李佳玉　金立民　吳　津　張曉暄　宋雪松

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林　長春　130021)

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·外科與麻醉·

部分神經(jīng)肌肉阻滯下七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼應用于老年腦干腫瘤手術對誘發(fā)電位監(jiān)測的影響

李佳玉金立民吳津張曉暄1宋雪松

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的比較在相同麻醉深度和神經(jīng)肌肉阻滯程度下，七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼用于老年患者顱底手術術中神經(jīng)電生理監(jiān)測時對經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位(TcMEP)和軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)的影響。方法40例擇期神經(jīng)腫瘤外科行腦干腫瘤切除術的老年病人隨機分為七氟烷組(S組，七氟烷吸入麻醉，術中維持呼氣末麻醉氣體濃度0.65MAC)和丙泊酚組(P組，靜脈麻醉，微量泵4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注)。兩組均靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼(0.25～0.5 μg·kg-1·min-1)和順式阿曲庫銨(0.5～1.5 μg·kg-1·min-1)，調節(jié)麻醉藥和肌松藥的輸注速度，使Narcotrend麻醉深度指數(shù)(NTI)維持在45～55，單刺激T1/Tc=20%或4個成串刺激(TOF)計數(shù)為2。在上肢拇短展肌(APB)、下肢脛前肌(TA)記錄TcMEP,刺激上肢腕部正中神經(jīng)和下肢脛后神經(jīng)監(jiān)測SEP。觀察并記錄患者麻醉誘導后0 h(誘導開始時，T0)、1 h(T1)、2 h(T2)、3 h(T3)和4 h(T4)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、鼻咽溫度(T)、NTI，各記錄點TcMEP和SSEP的波幅、潛伏期，順式阿曲庫銨的輸注速度及兩組術中發(fā)生體動和蘇醒后術中知曉的情況。結果術中T1、T2、T3和T4時，S組TcMEP波幅明顯低于、潛伏期明顯長于P組(P<0.05)。刺激相同刺激點記錄到的SEP波幅和潛伏期P組和S組沒有明顯差別。相同肌松程度下，S組順式阿曲庫銨的輸注速度均低于P組(P<0.05)。手術結束蘇醒后無術中知曉。結論低濃度(0.65MAC)七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼能在部分神經(jīng)肌肉阻滯下安全地用于老年患者腦干腫瘤手術中誘發(fā)電位的監(jiān)測。

〔關鍵詞〕七氟烷；丙泊酚；瑞芬太尼；神經(jīng)肌肉阻滯；運動誘發(fā)電位；感覺誘發(fā)電位

術中神經(jīng)電生理監(jiān)測(IOM)主要作用是監(jiān)測神經(jīng)傳導通路的完整性，識別定位保護顱神經(jīng)、皮質脊髓傳導通路、皮質延髓傳導通路。這類手術常規(guī)監(jiān)測由中樞至外周的運動誘發(fā)電位(MEP)及外周至中樞的軀體感覺誘發(fā)電位(SEP)。有大量研究顯示部分神經(jīng)肌肉阻滯〔T1/Tc=20%或4個成串刺激(TOF)計數(shù)為2〕下能成功獲得有效的MEP監(jiān)測信號〔1～3〕，應用低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉技術獲得滿意的SEP波形〔4〕。其他影響誘發(fā)電位監(jiān)測的因素還包括體溫、麻醉深度、組織灌注、通氣/氧合等。瑞芬太尼對SEP影響微弱，低劑量或持續(xù)輸注時對MEP的影響也很小。臨床上以0.35 μg·kg-1·min-1輸注時，MEP的波幅降至基線的50%，以0.6 μg·kg-1·min-1輸注MEP也不會消失。目前還沒有部分神經(jīng)肌肉阻滯下小劑量七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼平衡麻醉對運動誘發(fā)電位影響的觀察。本研究探討七氟烷和丙泊酚復合瑞芬太尼用于老年腦干腫瘤手術監(jiān)測誘發(fā)電位的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料2015 年3月至2016年1月我院神經(jīng)腫瘤外科擬行腦干腫瘤切除術的老年患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級，男18例，女22例，年齡60～75歲，平均(65±1.3)歲。術前診斷均為腦干腫瘤，其中中腦10例，腦橋21例，延髓9例。采用隨機雙盲法分為七氟烷組(S組，七氟烷-瑞芬太尼靜吸復合麻醉，術中維持呼氣末麻醉氣體濃度0.65MAC)和丙泊酚組(P組，靜脈麻醉，微量泵4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注)，每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得所有患者及家屬的知情同意。排除標準：體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2、嚴重的心肺疾病和肝腎功能損害、術前有神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷、神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙性疾病、神經(jīng)精神疾病及經(jīng)顱電刺激禁忌等。兩組基本資料差異不明顯(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般情況比較

