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托烷司瓊與地塞米松用于治療老年椎管內麻醉惡心嘔吐的臨床觀察

崔 巍
（內蒙古赤峰學院附屬醫(yī)院麻醉科，內蒙古 赤峰 024001）

目的 研究分析托烷司瓊與地塞米松聯(lián)合用于治療老年患者椎管內麻醉惡心嘔吐的臨床效果。方法 擇取2015年1月至2016年1月在我院進行手術治療的90例老年椎管內麻醉患者，運用隨機取樣法進行平均分組，一組45例患者給予托烷司瓊治療設為對照組；另一組45例患者給予托烷司瓊聯(lián)合地塞米松治療設為研究組。結果 研究組患者惡心的發(fā)生率11.11%（5/45）明顯小于對照組的24.44%（11/45），差異P＜0.05有統(tǒng)計學意義。研究組患者惡心的發(fā)生率8.89%（4/45）明顯小于對照組的20.0%（9/45），差異P＜0.05有統(tǒng)計學意義。結論 托烷司瓊聯(lián)合地塞米松用于老年患者術中惡心嘔吐，可有效減輕惡心嘔吐的程度，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，具有重要的應用及推廣價值。

托烷司瓊；地塞米松；老年；惡心嘔吐：椎管內麻醉

惡心嘔吐是外科手術及麻醉最常見的一種并發(fā)癥［1］，尤其手術過程中患者的發(fā)生率最高。持續(xù)的惡心嘔吐，可導致腹內壓升高，隨著手術進展，除不適癥狀外，患者還可能出現(xiàn)電解質紊亂、堿中毒、脫水等內環(huán)境紊亂現(xiàn)象，甚至造成死亡。不但會延長手術治療時間，增加患者的痛苦，而且還會增加手術風險。因此，臨床手術治療過程中，應積極預防惡心嘔吐，保證手術治療的順利進行及安全?，F(xiàn)擇取2015年1月至2016年1月在我院進行手術治療的90例老年患者椎管內麻醉過程中，進一步探討托烷司瓊與地塞米松聯(lián)合使用對老齡椎管內麻醉的惡心嘔吐治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取90例高齡椎管內麻醉患者，體質量40～78 kg，體質量指數（BMI）＜30 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ，運用隨取樣法進行平均分組。研究組46例患者，25例男性患者，20例女性患者。年齡范圍61～87歲，平均年齡（70.03±4.26）歲。對照組45例患者中，23例男性患者，22例女性患者。年齡范圍60～88歲，平均年齡（72.32±4.26）歲。兩組患者的一般情況通過統(tǒng)計學軟件處理，差異P＞0.05不具統(tǒng)計學意義，研究可比性特別顯著。

1.2 方法：兩組患者麻醉方法均為硬脊膜外腔阻滯麻醉，間隙為L2～3或L3～4，手術種類為前列腺汽化電切，膀胱腫物，疝氣等盆腔手術。對照組：45例患者給予托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041374），藥物劑量5.0 mg，靜脈滴注給藥。研究組：45例患者給予托烷司瓊治療，用量及用法與對照組完全一致。地塞米松10 mg，測管給藥。

1.3 指標評判：根據WHO的標準進行評判［2］，惡心可分成0～Ⅲ度，0度：未惡心。Ⅰ度：略感惡心。Ⅱ度：間斷惡心。Ⅲ度：出現(xiàn)顯著頻繁的惡心癥狀。嘔吐可分成0～Ⅳ度，0度：完全沒有嘔吐。Ⅰ度：嘔吐1～2次，對手術操作未產生影響。Ⅱ度：嘔吐3～5次。Ⅲ度：嘔吐5～10次。Ⅳ度：嘔吐10次以上。

1.4 統(tǒng)計學分析：運用統(tǒng)計學軟件對兩組試驗所得數據結果進行統(tǒng)計學處理，使用百分比（%）表示，通過卡方χ2進行檢驗。如果P值＜0.5，表明研究有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 惡心程度：研究組患者惡心的發(fā)生率11.11%（5/45）明顯小于對照組的24.44%（11/45），差異P＜0.05有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者惡心的發(fā)生率對比分析表［n（%）］

2.2 嘔吐程度：研究組患者惡心的發(fā)生率8.89%（4/45）明顯小于對照組的20.0%（9/45），差異P＜0.05有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者嘔吐的發(fā)生率對比分析表［n（%）］

3 討 論

惡心是與嘔吐沖動具有一定相關性的主觀不適感，惡心由簡單的神經遞質介導的；而嘔吐則是由延髓的嘔吐中樞（接受來自胃腸道及其他內臟神經沖動）、催吐化學感受區(qū) （chemoreceptor trigger zone，CTZ）發(fā)起及調節(jié)的。CTZ是一種可以感受到體液的化學刺激，但是一定要通過嘔吐中樞才能發(fā)揮作用。除了CTZ以外，大腦皮層、上位腦干、胃腸道、咽部、前庭受到刺激時，均會出現(xiàn)嘔吐癥狀。從惡心到消化道的嘔吐，神經沖動主要通過迷走神經，一些是由內臟神經傳輸至嘔吐中樞，經興奮唾液分泌中樞、腦神經、血管運動中樞、呼吸中樞等協(xié)調結構所導致的。

