武中林　李智崗　谷鐵樹(shù)　吳勇超　李順宗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北　石家莊　050011)

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老年高位惡性膽道梗阻介入治療的效果

武中林李智崗谷鐵樹(shù)吳勇超李順宗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北石家莊050011)

〔摘要〕目的探討超聲定位聯(lián)合右側(cè)單通道膽道雙支架植入技術(shù)治療老年(MHBO)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法老年MHBO患者76例，超聲定位后在數(shù)字減影血管造影(DSA)下行右側(cè)單通道膽道雙支架植入51例，雙通道膽道雙支架植入6例，膽道單支架植入并對(duì)側(cè)引流10例，單純膽道外引流9例，觀察術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效。結(jié)果76例患者術(shù)前總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)與術(shù)后第7、14天比較差異顯著(P<0.05)。57例膽道雙支架植入患者術(shù)后第21天TBIL均值較術(shù)前下降了92.15%，19例膽道單支架植入并對(duì)側(cè)引流或單純膽道外引流患者術(shù)后第21天TBIL均值較術(shù)前下降了61.45%，近期有效率為100%；膽道雙支架植入患者TBIL下降率明顯高于膽道單支架植入并對(duì)側(cè)引流和單純膽道外引流患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲定位減少了DSA下反復(fù)盲穿給患者帶來(lái)的損傷，右側(cè)單通道膽道雙支架植入技術(shù)較雙通道膽道雙支架植入簡(jiǎn)化了操作，減少了操作創(chuàng)傷及并發(fā)癥，超聲定位聯(lián)合右側(cè)單通道膽道雙支架植入治療老年MHBO是一種安全有效的方法，具有明顯的臨床實(shí)用價(jià)值及可行性。

〔關(guān)鍵詞〕黃疸；高位膽道阻塞；支架；介入治療

高位惡性膽道梗阻(MHBO)是指肝門(mén)區(qū)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起肝門(mén)部及其附近膽道的受壓或閉塞，隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷提高，老年MHBO患者逐漸增多。老年MHBO的治療方法仍以手術(shù)治療為主〔1〕，但由于老年患者機(jī)體功能衰退且并存疾病較多及肝門(mén)部解剖位置特殊，手術(shù)切除率低于20%〔2〕，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)(PTCD)已成為臨床上治療MHBO首選方法〔3～6〕。PTCD操作引起的并發(fā)癥主要有膽道出血、膽漏、膽心反射及由膽心反射引起的心血管意外等〔7，8〕，老年患者機(jī)體功能衰退，常合并冠心病、高血壓、糖尿病等〔9，10〕，介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。本文探討超聲定位聯(lián)合右側(cè)單通道膽道雙支架植入技術(shù)治療老年MHBO的操作技術(shù)方法及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料2006年1月至2012年1月我院MHBO患者76例，男48例，女28例，年齡62～84(平均71.6)歲。膽管癌39例、肝癌合并梗黃13例、膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)9例、胃癌及胃癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例。76例均經(jīng)上腹部強(qiáng)化CT、磁共振胰膽管成像及術(shù)中造影證實(shí)。根據(jù)Bismuth-Corlette(Bismuth)分型〔11〕：Ⅱ型 22例、Ⅲa型19例、Ⅲb型18例、Ⅳ型17例。

