辛　典　江　琦　吳寶華　張思甜　周麗華　楊進(jìn)輝　翟中云

(廣州市正骨醫(yī)院麻醉科，廣東　廣州　510045)

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連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛在老年患者髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后功能鍛煉中的效果

辛典江琦吳寶華張思甜周麗華楊進(jìn)輝翟中云

(廣州市正骨醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510045)

〔摘要〕目的探討連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(CLPB)在老年患者髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后功能鍛煉中的鎮(zhèn)痛效果。方法選擇髖部擇期手術(shù)老年患者80例。隨機(jī)分為CLPB和靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)組，每組40例。術(shù)前30 min所有入選病例均予靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，并行腰麻，術(shù)后每12 h予以帕瑞昔布鈉20 mg靜注。CLPB組手術(shù)開始后腰叢予0.25%羅哌卡因30 ml，手術(shù)結(jié)束后接鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為0.125%鹽酸羅哌卡因300 ml，維持量4 ml/h，單次追加劑量3 ml，鎖定時(shí)間30 min。于假體安置完成后于關(guān)節(jié)囊、臀中肌、切口周圍浸潤(rùn)注射0.125%羅哌卡因50 ml(含地塞米松10 mg)后逐層關(guān)閉切口。PCIA組鎮(zhèn)痛液配方為地佐辛注射40 mg+甲磺酸托烷司瓊注射液12 mg，以生理鹽水稀釋為150 ml，手術(shù)結(jié)束后首次劑量予地佐辛5 mg，維持量2 ml/h+單次追加劑量1.5 ml，鎖定時(shí)間30 min。觀察術(shù)后1～5 d功能鍛煉過程中疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，副作用(頭暈、惡心嘔吐、尿潴留)的發(fā)生率以及功能鍛煉質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果CLPB組術(shù)后功能鍛煉過程中的VAS及Ramsay評(píng)分低于PCIA組(P<0.05);術(shù)后功能鍛煉前鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)與PCIA組比較明顯偏少(P<0.01)；頭暈、惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生例數(shù)明顯低于PCIA組(P<0.01)；完成功能鍛煉質(zhì)量評(píng)分明顯高于PCIA組(P<0.05)。結(jié)論髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后功能鍛煉中應(yīng)用CLPB效果確切，副作用少。

〔關(guān)鍵詞〕腰叢神經(jīng)阻滯；髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)；術(shù)后功能鍛煉

髖關(guān)節(jié)疾病多見于中老年人，可導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，尤其老年患者骨折后，因保守治療而長(zhǎng)期臥床，肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染概率明顯加大。早期應(yīng)用髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)可以有效重建髖關(guān)節(jié)功能，緩解局部疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于術(shù)后高質(zhì)量的關(guān)節(jié)功能鍛煉。臨床上患者常因?yàn)槭中g(shù)部位的疼痛而難于進(jìn)行有效的功能鍛煉訓(xùn)練，影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的重建。本研究旨在探討有效和安全的功能鍛煉鎮(zhèn)痛方法，提高功能鍛煉對(duì)髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)的質(zhì)量。

1資料與方法

1.1臨床資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書。選擇2014年1～12月因股骨頸骨折、股骨頭壞死或髖關(guān)節(jié)炎，擇期行單側(cè)全髖或股骨頭置換術(shù)老年患者80例，年齡65～100歲，體重49～72 kg，身高155～180 cm，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用阿片類藥物，潰瘍病史，NSAIDS 類藥物及酰胺類局麻藥物過敏史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝、腎功能不全及凝血功能障礙者。隨機(jī)分為連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛(CLPB)組和靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)組，每組40例。CLPB組男35例，女5例，年齡(72.6±2.3)歲，身高(154.5±7.7)cm，體重(52.5±6.2)kg，阻滯左28例，右12例，手術(shù)時(shí)間(55.1±9.2)min；PCIA組男33例，女7例，年齡(75.3±3.1)歲，身高(155.8±5.8)cm，體重(53.3±5.6)kg，阻滯左26例，右14例，手術(shù)時(shí)間(58.2±3.40)min；兩組性別構(gòu)成、年齡、身高、體重以及手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放中心靜脈和外周靜脈，輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液。兩組患者均取側(cè)臥位，患肢位于上方。CLPB組：先進(jìn)行腰叢阻滯，常規(guī)消毒鋪巾，采用PAJUNK(德國(guó)寶雅)神經(jīng)刺激器和Contiplex(德國(guó)貝朗)神經(jīng)阻滯套件穿刺針行后路腰叢穿刺。腰叢穿刺點(diǎn)定位以脊柱棘突連線為正中線，與側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線的交點(diǎn)，向下3 cm，向術(shù)側(cè)旁開5 cm作為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)并垂直進(jìn)針，將神經(jīng)刺激器初始電流定于1 mA，頻率2 Hz，與穿刺針相連，當(dāng)穿刺針釋放電流引起股四頭肌群收縮后，減小電流至0.3 mA，如仍有股四頭肌收縮，說明定位準(zhǔn)確，回抽無血后，注入生理鹽水5 ml后針尖稍指向尾側(cè)置入導(dǎo)管，導(dǎo)管置入深度超過針尖4～5 cm并固定。腰叢置管成功后選擇L2～L3或L3～L4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，有腦脊液流出后，針尖方向指向患側(cè)注入腰麻藥0.5%左布比卡因1～1.5 ml行單側(cè)腰麻。手術(shù)開始后經(jīng)腰叢導(dǎo)管注入0.25%羅哌卡因30 ml。 PCIA組：選擇L2～3或L3～L4間隙進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，有腦脊液流出后，針尖方向指向患側(cè)注入腰麻藥0.5%左布比卡因1～1.5 ml行單側(cè)腰麻并硬膜外置管。麻醉平面維持T6以下，術(shù)中血壓下降大于基礎(chǔ)血壓的20%給予麻黃素10～15 mg，并調(diào)整輸液速度和輸液量。必要時(shí)給予多巴胺維持血壓。手術(shù)體位與麻醉時(shí)一致。