1.2麻醉方法均無術前用藥，充分術前準備后進入手術室，連接常規(guī)麻醉監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏氧飽和度(SPO2)和Nacrotrend麻醉/腦電意識深度監(jiān)測儀。開放下肢外周靜脈，輸注醋酸鈉林格注射液6 ml·kg-1·h-1。利多卡因局部麻醉下足背動脈穿刺并置管建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，監(jiān)測動脈血壓(ABP)，監(jiān)測SEP對側上肢連接HDX-ⅠC028手掌式定量肌松監(jiān)測儀，刺激尺神經(jīng)，監(jiān)測拇內收肌活動，刺激電流為60 mA、頻率2 Hz、持續(xù)2 s，術中以15 s為間隔刺激尺神經(jīng)監(jiān)測TOF。兩組均在充分吸氧去氮后進行常規(guī)麻醉誘導，戊乙奎烷0.01 mg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。意識消失后進行定標，定標結束后靜脈快速給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg(5 s內注射完成)，待Nacrotrend麻醉深度指數(shù)(NTI)<50、T1最大阻滯后行氣管內插管，麻醉機控制呼吸，設置呼吸參數(shù)潮氣量(VT)8～10 ml·kg-1·h-1、呼吸頻率(RR)10～12次/min，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持30～35 mmHg，整個麻醉期間監(jiān)測SpO2、ABP、PETCO2、HR、鼻咽溫度、NTI、單個肌顫搐抑制程度(T1/Tc)和TOF計數(shù)。S組采用七氟烷-瑞芬太尼靜吸復合全麻，P組采用丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉(TIVA)。S組吸入0.65 MAC七氟烷，P組靜脈微量輸液泵持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/kg，兩組誘導完成后即開始靜脈泵注瑞芬太尼(0.25～0.5 μg·kg-1·min-1)和順式阿曲庫銨(0.5～1.5 μg·kg-1·min-1)。調節(jié)麻醉藥和肌松藥的輸注速度，使NTI維持在45～55，單刺激T1/Tc=20%或TOF計數(shù)為2，保證患者麻醉深度和一定的肌松程度，減少術中知曉和不自主體動的發(fā)生。術中維持患者生命體征在基礎值±20%之間，當血壓降低>20%時，可根據(jù)具體情況使用多巴胺或者去甲腎上腺素等血管活性藥物，若血壓升高>20%，根據(jù)NTI值和具體情況調節(jié)丙泊酚和瑞芬的輸注速度，可單次快速注射瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg，若持續(xù)升高，則調整瑞芬太尼的輸注速度，調整劑量梯度為0.05 μg·kg-1·min-1，直至血壓維持在基礎值±20%范圍內。肌松程度以維持T1/Tc約20%和TOF計數(shù)為2，順式阿曲庫銨的調整劑量梯度為0.2 μg·kg-1·min-1。當心率(HR)變化可以根據(jù)具體情況使用艾司洛爾、阿托品、異丙腎上腺素等血管活性藥物調節(jié)。手術過程中根據(jù)血氣分析結果及失血量適當輸注濃縮紅細胞，維持血紅蛋白(Hb)>100 g/L，血細胞比容(Hct)>30%，維持術中液體出入平衡。另外，手術室溫度維持在24～26℃，采用加溫毯和加溫輸血器維持鼻咽溫度36℃～37℃。

