單立軍　付　堯　梁國(guó)欣　郭　彬　安顯鴻　鄭　佳　韓憲靜

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，黑龍江　齊齊哈爾　161041)

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髖部手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥與股動(dòng)脈粥樣硬化超聲標(biāo)識(shí)的相關(guān)性

單立軍付堯1梁國(guó)欣郭彬2安顯鴻?quán)嵓秧n憲靜

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾161041)

〔摘要〕目的探討超聲檢測(cè)髖部大手術(shù)患者股動(dòng)脈的粥樣硬化程度與靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生的相關(guān)性。方法分別對(duì)髖部大手術(shù)患者入院24 h內(nèi)、術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d檢測(cè)血漿 D-二聚體及下肢動(dòng)靜脈彩超檢查，統(tǒng)計(jì)得出下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率及股動(dòng)脈硬化程度。結(jié)果78例髖部手術(shù)患者DVT的發(fā)生率為 16.7%，發(fā)生DVT與非DVT患者年齡、體重、血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 D-二聚體術(shù)后含量逐漸增高，術(shù)后3 d、7 d與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)。發(fā)生DVT的患者股動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)顯著高于非DVT患者(P<0.05)。結(jié)論動(dòng)脈粥樣硬化和VTE之間有潛在聯(lián)系，動(dòng)脈粥樣硬化存在易并發(fā)DVT的可能性。

〔關(guān)鍵詞〕髖部手術(shù)；靜脈血栓癥；股動(dòng)脈粥樣硬化；股動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是骨科患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，包括肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)和深靜脈血栓形成(DVT)。DVT 嚴(yán)重者可引發(fā)PTE，并導(dǎo)致患者死亡，而大多數(shù)DVT早期沒有明顯的臨床癥狀，容易被醫(yī)護(hù)人員忽視，因此，有效地預(yù)防以避免和減少DVT的發(fā)生尤為重要。本研究通過檢測(cè)髖部手術(shù)患者手術(shù)前、后血漿D-二聚體的變化以及股動(dòng)脈硬化程度，分析其對(duì)DVT早期診斷的價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2013年6月至2015年6月在我院治療的髖部大手術(shù)病人78例，其中粗隆部骨折內(nèi)固定術(shù)46例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例；納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行骨科大手術(shù)；②其他重要臟器無明顯原發(fā)病變及合并創(chuàng)傷。男35例，女43例，年齡42～77〔平均(63.1±9.2)〕歲。

1.2研究方法患者于入院24 h內(nèi)、術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d檢測(cè)血漿D-二聚體濃度，儀器為北京熱景生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀，采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法進(jìn)行D-二聚體濃度檢測(cè)，正常值0.1～0.5 mg/L。下肢動(dòng)靜脈超聲檢查，采用HITACHI、GE Logiq9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～13.0 MHz。股動(dòng)脈檢測(cè)范圍為動(dòng)脈分叉近端2 cm的股動(dòng)脈至分叉遠(yuǎn)端1 cm的股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈之間。測(cè)量股動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)在股動(dòng)脈分叉近端1.5 cm處的血管后壁。測(cè)定3次 IMT，取3次測(cè)量值平均值。下肢靜脈檢測(cè)依次調(diào)整探頭沿血管方向走行檢查股總、股淺、股深、大隱、脛前靜脈；俯臥位時(shí)檢查腘、脛后、小隱及小腿肌間靜脈。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件行t檢驗(yàn)，方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1DVT發(fā)生率情況78例髖部手術(shù)患者DVT發(fā)生率為 16.7%，其中發(fā)生PTE 1例，發(fā)生DVT的13例，非DVT 65例。DVT與非DVT組患者年齡、體重、血壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　DVT與非DVT患者一般資料比較

2.2DVT組與非DVT組D-二聚體水平比較術(shù)后D-二聚體值比術(shù)前明顯升高，DVT組術(shù)后3 d及7 d與術(shù)前比較差異顯著(t=8.314，P=0.000，t=6.162，P=0.000)。非DVT組術(shù)后3 d及7 d與術(shù)前比較差異顯著(t=3.081，P=0.003，t=2.432，P=0.017)，兩組各時(shí)間點(diǎn)均有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2　DVT與非DVT患者不同時(shí)間D-二聚體濃度比較