1.2操作方法

1.2.1超聲定位患者仰臥于數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查床上，先行超聲定位，第一穿刺點(diǎn)在右腋中7～9 肋間，肋膈角平面下3 cm以上，肝內(nèi)要求肝內(nèi)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)離膽管梗阻端2 cm以上，選擇在擴(kuò)張的肝內(nèi)外周膽管，穿刺針與擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管主支成鈍角；第二穿刺點(diǎn)選在劍突下，肝內(nèi)要求同上。確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針途徑及進(jìn)針深度并做好標(biāo)記。右季肋區(qū)及劍突區(qū)常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中留取膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.2.2右側(cè)單通道膽道雙支架植入局麻成功后，根據(jù)超聲定位結(jié)果，用22G千葉針沿肋骨上緣進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)靶點(diǎn)后拔出針芯，可見(jiàn)黏稠的膽汁流出(如未見(jiàn)膽汁流出，可稍調(diào)整針芯即可)，放出一定量的膽汁后，再注入適量造影劑采集圖像，認(rèn)真評(píng)價(jià)肝門(mén)梗阻程度及左-右肝管之間的角度。送入0.018英寸導(dǎo)絲，植入擴(kuò)張管更換8F導(dǎo)管鞘，借助超滑導(dǎo)絲及5F導(dǎo)管配合，反復(fù)探查右肝管與左肝管和膽總管狹窄段間的潛在腔隙，成功后留置導(dǎo)絲后，分別測(cè)量?jī)蓚€(gè)狹窄段長(zhǎng)度，隨后分別經(jīng)兩條留置導(dǎo)絲送入4 cm×8 mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張病變段，先于右肝管-膽總管間植入第1枚支架，成功后再于右-左肝管間植入第2枚支架，使兩枚支架肝內(nèi)重疊呈反“7”形態(tài)，經(jīng)右-左肝管間的導(dǎo)絲送入8.5F外引流管。

1.2.3雙通道膽道雙支架植入及單支架植入并對(duì)側(cè)引流或單純膽道外引流若經(jīng)右側(cè)擴(kuò)張膽管探尋狹窄的左肝管不成功或左-右肝管之間的角度過(guò)小，右肝管-膽總管間的導(dǎo)絲留置成功后，再選擇劍突下穿刺。根據(jù)超聲定位結(jié)果，選擇劍突下穿刺，后續(xù)操作同右肝管穿刺。借助超滑導(dǎo)絲及5F導(dǎo)管配合，探查尋找左肝管-膽總管狹窄段間的潛在腔隙，成功后留置導(dǎo)絲后，測(cè)量?jī)蓚€(gè)狹窄段的長(zhǎng)度，隨后經(jīng)兩條留置導(dǎo)絲擴(kuò)張病變段，后分別經(jīng)右肝管-膽總管間導(dǎo)絲及左肝管-膽總管間導(dǎo)絲，植入兩枚支架，使兩枚支架呈“Y”形，經(jīng)右肝管-膽總管之間的導(dǎo)絲送入8.5F外引流管。若反復(fù)探查尋找不到狹窄段間的潛在腔隙，視情況行單支架植入并對(duì)側(cè)引流或單純膽道外引流。

1.3療效判斷觀察術(shù)前3 d內(nèi)和術(shù)后第7、14天總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及術(shù)后第21天TBIL變化情況。以術(shù)后第21天TBIL降至正?；蛳陆党^(guò)50%作為近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1支架植入情況超聲定位聯(lián)合右側(cè)單通道膽道雙支架植入技術(shù)行膽道雙支架植入51例，成功率為67.11%；雙通道膽道雙支架植入6例；膽道單支架植入并對(duì)側(cè)引流10例；單純膽道外引流9例。術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第21天復(fù)查膽道造影顯示，支架擴(kuò)張良好，引流通暢率為100%。

2.2肝功能變化76例MHBO患者，術(shù)前TBIL、DBIL、ALT、AST與術(shù)后第7、14天比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。57例膽道雙支架植入患者術(shù)前TBIL均值為326.73 μmol/L，術(shù)后第21天TBIL均值為25.64 μmol/L，較術(shù)前下降了92.15%；19例膽道單支架植入并對(duì)側(cè)引流或單純膽道外引流患者術(shù)前TBIL均值為325.62 μmol/L，術(shù)后第21天TBIL均值為125.54 μmol/L，較術(shù)前下降了61.45%，近期有效率為100%。術(shù)后第21天膽道雙支架植入患者TBIL下降率(92.15%)明顯高于膽道單支架植入并對(duì)側(cè)引流和單純膽道外引流患者(61.45%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3隨訪情況隨訪21個(gè)月，無(wú)失訪病例。反復(fù)膽道感染致休克死亡2例、腎衰竭死亡3例、消化道大出血死亡3例、其余均因腫瘤消耗死亡。57例膽道雙支架植入患者中位生存期為11.5個(gè)月。