1.3神經(jīng)電生理監(jiān)測麻醉誘導完成氣管插管后由同一有經(jīng)驗的神經(jīng)電生理醫(yī)師行神經(jīng)電生理監(jiān)測，每次實驗采用同一監(jiān)測平臺。使用美國CADWELL神經(jīng)電生理監(jiān)測平臺。SEP的監(jiān)測：皮下針刺電極刺激患者上肢腕部正中神經(jīng)和下肢脛后神經(jīng)，采用一系列脈沖電流。上肢刺激強度范圍15～25 mA，頻率為4.7 Hz，刺激間期0.3 ms，以大拇指收縮為宜，頭皮電極在C3'、C4'(國際腦電圖10～20系統(tǒng))記錄N20皮質誘發(fā)電位，參考電極為Fz，可以減低“遠場電位”的干擾，監(jiān)測指標包括N20的波幅、潛伏期；下肢刺激強度20～30 mA，頻率為4.7 Hz，刺激間期0.3 ms，頭皮電極在頭皮頂部中線(Cz)記錄P37皮質反應電位〔1〕，監(jiān)測P37的波幅、潛伏期，連續(xù)監(jiān)測兩次取平均值。術中報警標準：與基線電位相比，連續(xù)兩次測定的SEP波幅下降50%或潛伏期延長10%，即所謂的經(jīng)典的50/10法則。MEP的監(jiān)測：經(jīng)顱電刺激MEP(TcMEP)皮下針刺電極刺激C3/C4，刺激參數(shù)選用最佳刺激參數(shù)組合：電壓300 V，頻率1 000 Hz，持續(xù)時間75 μs，脈沖數(shù)6個/串〔5〕。在上肢手部拇短展肌和下肢脛前肌處安置記錄電極，記錄復合性肌肉動作電位。術中采用傳統(tǒng)的報警標準：與改變之前的動作電位相比，波幅降低大于 50%或潛伏期或潛伏期延長2 ms。

1.4觀察指標觀察并記錄患者麻醉誘導后0 h(誘導開始時)、1、2、3和4 h時的MAP、HR、PETCO2、體溫(T)、NTI，記錄誘導后0 h(T0)、1 h(T1)、2 h(T2)、3 h(T3)和4 h(T4)時各記錄點TcMEP和SEP的波幅、潛伏期，肌松程度、順式阿曲庫銨輸注速度及兩組術中體動和蘇醒后術中知曉情況。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行方差分析。

2結果

2.1HR、MAP、PETCO2、NTI、鼻咽溫度兩組整個手術過程中維持HR和MAP在基線水平±20%范圍內，但是S組誘導后及整個麻醉過程中HR明顯低于P組(P<0.05)。兩組間PETCO2、 NTI和鼻咽溫度溫度沒有明顯差異。見表2。

2.2上下肢TcMEP的波幅和潛伏期兩組均在安全刺激強度范圍內成功監(jiān)測到有效的MEP波形，拇短展肌和脛前肌均成功記錄到TcMEPs。S組麻醉誘導后1、2、3和4 h波幅明顯低于、潛伏期明顯長于P組(P<0.05)。見表3。

表2　兩組術中各時間點MAP、HR、PETCO2、NTI和鼻咽溫度的比較

與P組相比：1)P<0.05

表3　兩組監(jiān)測TcMEP波幅和潛伏期結果比較

與P組相比：1)P<0.05，2)P<0.01；表5同

2.3上下肢SEP的波幅和潛伏期兩組刺激不同位置均成功監(jiān)測到SEP，上肢刺激強度20 mA，下肢刺激強度25 mA，其余刺激參數(shù)無差異。刺激相同刺激點記錄到的SEP波幅和潛伏期P組和S組并沒有明顯差別，術中所有患者上、下肢記錄的SEP波幅均未降低50%,潛伏期延長未超過10%。見表4。

2.4術中各時間點的肌松程度及順式阿曲庫銨的輸注速度術中兩組肌松程度沒有差異，而在T1和T2時，S組順式阿曲庫銨的輸注速度均明顯低于P組(P<0.05)，T3和T4時非常明顯低于P組(P<0.01)。見表5。