與本組術(shù)前1 d比較：1)P<0.05；與DVT組同時(shí)點(diǎn)比較：2)P<0.05

2.3DVT與非DVT組股動(dòng)脈IMT、股動(dòng)脈增厚及粥樣斑塊比較發(fā)生DVT的患者股動(dòng)脈IMT平均為(1.49±0.21)mm，非DVT患者IMT平均為(1.08±0.32)mm，股動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚DVT組與非DVT組比較差異顯著(11例 vs 23例，χ2=10.678，P=0.001)，股動(dòng)脈粥樣斑塊DVT組與非DVT組比較差異顯著(12例 vs 18例，χ2=19.110，P=0.000)。

3討論

靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài),被公認(rèn)為導(dǎo)致DVT形成的三大因素〔1〕。本研究對(duì)象均為髖部手術(shù)患者，因組織損傷激活一些組織因子和凝血因子，使血液處于高凝狀態(tài)；又因術(shù)后疼痛、臥床、肢體制動(dòng)等因素，致使下肢靜脈血流緩慢、血液淤積；同時(shí)術(shù)中牽拉會(huì)使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，各種因素復(fù)合引起的內(nèi)環(huán)境的改變，均可引起DVT 形成。本研究DVT發(fā)生率為 16.7%，與預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈉有關(guān)，有研究指出，低分子肝素已廣泛用于DVT的預(yù)防，但DVT的發(fā)生率仍在6%～12%〔2〕。本組病例發(fā)生率略高于該研究，原因可能為術(shù)后檢查次數(shù)較多，對(duì)臨床癥狀不明顯的隱性DVT檢出率高。

D-二聚體，能反映體內(nèi)凝血和纖溶變化，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志之一〔3〕。D-二聚體升高不僅反映體內(nèi)纖維蛋白水平較高，易于形成血栓，而且其促進(jìn)局部炎癥細(xì)胞釋放某些細(xì)胞因子，致使纖溶酶原激活物抑制劑-1增多，從而加重凝血和血栓形成，是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素之一。因此老年患者血漿 D-二聚體升高首先與靜脈血栓性疾病有關(guān)，其次是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。Krupinski等〔4〕認(rèn)為，非穩(wěn)定性斑塊及并存頸動(dòng)脈、冠脈疾病患者血漿D-二聚體升高。本研究發(fā)現(xiàn)二聚體水平術(shù)后比術(shù)前明顯升高，大于1.296 mg/L，對(duì)DVT的發(fā)生有較高提示意義，同時(shí)表明D-二聚體升高明顯的患者股動(dòng)脈硬化程度相對(duì)明顯，說明D-二聚體不僅參與了動(dòng)脈粥樣硬化形成及發(fā)展，同時(shí)反映靜脈血栓性疾病。

彩色多普勒血管超聲是無創(chuàng)的檢查，并且由于對(duì) DVT有較高的敏感性與特異性，在臨床上已經(jīng)漸漸取代了靜脈造影技術(shù)，成為診斷 DVT 的首選檢查〔5〕。Jack等〔6〕推薦聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)和多普勒超聲檢查診斷，若二者均為陽(yáng)性，即可明確診斷。本研究顯示彩色多普勒血管超聲能夠清晰顯示DVT發(fā)生的部位、范圍及回聲特征，在早期診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

動(dòng)脈粥樣硬化是累及全身動(dòng)脈的病變，股動(dòng)脈常被用來作為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化程度。超聲根據(jù)測(cè)量IMT間接判斷內(nèi)膜厚度，是診斷早期動(dòng)脈粥樣硬化的良好影像學(xué)方法。內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制與血小板的聚集和黏附力增強(qiáng)等多種因素有關(guān)，這些因素同時(shí)會(huì)增加DVT的發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，包括冠狀動(dòng)脈血栓在內(nèi)的動(dòng)脈血栓性疾病患者的 DVT 發(fā)生率明顯增加〔7〕。本研究中發(fā)生DVT的患者的股動(dòng)脈粥樣硬化程度顯著高于非DVT患者，與之相符。

綜上所述，DVT的發(fā)生受多方面因素的影響，動(dòng)脈粥樣硬化和VTE之間有潛在聯(lián)系，股動(dòng)脈粥樣硬化程度重的患者D-二聚體值較高，易形成DVT，由此可見，動(dòng)脈粥樣硬化存在易并發(fā)DVT的可能性，因此對(duì)于并有動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)采取積極的預(yù)防措施，從而真正減少DVT的發(fā)病率，提高髖部手術(shù)患者的生存質(zhì)量。

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〔2016-03-17修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(No.12541924)

〔中圖分類號(hào)〕R445.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3257-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.080

1大慶市第五醫(yī)院2北滿特殊鋼有限責(zé)任公司職工醫(yī)院

第一作者：?jiǎn)瘟④?1974-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管疾病超聲診斷研究。