1.3鎮(zhèn)痛方法術(shù)前30 min所有入選病例均予靜脈注射帕瑞昔布鈉(美國(guó)輝瑞制藥生產(chǎn) 批號(hào)L36661)40 mg，術(shù)后每12 h予以帕瑞昔布鈉20 mg靜注。CLPB組手術(shù)開始后腰叢予0.25%羅哌卡因(廣東順峰藥業(yè)生產(chǎn) 批號(hào)20140102)30 ml，于假體安置完成后由手術(shù)醫(yī)生于關(guān)節(jié)囊、臀中肌、切口周圍浸潤(rùn)注射0.125%羅哌卡因50 ml(含地塞米松10 mg)后逐層關(guān)閉切口。手術(shù)結(jié)束后接電子鎮(zhèn)痛泵(江蘇南通愛普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，ZZB-1型全自動(dòng)注藥泵)，藥物配方為0.125%鹽酸羅哌卡因300 ml，維持量4 ml/h，單次追加劑量3 ml，鎖定時(shí)間30 min。PCIA組鎮(zhèn)痛液配方為地佐辛注射液(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn) 批號(hào)14011241)40 mg+甲磺酸托烷司瓊注射液(北京華素制藥生產(chǎn) 批號(hào)1401131)12 mg，以生理鹽水稀釋為150 ml，首次劑量手術(shù)結(jié)束后予地佐辛5 mg，維持量2 ml/h+單次追加劑量1.5 ml，鎖定時(shí)間30 min。各組鎮(zhèn)痛藥液如用完則更換新的藥盒，配方同上。

1.4功能鍛煉方法術(shù)后在患者清醒和內(nèi)科情況穩(wěn)定后可立即進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，但應(yīng)遵守安全、穩(wěn)定、循序漸進(jìn)原則。指導(dǎo)患者主動(dòng)收縮(等長(zhǎng)、等張)患肢股四頭肌、腘繩肌及臀肌，主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)、屈髖屈膝(屈髖不超過90°)，患肢伸直位外展、內(nèi)收、伸直、抬高，手拉吊環(huán)和雙手肘撐床，健肢屈髖屈膝腳撐床，抬背抬臀，上肢及健側(cè)下肢的肌肉力量訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練(臥-半坐位、臥-坐位、坐-站指導(dǎo))，行走指導(dǎo)(負(fù)重與不負(fù)重、助行器的使用)。

1.5觀察指標(biāo)①記錄兩組患者術(shù)后1、2、3、4、5 d功能鍛煉治療過程中的視覺模擬評(píng)分(VAS)：0分為無痛；<3分為良好；3～4分為基本滿意；≥5分為差。②記錄兩組患者1、2、3、4、5 d Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為煩躁不安狀態(tài)；2分為安靜合作；3分為嗜睡但能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，但刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。③記錄兩組患者5 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。④記錄兩組患者功能鍛煉質(zhì)量評(píng)分0分為因疼痛延遲1 d完成訓(xùn)練；1分為因疼痛不能完成當(dāng)日訓(xùn)練；2分為因疼痛完成當(dāng)日部分訓(xùn)練(≤50%)；3分為因疼痛完成當(dāng)日部分訓(xùn)練(≥70%)；4分為按要求完成當(dāng)日訓(xùn)練。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

