張麗霞 何 健

中藥周期療法聯(lián)合針灸治療腎虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降不孕癥臨床觀察

張麗霞 何 健

不孕癥；腎虛型；卵巢儲(chǔ)備功能；中藥周期療法；針灸

卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少，卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性生育能力下降及性激素的缺乏造成不孕。據(jù)報(bào)道約10%的不孕婦女罹患卵巢儲(chǔ)備功能降低。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、生活環(huán)境、工作壓力等的改變，DOR的發(fā)病率有逐年上升趨勢，從而影響DOR女性的生殖健康和家庭生活質(zhì)量。近年來，筆者采用中藥周期療法聯(lián)合針灸治療腎虛型卵巢儲(chǔ)備功能不足不孕癥患者，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年1月—2016年3月符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的就診于浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)婦科的不孕癥患者46例，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為治療組23例，～30歲5例，～35歲8例，～40歲10例，平均年齡（33.48±5.22）歲；原發(fā)性不孕8例，繼發(fā)性不孕15例，不孕病程1～5年，平均（2.78± 1.41）年。對(duì)照組23例，～30歲4例，～35歲8例，～40歲11例，平均年齡（33.30±5.51）歲；不孕病程1～6年，平均（2.47±1.44）年；原發(fā)性不孕10例，繼發(fā)性不孕13例；兩組患者年齡、病程、不孕類型、治療前血清FSH、LH、E2值等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者治療前血清FSH、LH、E2值比較（x±s）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)》[1]《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]等擬定：（1）年齡20～40歲，有規(guī)律的性生活，同居一年及以上未采取避孕措施未能受孕者；（2）血清基礎(chǔ)性激素，10m IU/mL＜血清基礎(chǔ)FSH＜40m IU/mL，或血清基礎(chǔ)FSH/血清基礎(chǔ)LH＞3.6，或血清基礎(chǔ)E2＞293.6pmol/L（80pg/mL），三項(xiàng)中具備其中一項(xiàng)即可（在月經(jīng)周期的第2～5天上午9點(diǎn)左右空腹檢測血清基礎(chǔ)性激素，若閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)者，排除妊娠后，B超提示內(nèi)膜＜5mm，雙側(cè)卵巢均無1cm以上的卵泡發(fā)育，可視為基礎(chǔ)狀態(tài)行血清基礎(chǔ)性激素檢測）；（3）月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量少，閉經(jīng)；（4）伴或不伴有圍絕經(jīng)期癥狀，如面色潮紅、烘熱汗出，性情煩躁，失眠，性欲減退等。診斷必須符合（1）～（2）的條件，（3）～（4）中的內(nèi)容符合其中一項(xiàng)即可。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]標(biāo)準(zhǔn)，主癥：月經(jīng)后期、經(jīng)色暗，經(jīng)質(zhì)稀薄、月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)；次癥：（1）腰酸膝軟；（2）頭暈、耳鳴或耳聾，失眠健忘；（3）性欲減退；舌脈：舌淡暗苔薄白，脈沉細(xì)尺弱；具備主癥，次癥具備1項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可辨證為腎虛證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡：≥20歲，≤40歲；（3）3個(gè)月內(nèi)未合并使用激素類藥物治療者；（4）男方生育能力正常，排除輸卵管、免疫等因素導(dǎo)致的不孕；（5）患者愿意參加本研究并能積極配合，完成臨床觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜20和＞40歲者；（2）3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用性激素類藥物治療者；（3）雙側(cè)卵巢或單側(cè)卵巢切除引起的卵巢儲(chǔ)備功能減退；（4）合并有生殖器官器質(zhì)性病變者；（5）合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（6）精神病患者；（7）未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組采用中藥周期療法聯(lián)合針灸治療。月經(jīng)周期正常者以月經(jīng)周期的四個(gè)階段分期，月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)者用藥時(shí)結(jié)合B超（內(nèi)膜以及卵泡發(fā)育情況），若停經(jīng)3個(gè)月以上，B超提示內(nèi)膜＜5mm，雙側(cè)卵巢均無1cm以上的卵泡發(fā)育，即可行中藥周期療法聯(lián)合針灸治療；若內(nèi)膜＞5mm，則予以地屈孕酮片（10mg，1天2次，口服）轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，促月經(jīng)來潮。（1）中藥周期療法：月經(jīng)期以補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血通經(jīng)為主，以《醫(yī)宗金鑒》桃紅四物湯加減：桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸9g，川芎10g，炒白芍15g，香附9g，益母草30g，熟地15g，牛膝20g（月經(jīng)來潮第一天開始服用，經(jīng)凈后停服）。經(jīng)后期以滋腎填精，滋陰養(yǎng)血為主，用《傅青主女科》養(yǎng)精種玉湯加減：熟地黃、炒白芍各15g，當(dāng)歸12g，山茱萸10g，山藥20g，菟絲子、枸杞子、女貞子、續(xù)斷各15g（自月經(jīng)結(jié)束第一天開始服用，至出現(xiàn)錦絲帶下后停服）。經(jīng)間期以溫腎益精通絡(luò)為主，用《攝生眾妙方》五子衍宗丸加味：菟絲子、枸杞子、車前子、覆盆子各15g，五味子5g，當(dāng)歸12g，白芍15g，山藥、丹參各30g，巴戟天12g，香附10g，路路通、急性子各15g（出現(xiàn)錦絲狀帶下之后開始服用，結(jié)合B超提示排卵后停服）。經(jīng)前期以補(bǔ)腎調(diào)沖益精為主，用馬大正《婦科用藥400品歷驗(yàn)心得》固沖湯：菟絲子、枸杞子、覆盆子各15g，巴戟天、淫羊藿各12g，鹿角霜10g，旱蓮草、女貞子、續(xù)斷、杜仲各15g（B超提示排卵后開始服用至月經(jīng)來潮停服）。以上中藥用清水1200mL浸泡30min，濃煎1h至200mL左右濾出；再煎加水1000mL，濃煎至200mL左右，早晚分服。（2）針灸治療：于經(jīng)后期開始針刺，主穴：腎俞穴、足三里、三陰交、關(guān)元、中極、大赫穴、氣海、歸來；配穴：經(jīng)后期加太溪；經(jīng)間期加太沖；經(jīng)前期加命門；經(jīng)期停針刺。操作方法：以規(guī)格為30號(hào)1.5～2.0寸毫針，局部常規(guī)消毒，常規(guī)針刺深度，各穴位平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30min，隔天1次。療程6個(gè)月。

