T5 96.0±11.1 89.5±12.0 85.0±10.3 86.1±10.0 95.8±12.6 87.3±9.6 90.1±15 80.0±12 80.3±12.1 92.3±11.8 94.7±10.3 85.8±11.2 （70.6±8.5）★（69.0±8.2）★86.0±11.1 89.2±9.5 80.1±7.8 （62.0±5.8）★（65.2±4.6）★84.4±5.5 95.1±10.6 88.3±10.9 （75.9±9.6）★·（75.2±9.8）★·87.4±10.9 85.9±9.7 87.4±8.6 （72.2±4.8）★·（71.6±5.0）★·83.5±8.8

表2　3組術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較±s）

表2　3組術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較±s）

注：與A組比較，★P＜0.01。

組別　術(shù)后2 h H2術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS（分）術(shù)后1 h H1術(shù)后4 h H3術(shù)后6 h H4術(shù)后12 h H5術(shù)后24 h H6 A組B組C組1.4±1.1 0.5±0.5 0.5±0.5 2.3±1.4 （1.0±1.1）★（1.1±0.8）★4.8±1.0 （2.9±1.3）★（2.5±1.1）★7.3±1.5 （5.5±0.8）★（4.5±0.6）★8.0±1.3 （6.5±1.1）★（5.0±1.0）★8.2±2.2 7.9±1.8 8.0±2.5

表3　3組術(shù)中全麻維持用藥量±s）

表3　3組術(shù)中全麻維持用藥量±s）

注：與A組比較，★P＜0.01。

組別A組　B組　C組異丙酚（mg）瑞芬太尼（ug）250±50 800±75 （120±30）★（400±50）★（140±20）★（450±35）★

表4　3組副作用的發(fā)生率比較（例數(shù)，n=40）

3　討論

乳腺區(qū)段切除術(shù)以其具備的方便、經(jīng)濟(jì)、治療徹底等優(yōu)點(diǎn)在臨床中得到廣泛運(yùn)用［1］。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，喉罩全麻已經(jīng)大量應(yīng)用于乳腺區(qū)段切除，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，增加惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的住院日期［2］。椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注入椎間孔的脊神經(jīng)附近（椎旁間隙）從而阻滯該側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。與硬膜外神經(jīng)阻滯比較，它僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，對(duì)機(jī)體正常的生理影響輕微［3］。國(guó)外報(bào)道傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯失敗率約10.7%～15%，并發(fā)癥發(fā)生率約5%［4］。超聲引導(dǎo)技術(shù)目前已廣泛用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，取得了較好的臨床效果。與以往的盲探穿刺的各種阻滯方法比較，具有明顯的優(yōu)勢(shì)［5］；國(guó)外也陸續(xù)報(bào)道了超聲引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用［6］。該文研究結(jié)果顯示C組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，明顯優(yōu)于A和B組（P＜0.01）；B組和C組術(shù)后鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于A組 （P＜0.01）；C組術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率（30.00%）明顯少于A和B組（P＜0.05），這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［7-9］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)胸椎椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻應(yīng)用于單側(cè)乳腺區(qū)段切除術(shù)的麻醉效果明顯，術(shù)后鎮(zhèn)痛好，安全性高，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R5

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）06（c）-0172-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.18.172

收稿日期：（2016-03-26）

［作者簡(jiǎn)介］王松清（1978.12-），男，福建福州人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:臨床麻醉。

Ultrasound Guided Thoracic Paravertebral Block Combined with Laryngeal Mask in Unilateral Resection of Breast

WANG Song-qing，LIN Hui，ZHENG Chun-hui
Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Fuzhou Xiamen University，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian Province，350007 China

［Abstract］Objective To investigate the ultrasound guided thoracic paravertebral nerve block combined with laryngeal mask resection in female unilateral breast section.Methods From Jannary 2015 to December 2015 120 cases for unilateral breast segment resection surgery patients were randomly divided into total intravenous LMA combined anesthesia group（group A），thoracic epidural block combined with laryngeal mask general anesthesia group（group B）and thoracic paravertebral nerve block combined with laryngeal mask general anesthesia group（Group C）.Anesthetic effect and postoperative analgesia，postoperative adverse reactions and other aspects of the differences were observed by different methods of anesthesia.Results The hemodynamics was more stable in C group［MAP（75.9±9.6）mmHg，HR（72.2±4.8）time/min］，and B group was significantly higher than that of A（P＜0.01）；B group and C group of postoperative analgesia was significantly higher than that of A［postoperation 2 h（2.3±1.4）score，postoperation 4 h（4.8±1.0）score，postoperation 6h（7.3±1.5）score，postoperation 12 h （8.0±1.3）score］（P＜0.01）.Adverse reaction after operation in C group（30.00%）was less than that in A and B group（P＜0.05）.Conclusion Ultrasound guided thoracic paravertebral nerve block combined with laryngeal mask anesthesia in unilateral segmental mastectomy had good postoperative analgesia effect and high safety.

［Key words］Ultrasound guided；Thoracic paravertebral block；Breast section excision；Application effect；Postoperative analgesia；Adverse reaction