崔健超 楊志東 江曉兵* 梁德 任輝 沈耿楊 林順鑫 唐晶晶 張順聰 姚珍松

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣州 510405 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405

骨質(zhì)疏松癥，是一種以骨量丟失、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為主要臨床特點(diǎn)的全身代謝性疾病。在中醫(yī)文獻(xiàn)中，并未有骨質(zhì)疏松癥的病名，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中，已有類似的病證描述，如“骨枯”、“骨痹”、“骨痿”等，并敘述其可能與腎陰虛、腎陽虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等有關(guān)。既往對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的研究顯示陽虛證表現(xiàn)最多，約占40%；其次為陰虛證，約為20%[1,2]。但其他類似研究中，針對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，占最大發(fā)病率的是陰虛證，并超過總病例的60%；其次為陽虛證，僅約為20%[3,4]。造成這種差異，可能是由于骨質(zhì)疏松癥的病因較多，且相互之間具有相對(duì)獨(dú)立性所致。

眾多研究發(fā)現(xiàn)，隨著糖皮質(zhì)激素使用增多，該類人群出現(xiàn)的不良反應(yīng)也隨之增加，而其中最為人們熟知的是糖皮質(zhì)激素能引起骨量減少[5,6]。目前，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中排名第一[5,7]。在美國本土，20歲以上的人群中，約有1.2%正在服用糖皮質(zhì)激素[8,9]。藥理學(xué)研究中，使用糖皮質(zhì)激素達(dá)3～6個(gè)月，即可導(dǎo)致明顯的骨量丟失[10,11]，嚴(yán)重者可引起髖部、脊柱骨折，增加致殘率，從而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[12,13]。由于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率日漸增多，且并發(fā)癥嚴(yán)重，故日漸成為臨床、科研的研究重點(diǎn)。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥應(yīng)用于骨科疾病已有數(shù)千年，現(xiàn)今已在全球130個(gè)國家制成多種復(fù)方和成藥供臨床使用[14]。但是，辨證論治是中醫(yī)擬方用藥的主要依據(jù)，而又由于骨質(zhì)疏松癥各證型可能存在相對(duì)獨(dú)立性，目前國內(nèi)外對(duì)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的證型研究又相對(duì)欠缺。故本研究中集中收集糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析其證型特點(diǎn)，以讓中醫(yī)藥在糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥得到更好的普及及更深入的研究。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

2012年9月1日至2014年12月31日之間在我院住院治療的符合糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的患者。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①長期并目前仍在使用糖皮質(zhì)激素≥6個(gè)月的患者；②骨密度值≤-2.5SD。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①女性患者絕經(jīng)時(shí)間≥5年，男性患者年齡≥70周歲；②合并有骨折等其他并發(fā)癥的患者；③排除其他因素所致的骨質(zhì)疏松癥患者，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、癱瘓等。

1.3 研究方法

1.3.1收集病例方法：在我院住院系統(tǒng)中搜索在2012年9月1日至2014年12月31日期間住院的患者，搜索條件中設(shè)置診斷條件為“骨質(zhì)疏松癥”，然后按照納入標(biāo)準(zhǔn)，以“既往史”中看到明確服用糖皮質(zhì)激素史超過6個(gè)月，并結(jié)合其他標(biāo)準(zhǔn)，如年齡、合并癥、其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，進(jìn)行篩選。

1.3.2骨密度資料搜集：在我院骨密度系統(tǒng)中，翻查上述所收集到的所有病例，收集所得的骨密度數(shù)據(jù)，并排除骨密度值高于-2.5SD的病例。若同一患者曾做多次骨密度檢查，則取檢查時(shí)間與住院時(shí)間最為相近的結(jié)果。

1.3.3中醫(yī)癥狀收集：根據(jù)所收集到的病例，查閱住院記錄，對(duì)中醫(yī)特有癥候進(jìn)行采集(具體細(xì)則見1.3.4)；若住院記錄無明確記錄，則根據(jù)首頁中聯(lián)系方式，與病患取得電話聯(lián)系，以獲取相關(guān)癥狀。

1.3.4中醫(yī)證候辯證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語癥候部分》(GB/T16751.2-1997)及《新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·中醫(yī)診斷學(xué)(第二版)》中相關(guān)擬定標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)，做出以下分型細(xì)則。具體癥候分型如下：①腎陽虛證：腰膝酸軟，冷痛乏力，腰彎駝背，舌淡，苔薄白，脈沉無力；②腎陰虛證：腰膝酸軟，五心潮熱，頭暈耳鳴，口咽干燥，舌紅苔少，脈細(xì)而數(shù)；③脾胃氣虛證：神疲乏力，體倦，納呆，腹脹便溏，懶言，少氣，面白少華，舌淡胖，苔白，脈細(xì)無力；④肝郁氣滯證：腰脅脹滿痛，急躁易怒，喜太息，肢體麻木，舌淡紅，苔白，脈弦；⑤瘀血痹阻證：腰背疼痛，固定不移，拒按，舌暗，或伴有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉而細(xì)澀。根據(jù)患者所表現(xiàn)的癥狀及體征，以上述證型為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)2名副主任級(jí)別或以上醫(yī)師四診合參，辨證分析后，歸納到各種證型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 收集結(jié)果