2.2 對(duì)照組應(yīng)用補(bǔ)佳樂聯(lián)合地屈孕酮片行人工周期治療，服用方法與劑量：補(bǔ)佳樂1次1mg，1天1次，于晚餐后2h口服，需連續(xù)服用21天，于月經(jīng)周期第11天開始B超監(jiān)測內(nèi)膜，卵泡發(fā)育，如有卵泡發(fā)育并排卵者于排卵后加服地屈孕酮片10mg，1天2次，若未見卵泡發(fā)育者，于服用補(bǔ)佳樂片第11天加服地屈孕酮片10mg，1天2次。停藥后如果出現(xiàn)月經(jīng)來潮，于行經(jīng)第5天開始重復(fù)使用；若未出現(xiàn)月經(jīng)來潮，則在停藥后7天繼續(xù)依從上述用藥方案服用，若停經(jīng)3個(gè)月以上，B超提示內(nèi)膜＜5mm，雙側(cè)卵巢均無1cm以上的卵泡發(fā)育，即按上訴方案進(jìn)行；若內(nèi)膜＞5mm，則予以地屈孕酮片轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，并根據(jù)有無撤退性出血分別按上訴方案進(jìn)行。療程6個(gè)月。

觀察指標(biāo)：所有患者治療期間，月經(jīng)周期第11天開始B超監(jiān)測內(nèi)膜、卵泡發(fā)育，如有優(yōu)勢卵泡予以指導(dǎo)患者同房，排卵后10天予以查血HCG明確有無妊娠，并均結(jié)合患者癥狀（有無出血、腹痛等）分別于孕35～50天之間行B超明確宮內(nèi)外孕以及胚胎發(fā)育，并追蹤隨訪至孕3個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》以及《二步補(bǔ)腎法中藥治療卵巢儲(chǔ)備功能下降不孕癥短期療效觀察》[5]等擬定：治愈：妊娠并持續(xù)妊娠3個(gè)月以上。