CLPB組術(shù)后功能鍛煉過程中的VAS及Ramsay評(píng)分低于PCIA組(P<0.05)，見表1。CLPB組5 d鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)〔(2.0±1.3)次〕明顯低于PCIA組〔(4.2±1.0)次〕(P<0.01)。CLPB組頭暈〔1例(2.5%)〕、惡心嘔吐〔1例(2.5%)〕、尿潴留〔5例(12.5%)〕發(fā)生例數(shù)明顯低于PCIA組〔10例(25.0%)、5例(12.5%)、15例(37.5%)〕(P<0.01)，CLPB組完成功能鍛煉質(zhì)量(3分2例，4分38例)明顯高于PCIA組(2分5例，3分6例，4分29例)(P<0.05)。

表1　兩組患者術(shù)后1、2、3、4、5 d功能鍛煉過程中的VAS及Ramsay評(píng)分比較

與PCIA組比較:1)P<0.05

3討論

目前臨床上多以PCIA或硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)為主的多模式鎮(zhèn)痛作為髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后功能鍛煉的主要方法〔1，2〕。但是由于術(shù)后抗凝藥的使用令硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用受限。CLPB技術(shù)是近年來在臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域逐漸普及的一種新方法。該方法對(duì)患者生理干擾輕微，可顯著減少麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。CLPB因阿片類藥物應(yīng)用明顯減少，藥物相關(guān)的不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等)顯著降低〔3，4〕。該方法術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈與硬膜外鎮(zhèn)痛，因疼痛所致的失眠發(fā)生率明顯降低，同時(shí)避免了硬膜外鎮(zhèn)痛所致的低血壓、尿潴留及雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)阻滯等不良反應(yīng)。王權(quán)光等〔5〕采用CLPB聯(lián)合夜間單次加強(qiáng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛取得較好的效果。帕瑞昔布鈉能通過抑制環(huán)氧合酶(COX)-2活性來抑制前列腺素的合成，靶向降低切口處神經(jīng)末梢痛覺傳導(dǎo)，減輕中樞敏化，從而起到鎮(zhèn)痛作用〔6～8〕。地佐辛為人工合成阿片受體激動(dòng)拮抗藥，鎮(zhèn)痛等效劑量與嗎啡相當(dāng)，鄭孝振等〔9〕證實(shí)舒芬太尼與地佐辛分別用于患者PCIA后，組間VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及有效PCA按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示在老年中等大小手術(shù)中地佐辛能達(dá)到與舒芬太尼同樣滿意的鎮(zhèn)痛效果。髖關(guān)節(jié)有多重神經(jīng)分布，Bimbaum等〔10〕的研究指出，髖關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)受閉孔神經(jīng)支配，前側(cè)受股神經(jīng)分支支配，后內(nèi)側(cè)受坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配，而其后外側(cè)受臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配，所以我們?cè)谛g(shù)中縫合前于關(guān)節(jié)囊、臀中肌、切口皮下組織行浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛處理，可以減少CLPB組中因骶叢神經(jīng)阻滯不全帶來的影響。張大志等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因中加入地塞米松可延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛時(shí)效，而選擇在手術(shù)開始后予以連續(xù)腰叢鎮(zhèn)痛負(fù)荷量主要是為了錯(cuò)開兩次血藥濃度的峰值，減少老年病人局麻藥中毒的發(fā)生率。本研究與Wilson等〔12〕的研究相似。良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)于病人進(jìn)行功能鍛煉的依從性起到重要的影響。CLPB組中基本維持在2級(jí)評(píng)分左右，充分顯示了連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛單一應(yīng)用局麻藥的優(yōu)勢(shì)。而PCIA組中則達(dá)到3～4級(jí)，與阿片類藥物應(yīng)用的副作用有關(guān)。PCIA組頭暈、惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生的比例明顯多于CLPB組，這是由于地佐辛對(duì)μ受體部分激動(dòng)作用導(dǎo)致。而副作用的發(fā)生又使患者對(duì)藥物的使用產(chǎn)生顧慮，會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不完善的情況。本研究結(jié)果顯示，CLPB功能鍛煉鎮(zhèn)痛方法在鎮(zhèn)痛效果上具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，是一種理想的用于髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后功能鍛煉的鎮(zhèn)痛方法。

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〔2015-07-10修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項(xiàng)目：廣州市越秀區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014-WS-016 )

〔中圖分類號(hào)〕R614

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3239-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.070

第一作者：辛典(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事外周神經(jīng)阻滯及疼痛治療研究。