通過我院病歷系統(tǒng)中，共收集到病例數(shù)共249例。結(jié)合骨密度室檢查所得數(shù)據(jù)，排除7例骨密度值大于-2.5SD的患者，篩選后納入研究的共有242例，平均年齡為36.9(14～58)歲，骨密度T值為-3.99(-2.5～-4.7)SD。其中男性53例，平均年齡為39.7(21～51)歲，骨密度T值為-3.83(-2.5～-4.1)SD；女性189例，平均年齡為36.1(14～ 58)歲，骨密度T值為-4.03(-2.8～ -4.7)SD。

2.2 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥證型分布規(guī)律

本研究中，符合標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)共有242例。其中屬于腎陽虛證人數(shù)最多，共有127人，約占總?cè)藬?shù)的52.48%；其次為腎陰虛證61人，約占總?cè)藬?shù)的25.21%；脾胃氣虛證31例，約占總?cè)藬?shù)的12.81%；肝郁氣滯證16例，約占總?cè)藬?shù)的6.61%；瘀血痹阻證7例，約占總?cè)藬?shù)的2.89%。

圖1 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)證型分布情況Fig.1 Distribution of Traditional Chinese Medicine Syndrome Patterns of Osteoporosis induced by Glucocorticoid

3 討論

糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松是長期應(yīng)用該藥的副作用。目前糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥已成為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥之外，影響人類生存質(zhì)量最嚴(yán)重的一種骨質(zhì)疏松癥類型[15]。臨床上，服用糖皮質(zhì)激素超過半年后，有超過25%的患者出現(xiàn)骨量減少[16]。骨折是其最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一。而目前骨折的致殘率、致死率偏高的特點(diǎn)，已漸漸地得到人們的重視，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的機(jī)理特點(diǎn)、治療方法已成為研究的主要方向[17-19]。尤其是糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的機(jī)理復(fù)雜，患者年齡普遍偏小，社會(huì)影響范圍更廣，故糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的研究更該獲得關(guān)注。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)有獨(dú)到之處，對(duì)于慢性疾病的調(diào)理具有一定的特色。但是目前單純就糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)研究相對(duì)欠缺，故本研究中針對(duì)單純糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的患者，通過收集癥狀，統(tǒng)計(jì)分析其證型分布規(guī)律，以便在加強(qiáng)其認(rèn)識(shí)，對(duì)其治療有一定的指導(dǎo)意義。

查閱歷代中醫(yī)文獻(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)與古籍中“骨痿”“骨枯”“骨痹”的描述較為相似?！端貑枴ゐ粽摗分小澳I主身之骨髓”，認(rèn)為腎主骨生髓，這其實(shí)是指腎精及腎氣促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育功能的具體延伸，骨的生長發(fā)育，有賴于腎精向骨髓的轉(zhuǎn)化，從而為其提供營養(yǎng)。只有腎精充足，骨髓生化有源，骨骼得養(yǎng)，才能堅(jiān)固有力。當(dāng)然，腎精不足，則生化無源，骨骼失養(yǎng)，骨質(zhì)脆弱，而易于骨折。故《內(nèi)經(jīng)》曰“腎不生則髓不能滿”，繼而“髓傷則銷鑠衍酸，體解依然不起”以及“腎氣熱則腰脊不舉”，并且“水不勝火，骨枯而髓虛，足不任身”，“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。所以，骨骼健康與腎臟有本質(zhì)上的聯(lián)系，故腎虛證與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系最為密切。李連達(dá)[20]曾收集腎虛證的人群，發(fā)現(xiàn)其骨量普遍偏低；另外王玲等[21]利用補(bǔ)腎法治療骨質(zhì)疏松癥患者，也獲得明確的療效。在本研究中發(fā)現(xiàn)，腎虛證患者共有188例，占總?cè)藬?shù)的77.69%。這反映了本研究中糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的患者在中醫(yī)證型分布以腎虛證患者居多，這與既往對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的研究相一致[2,22]。