2.5術中體動和術中知曉P組2例在監(jiān)測運動TcMEP時發(fā)生輕微體動，不影響手術操作，S組僅1例，兩組術中體動情況沒有明顯差異。術后蘇醒拔管后，兩組均未發(fā)生術中知曉。

表4　兩組監(jiān)測N20、P37波幅和潛伏期結果比較

表5　兩組各時間點的肌松程度和順式阿曲庫銨的輸注速度±s，n=20)

2.6術后神經(jīng)系統(tǒng)功能隨訪結果術后1個月隨訪時未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙，其中P組9例，S組7例術后神經(jīng)系統(tǒng)功能較術前有明顯改善。

3討論

SEP 能監(jiān)測感覺神經(jīng)和脊髓的缺血和損傷，TcMEP監(jiān)測運動神經(jīng)的缺血和損傷，由于運動通路比感覺通路對缺血更敏感，所以在發(fā)生缺血時，TcMEP比SEP更早地發(fā)生變化。單一的技術可能會造成假陽性或假陰性，目前多進行多模式監(jiān)測，提高監(jiān)測的準確性〔6〕。腦干手術可能會損傷皮質脊髓運動傳導通路束和脊髓背側-丘腦感覺傳導通路，所以術中監(jiān)測TcMEP和SEP。

全麻下多種因素對不同的監(jiān)測項目有不同的影響。研究發(fā)現(xiàn)0.8MAC七氟烷能明顯抑制MEP，吸入麻醉藥的劑量最好維持在0.7MAC以下，且下肢比上肢對吸入麻醉藥的敏感性更高〔7〕。而丙泊酚對MEP的影響很小，單次給藥能短暫抑制TcMEP信號。阿片類藥物對MEP監(jiān)測幾乎沒有影響。目前，連續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼是目前監(jiān)測TcMEP的常用麻醉方法〔8〕。另外，神經(jīng)肌肉阻滯藥由于能夠抑制神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜膽堿能受體影響肌肉活動，故在IOM中的應用受到很大程度的限制。但是完全不使用肌松藥單純依賴鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物不能保證術中絕對不發(fā)生體動，而且強度較大的TcMEP刺激電流也會引起體動，造成不可預料的并發(fā)癥，還能改善手術操作術野暴露及消除肌肉活動噪音對肌電圖監(jiān)測的干擾等。研究表明部分神經(jīng)肌肉阻滯是IOM時較理想的狀態(tài)〔2〕。

SEP也劑量依賴性受吸入麻醉藥影響，有研究證實相對于其他吸入麻醉藥而言，七氟烷對SEP的抑制程度較低，低濃度七氟烷不會明顯抑制SEP，能低于0.75MAC的吸入麻醉藥平衡麻醉下能監(jiān)測到滿意的SEP波形〔9〕。其他因素如低溫、組織灌注不足、低氧血癥、高二氧化碳分壓、高顱內壓〔10〕也會使SEP波幅降低、潛伏期延長。本研究提示0.65MAC七氟烷吸入或丙泊酚持續(xù)泵注復合瑞芬太尼能在相同麻醉深度和穩(wěn)定的肌松程度下滿足TcMEP的監(jiān)測。0.65MAC七氟烷吸入或丙泊酚持續(xù)泵注復合瑞芬太尼能在相同麻醉深度下滿足SEP的監(jiān)測。Sekimoto等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)0.5～1.0MAC的七氟烷能增強非去極化肌松藥的作用。本研究結果與之相符，七氟烷能增強順式阿曲庫銨的作用，減少肌松藥的用量。但本研究未涉及術前已經(jīng)有神經(jīng)系統(tǒng)功能病變的患者，是否這兩種麻醉方案適用于這類病例還需進一步研究。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目：吉林省自然科學基金(201015121)

通訊作者：宋雪松(1970-)，男，醫(yī)學博士，副教授，碩士生導師，主要從事疼痛基礎與臟器保護研究。

〔中圖分類號〕R614.2+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3234-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.068

1吉林大學第四醫(yī)院腎內科

第一作者：李佳玉(1991-)，女，醫(yī)學碩士，主要從事神經(jīng)外科麻醉和臟器保護研究。