托烷司瓊是繼昂丹司瓊和格拉司瓊之后上市的第三個5-HT3受體拮抗劑，主環(huán)結構與5-HT3相同，而且具有較強的親和力，因此對外周神經元和中樞神經系統(tǒng)上的5-HT3受體具有高選擇性和強效性的拮抗作用，可以拮抗中樞及外周5-HT3受體，進而阻斷由5-HT3受體所致的迷走神經興奮引起的嘔吐反射，對迷走神經興奮造成的第四腦室CTZ5-HT3的釋放抑制作用也較強，能高強度的降低其對延髓嘔吐中樞產生的刺激，而產生止吐鎮(zhèn)吐作用，目前已廣泛應用到腫瘤患者預防放化療引起的惡心嘔吐，椎管內麻醉引起的惡心嘔吐也逐步開始使用。特別是為了增強椎管內麻醉的鎮(zhèn)痛效果，多數使用阿片類輔助藥鎮(zhèn)痛，同時也增加了術中惡心嘔吐的發(fā)生比率。針對術中引起的惡心嘔吐，多數抗嘔吐藥物療效均不十分滿意，且不良反應較多。本組實驗結果表明，托烷司瓊能明顯減少術中椎管內麻醉導致的惡心嘔吐，特別是由于其藥物半衰期和維持時間都較長，靜脈注射治療惡心嘔吐效果十分確切，能顯著減少硬膜外止痛引起的惡心嘔吐，減輕患者的痛苦，同時由于術中惡心嘔吐發(fā)生率的減少，其術后惡心嘔吐（PONV）也能得到相應控制，減少的術后心腦血管及刀口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生。

地塞米松抗嘔吐的藥理機制還不是十分明確，其為長效類腎上腺皮質激素類藥物，半衰期為6～72 h。目前知道的作用機制可能包括以下幾個方面：一是通過抑制5-羥色胺和拮抗前列腺素釋放，使中樞嘔吐感覺區(qū)化學介質減少，并通過抑制副交感神經來抑制大腦的嘔吐觸發(fā)帶；也可能是改變了血腦屏障對血清蛋白的通透性，降低了血液中的5-HT3作用于CTZ（化學感受器觸發(fā)區(qū)）的濃度，從而抑制了惡心嘔吐；另一機制可能是地塞米松能釋放內啡肽減少緩激肽，穩(wěn)定化學感受器觸發(fā)區(qū)的細胞膜、使患者出現(xiàn)欣快感、感受舒適和情緒樂觀，因而有效治療術中惡心嘔吐和PONV（術后惡心嘔吐）。由于藥物半衰期較長，為更好的預防惡心嘔吐的發(fā)生，提高止吐作用效果，最好在麻醉開始前給予，因此在麻醉開始前幾分鐘給藥為最佳時機。地塞米松與5-HT3受體拮抗劑復合應用比單純用抗吐藥的抗吐作用更強，止吐效果具有相加作用，推薦最低有效劑量為10 mg，這一劑量安全，效果確切，建議術前單次劑量使用。

惡心嘔吐的可能原因有胃腸蠕動增強、膽汁反流入、低血壓、腦缺氧、手術牽拉內臟。椎管內麻醉使交感神經被阻滯，迷走神經的影響占支配地位。平面過高的話，胃液分泌增多，幽門括約肌及奧狄括約肌均松弛，膽汁反流入胃。腸道呈節(jié)段性收縮及慢蠕動。麻醉開始前給予地塞米松或者其他阿扎司瓊，托烷司瓊之類的都可以。

地塞米松與其他抗吐藥復合應用比單純用抗吐藥的抗吐作用更強，與5-HT3受體拮抗劑合用具有相加作用?？梢蕴岣呦鄳荏w對此抗嘔吐藥物的敏感性，進一步增強藥物的抗嘔吐作用。本次試驗結果進一步證明了上述觀點的科學性，研究組患者惡心嘔吐的發(fā)生率明顯小于對照組，這在肖少華等人的研究中也得到了證實［3］?？傊型樗经偮?lián)合地塞米松用于老年患者術中惡心嘔吐，可有效減輕惡心嘔吐的程度，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，而價格低廉，具有重要的應用及推廣價值。

［1]趙東，潘芳，楊拔賢.術后惡心嘔吐發(fā)生率與預防性用藥的意義［J］.臨床麻醉學雜志，2012，22（12）:912-914.

［2]矯勇軼，張惠娟，金曉紅.地塞米松減少手術后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛引起的惡心嘔吐［J］.臨床麻醉學雜志，2012，17（20）:254-256.

［3]肖少華，謝守德，楊昌明，等.地塞米松預防腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐的臨床觀察［J］.中華麻醉學雜志，2012，20（9）:558-559.

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1671-8194（2016）18-0163-02