表1　76例MHBO患者術(shù)前及術(shù)后第7、14天肝功能變化情況

1)術(shù)后第7天與術(shù)前比較；2)術(shù)后第14天與術(shù)前比較

3討論

MHBO的核心問(wèn)題是膽道持續(xù)性梗阻所引發(fā)的以肝損害為源頭的一系列器官功能障礙，PTCD通過(guò)有效的減黃，明顯提高患者生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間〔3～6〕。老年MHBO患者行PTCD主要風(fēng)險(xiǎn)：一是原基礎(chǔ)疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者機(jī)體功能衰退，許多器官有潛在的功能不全，且并存疾病較多，Seo等〔12〕報(bào)道腫瘤患者平均患有3種并發(fā)癥，本組資料統(tǒng)計(jì)顯示，>65歲的患者平均每位并存2.8種疾病。膽道持續(xù)性梗阻導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素具有廣泛的全身性病理學(xué)作用，進(jìn)一步加重原基礎(chǔ)疾病的器官功能損害，增加了介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。二是治療方法直接或間接誘發(fā)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。PTCD操作本身引起的并發(fā)癥主要有：膽心反射是操作時(shí)牽扯膽道所引起的心率減慢、血壓下降，嚴(yán)重者可因反射性冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等；膽道出血是穿刺時(shí)損傷肝內(nèi)血管，尤其是多次反復(fù)的穿刺；膽漏的主要原因是同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致膽管穿刺孔增多或者擴(kuò)張管粗于內(nèi)置引流管等。如何降低介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、簡(jiǎn)化操作步驟、減少操作創(chuàng)傷及并發(fā)癥，縮短介入手術(shù)時(shí)間、利于輻射防護(hù)仍然是老年MHBO介入治療面臨的課題。

超聲定位簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用，超聲能清晰顯示表皮距肝內(nèi)擴(kuò)張膽管的距離、區(qū)分肝內(nèi)擴(kuò)張膽管和周圍血管，同時(shí)能測(cè)量進(jìn)針深度及進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌鹊取?3，14〕。73例患者超聲定位后，無(wú)論單側(cè)還是雙側(cè)穿刺均一針穿刺成功，避免了由于反復(fù)穿刺造成的膽道出血及膽漏的發(fā)生，3例女性患者因皮下脂肪較厚，超聲無(wú)法清晰顯示肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，后在DSA下反復(fù)盲穿成功。DSA下盲穿一般需要反復(fù)幾次才能穿到肝內(nèi)膽管，且不能保證肝內(nèi)進(jìn)針點(diǎn)距膽管梗阻端2 cm以上，同時(shí)避開(kāi)肝內(nèi)血管及在擴(kuò)張的肝內(nèi)外周膽管，造成反復(fù)穿刺。超聲定位后避免了DSA下盲穿的弱點(diǎn)，減少操作創(chuàng)傷及并發(fā)癥，大大提高了穿刺的安全性。MHBO的介入治療原則是多支多通道引流通暢，充分的膽汁引流是影響患者預(yù)后的重要因素〔15，16〕。除BismuthⅠ型外，肝門(mén)區(qū)腫瘤一般采用右側(cè)腋中線和(或)劍突下穿刺，單和(或)雙通道引入“T”型或“Y”型支架〔17〕，雙通道穿刺膽道雙支架植入并發(fā)癥較多，如增加創(chuàng)傷出血、膽汁外溢、膽道感染〔18〕、操作醫(yī)生及患者接受的射線劑量較大等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)右側(cè)單通膽道雙支架植入較雙通道膽道雙支架植入簡(jiǎn)化了操作，減少了雙通道對(duì)膽管穿刺的損傷及膽管擴(kuò)張時(shí)的疼痛、出血、感染、膽心反射。本研究說(shuō)明無(wú)論是膽道雙支架植入，還是單純膽道外引流，均能迅速退黃恢復(fù)肝功能，是姑息性治療MHBO的有效方法。亦說(shuō)明充分的內(nèi)引流對(duì)迅速消除黃疸具有明顯的優(yōu)越性，膽道雙支架植入增加了引流范圍，實(shí)現(xiàn)梗阻膽管膽汁的充分內(nèi)引流，在較短時(shí)間內(nèi)就能退黃恢復(fù)肝功能。膽道雙支架植入患者于術(shù)后第25～30天給予肝臟介入治療或者靜脈化療，可能由于針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療延長(zhǎng)了患者的生存期。