3.2 結(jié)果治療組23例中妊娠10例，其中治療2個(gè)月妊娠1例，3個(gè)月1例，4個(gè)月2例，5個(gè)月3例，6個(gè)月3例；隨訪3個(gè)月流產(chǎn)4例，妊娠3個(gè)月以上6例，無宮外孕者；23例中排卵19例，無排卵4例；治愈率26.1%，對(duì)照組23例中妊娠6例，其中治療3個(gè)月1例，4個(gè)月1例，5個(gè)月2例，6個(gè)月2例；隨訪3個(gè)月流產(chǎn)3例，妊娠3個(gè)月以上3例，無宮外孕者；23例中排卵17例，無排卵6例；治愈率13.0%。兩組比較，治療組治愈率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)，卵巢儲(chǔ)備功能下降與卵巢早衰有著密切的關(guān)系，有研究顯示，從卵巢儲(chǔ)備功能下降到卵巢功能衰竭閉經(jīng)大約需要1～6年[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵巢儲(chǔ)備功能下降的病因主要與遺傳學(xué)因素、免疫因素、酶缺陷、原始卵泡儲(chǔ)備過少、醫(yī)源性因素等有關(guān)[7]。目前對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降的不孕患者主要采用激素替代治療、促排卵治療、輔助生殖技術(shù)等。激素替代治療在改善患者排卵功能、降低FSH水平方面行之有效。但采用激素替代治療由于對(duì)子代安全性考慮以及長期激素替代治療對(duì)患者安全性風(fēng)險(xiǎn)仍然存在著爭議，且停藥后易復(fù)發(fā)。而誘發(fā)排卵以及輔助生殖技術(shù)因DOR患者卵巢內(nèi)可用卵泡數(shù)目下降、卵子質(zhì)量下降導(dǎo)致妊娠率下降，自然流產(chǎn)率增加，且費(fèi)用昂貴、患者承受的痛苦以及壓力大。

根據(jù)DOR的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“月經(jīng)過少”、“月經(jīng)后期”、“經(jīng)水早斷”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”等范疇。月經(jīng)產(chǎn)生過程中，隨著陰陽氣血的消長變化，形成一個(gè)有節(jié)律的月經(jīng)周期。且根據(jù)陰陽在月經(jīng)周期中的變化將月經(jīng)周期分為四期，即經(jīng)后期血?？仗?，以陰長為主，陽中有陰；經(jīng)間期陰長至重，重陰轉(zhuǎn)陽；經(jīng)前期陽長為主，陽中有陰，陽氣漸旺；行經(jīng)期陽長至重，在陽氣的轉(zhuǎn)化下推動(dòng)經(jīng)血下行，陽氣下泄，重陽轉(zhuǎn)陰[4]。故根據(jù)月經(jīng)周期的變化，故筆者采用中藥周期療法聯(lián)合針灸治療DOR。月經(jīng)期以補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血通經(jīng)為主，以桃紅四物湯加減，方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、香附、益母草活血理氣化瘀，牛膝引經(jīng)下行，且兮熟地、白芍補(bǔ)肝腎。經(jīng)后期以滋腎養(yǎng)陰，使腎氣盛，沖脈充，下注胞宮，胞宮藏精血?jiǎng)t不瀉，為卵泡生長、發(fā)育，奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)卵泡成熟，方以養(yǎng)精種玉湯加減為主，養(yǎng)精種玉湯是《傅青主女科》治療腎虧血虛，身體瘦弱，久不受孕之方。在養(yǎng)精種玉湯的基礎(chǔ)上加入山藥、菟絲子、枸杞子、女貞子、續(xù)斷補(bǔ)腎填精，促卵泡生長，且當(dāng)歸、續(xù)斷有活血之功效，為經(jīng)間期準(zhǔn)備良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)間期調(diào)和腎中陰陽、活血通絡(luò)為主，促進(jìn)排卵，在五子衍宗丸基礎(chǔ)上加入山藥、巴戟天調(diào)和腎中陰陽，當(dāng)歸、白芍、丹參、路路通、香附、急性子養(yǎng)血活血通絡(luò)促進(jìn)卵泡排出；經(jīng)后期選用固沖湯，全方補(bǔ)益肝腎，調(diào)節(jié)腎中陰陽、補(bǔ)腎活血助孕，為胚胎種植營造良好的環(huán)境。選方用藥結(jié)合月經(jīng)周期的生理變化，并將補(bǔ)腎的治則貫穿始末。輔以針刺腎俞穴、足三里、三陰交、關(guān)元、中極、大赫穴、氣海、歸來、腎俞穴補(bǔ)腎氣、滋腎陰，足三里健脾，三陰交補(bǔ)腎健脾調(diào)肝，中極、關(guān)元、歸來、氣海、大赫補(bǔ)腎活血益氣。經(jīng)后期加太溪補(bǔ)益肝腎，促進(jìn)卵泡發(fā)育；經(jīng)間期取太沖加強(qiáng)行氣之力，促進(jìn)排卵排出；經(jīng)前期加命門補(bǔ)腎，調(diào)和氣血陰陽；共奏補(bǔ)益肝、脾、腎，益氣生血，調(diào)和沖任。研究[8]表明，針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，調(diào)整腦-垂體-卵巢的自身功能，使生殖內(nèi)分泌恢復(fù)到正常生理的動(dòng)態(tài)平衡。

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（收稿：2016-06-23修回：2016-08-07）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)婦科（張麗霞）、針灸推拿科（何?。刂?25000）

張麗霞，Tel-0577-88057050；E-mail：1294654187@qq.com