但是，縱觀這類型研究結(jié)果，盡管腎虛證比例均占較高比例，但是腎虛證范疇包含有腎陰虛證、腎陽虛證及其他證型。而與之比較發(fā)現(xiàn)，本研究中腎陽虛證患者普遍較多，而腎陰虛證患者相對(duì)較少。根據(jù)既往藥理學(xué)及臨床觀察，這可能由于糖皮質(zhì)激素類藥物本身所致。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起脂質(zhì)、水鹽代謝紊亂等結(jié)果，如增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的脂酶，促進(jìn)脂肪分解，重新分布于頭面部、頸背部、上胸部、臀部和腹部，形成向心性肥胖，表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、軀干部發(fā)胖、四肢消瘦、皮膚變薄、水腫等特殊癥狀[23]，這些癥狀在臨床中都是顯而易見的。而中醫(yī)認(rèn)為，腎主水，具有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能。腎氣為先天之氣，分化成腎陰腎陽而形成各臟腑的陰陽之根本，總司調(diào)控各臟腑水液代謝的過程。其中，《經(jīng)脈·別論篇》提出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”，意思是飲食進(jìn)入人體胃腑后，經(jīng)過胃的腐熟，飲食中的水谷精微，轉(zhuǎn)化成人體所需的氣血津液等，在全身的輸布是通過五臟六腑的生理功能共同完成的，在其過程中各個(gè)臟腑氣血、津液的消耗都得到了不斷的補(bǔ)充，通過三焦完成水液代謝的全過程，并周而復(fù)始，不斷循環(huán)，維持人體生命不息。而整個(gè)水液代謝過程有賴于腎陽的充足。另外，腎氣分成腎陰和腎陽，腎陽以溫煦、推動(dòng)作用為主，蒸化三焦水道下輸于膀胱的水液，分別通過三焦水道而重新輸布全身和通過尿液排出體外。故有《素問·水熱穴論》中“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為附腫。附腫者，聚水而生病也?！惫试诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)，腎陽虛證患者較多，可能是因?yàn)殚L期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，飲食傷及腎陽，導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，機(jī)體水腫，向心性肥胖所致。

另外，《醫(yī)經(jīng)經(jīng)義》中“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，骨足不任身，發(fā)為骨痿?！笔菍?duì)腎陰在骨骼生長發(fā)育中重要性的重要描述?！毒霸廊珪分幸沧鞒錾羁痰慕忉尅澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”、“腎熱者，色黑而齒槁”，故為“骨痿者，生于大熱也”。這里所指的“熱”，實(shí)乃虛熱，而非實(shí)熱證。意思為腎精不足，影響腎陰的轉(zhuǎn)化，精不生髓，骨失腎陰、腎精滋養(yǎng)，發(fā)為骨骼脆弱無力之癥，從而形成腎陰虛證。

同時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為脾主肌肉，壯實(shí)四肢，骨骼運(yùn)動(dòng)和肌肉發(fā)育與四肢活動(dòng)有緊密聯(lián)系。脾胃后天之本，氣血生化之源，《靈樞·決氣篇》曰“谷人氣滿，淖則澤注于骨?！痹凇侗孀C錄·痿門》曰“胃氣一生，而津液自潤，自能灌注腎精，分養(yǎng)骨髓矣?！狈粗端貑枴ぬ庩柮髡摗返馈敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不能稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”簡而言之，如《靈樞·本神篇》曰“脾氣虛則四肢不用?！北M管長期使用糖皮質(zhì)激素的患者表現(xiàn)為向心性肥胖，但是其四肢肌肉變得相對(duì)消瘦，并且通過促進(jìn)糖代謝、蛋白質(zhì)分解以及影響患者胃腸消化功能，使患者處于高消耗且低攝入狀態(tài)，長久則可導(dǎo)致患者進(jìn)行性消瘦。故糖皮質(zhì)激素在導(dǎo)致骨質(zhì)疏松過程中，可能通過影響脾胃之氣，導(dǎo)致脾胃氣虛。

《素問·痿論》曰“肝主身之筋膜”，若“肝氣衰則筋不能動(dòng)”。并且，《臨證指南醫(yī)案·瘺》言“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣”，故素有“肝腎同源，筋骨同病”之說。另外，肝主疏泄，條達(dá)氣血，與全身血液循環(huán)有關(guān)。但糖皮質(zhì)激素使用后，肌腱、韌帶相應(yīng)脆性增加，易于損傷，導(dǎo)致疼痛，故可出現(xiàn)氣滯證等表現(xiàn)。

由于患者長期使用糖皮質(zhì)激素，身體機(jī)能衰退，體虛氣弱，易受外邪侵入，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣虛而無力推動(dòng)血行，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢，故可導(dǎo)致血瘀。另外腎氣不足，血液無力推動(dòng)，故可使血瘀證加重；腎陽不足，則溫煦之力減退，血液因寒而凝滯。根據(jù)上述理論，血瘀證也是骨質(zhì)疏松癥的常見證型。

由于骨質(zhì)疏松癥與腎虛證相關(guān)性較大，其余證型由腎虛證逐漸延伸，故脾胃氣虛、肝郁氣滯與氣滯血瘀的發(fā)生率較低。

4 結(jié)論

本研究中發(fā)現(xiàn)，長期使用糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松癥的患者，其中醫(yī)具體證型與其他因素所致的有一定的區(qū)別。其主要表現(xiàn)以腎陽虛證為主，其余依次表現(xiàn)為腎陰虛證、脾胃氣虛證、肝郁氣滯證以及氣滯血瘀證，這可能與糖皮質(zhì)激素類藥物的藥理特點(diǎn)有關(guān)。這為中醫(yī)藥加深對(duì)糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)，提供了有力的指導(dǎo)意義。但由于糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、藥物類型、劑型存在很大差異，本研究中并未能有效排除這種差異帶來的偏倚，故希望之后的研究能同時(shí)考慮這方面的因素。