老年患者介入術(shù)前、術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①介入術(shù)前反復(fù)耐心地訓(xùn)練患者平靜呼吸，術(shù)中避免深呼吸，減少由于深呼吸造成的肝臟切割損傷及反復(fù)穿刺。②術(shù)前仔細(xì)查看患者CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)真評(píng)價(jià)膽道梗阻平面、梗阻類型及患者的肝臟解剖情況，預(yù)行支架植入時(shí)應(yīng)先穿刺右肝管，力爭(zhēng)采用右側(cè)單通道膽道雙支架植入，減少對(duì)側(cè)穿刺造成的肝臟損傷。③術(shù)前采取超聲定位，明確穿刺點(diǎn)、進(jìn)針途徑及進(jìn)針深度，避免反復(fù)穿刺。④老年MHBO患者常合并膽道感染，應(yīng)先放出一定量的膽汁減壓后，再注入造影劑造影，減少因高壓逆流引起的菌血癥。⑤老年患者多合并心血管疾病，膽心反射的出現(xiàn)與膽道內(nèi)粗暴操作及造影時(shí)膽道內(nèi)壓力過(guò)高有關(guān)，術(shù)中應(yīng)注意規(guī)范、輕柔操作。⑥右側(cè)單通道膽道雙支架植入技術(shù)，建立右肝管-膽總管和右肝管-左肝管間的導(dǎo)絲通路是支架植入的前提條件，也是本技術(shù)的關(guān)鍵。首先要選擇合適的穿刺入路，穿刺針入右肝管的位置應(yīng)距右肝管閉塞段≥2 cm以上，穿刺針與擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管主支成鈍角，這樣為導(dǎo)絲、導(dǎo)管的操作和左右肝管間支架的植入留有適當(dāng)?shù)目臻g，并且可以減少創(chuàng)傷及出血機(jī)會(huì)。其次建立右肝管-膽總管和右肝管-左肝管間的導(dǎo)絲通路，MHBO雖然形態(tài)不一樣，但狹窄或閉塞的膽管間總有一定潛在腔隙，此腔隙可用超滑導(dǎo)絲探查通過(guò)，術(shù)中需要導(dǎo)管與導(dǎo)絲密切配合操作，反復(fù)耐心地探查。

超聲定位減少了DSA下反復(fù)盲穿給患者帶來(lái)的損傷，超聲定位聯(lián)合右側(cè)單通道膽道雙支架植入治療老年MHBO是一種安全有效的方法，具有明顯的臨床實(shí)用價(jià)值及可行性。

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〔2015-03-19修回〕

(編輯馮超/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：河北省強(qiáng)勢(shì)特色學(xué)科資助項(xiàng)目〔No.冀教高2005(52)〕

通訊作者：李順宗(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤介入治療研究。

〔中圖分類號(hào)〕R575；R815

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3218-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.060

·消化、呼吸系統(tǒng)疾病·

第一作者：武中林(1979-)，男，在讀博士，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤介入治療研究。