李　帥　苗　陽(yáng)　楊　萍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科，吉林　長(zhǎng)春　130033)

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頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及斑塊形成與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性

李帥苗陽(yáng)1楊萍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130033)

〔摘要〕目的探討頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)增厚及斑塊形成與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性。方法選取2012～2015年就診于該院心內(nèi)科160例均行頸動(dòng)脈超聲及冠脈造影檢查的患者，其中男101例，女59例，平均年齡(58±19)歲。頸動(dòng)脈IMT增厚超過(guò)1.0 mm和(或)出現(xiàn)斑塊定義為陽(yáng)性，冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%定義為陽(yáng)性，將頸動(dòng)脈超聲結(jié)果與冠脈造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果頸動(dòng)脈IMT增厚及斑塊形成者122例(76.3%)，冠脈陽(yáng)性93例(58.1%)。頸動(dòng)脈陽(yáng)性組冠脈陽(yáng)性89例(73%)，通過(guò)頸動(dòng)脈陽(yáng)性結(jié)果推測(cè)冠脈陽(yáng)性，敏感性95.7%，特異性50.7%。頸動(dòng)脈陽(yáng)性組與冠脈陽(yáng)性組分別行危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析，結(jié)果提示冠脈造影陽(yáng)性組年齡、血壓、空腹血糖、體重指數(shù)(BMI)與陰性組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05)。頸動(dòng)脈超聲陽(yáng)性組年齡、血壓與陰性組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)到頸動(dòng)脈IMT增厚及斑塊形成，可為冠狀動(dòng)脈病變提供證據(jù)，此方法敏感性較高，特異性較低。且頸動(dòng)脈IMT增厚及斑塊形成與年齡、血壓高度相關(guān)，冠脈病變與年齡、血壓、血糖、BMI值高度相關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚；頸動(dòng)脈斑塊；冠狀動(dòng)脈病變

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)增厚及斑塊形成是動(dòng)脈粥樣硬化的良好替代指標(biāo)〔1〕。頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著共同的病理生理基礎(chǔ)〔2〕，外周動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度在一定程度上可反映并預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變及其嚴(yán)重程度〔3〕。而頸動(dòng)脈解剖位置表淺、固定，頸動(dòng)脈彩超無(wú)創(chuàng)、價(jià)格較低，可重復(fù)操作，便于跟蹤隨訪，因而得以廣泛應(yīng)用。本文旨在探討頸動(dòng)脈IMT增厚及斑塊形成與冠狀動(dòng)脈病變及其危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2012～2015年就診于我院心內(nèi)科160例擬診冠心病患者，其中男101例，女59例，平均年齡(58±19)歲，均行頸動(dòng)脈超聲及冠脈造影檢查，并分別分析兩組與冠心病各危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的93例(58.1%)為冠脈病變組，輕度狹窄34例(21.3%)、冠脈正常33例(20.6%)為非冠脈病變組(67例)，冠脈病變組93例，非冠脈病變組67例，頸動(dòng)脈正常38例(23.8%)，頸動(dòng)脈IMT增厚105例(65.6%)，頸動(dòng)脈出現(xiàn)斑塊17例(10.6%)；有高血壓病史100例(62.5%)，血脂增高81例(50.6%)，有糖尿病病史45例(28.1%)，體重指數(shù)(BMI)值高于正常113例(70.6%)，有吸煙史63例(39.4%)，有飲酒史49例(30.6%)，頸動(dòng)脈研究對(duì)象已排除患有變異型心絞痛的患者，但尚未排除患有高血壓、糖尿病、血脂異常等其他疾病及行支架植入術(shù)的患者，且未排除試驗(yàn)期間口服降壓、降脂、降糖藥等其他藥物者。

1.2方法

1.2.1一般臨床資料和各個(gè)指標(biāo)的測(cè)定均行頸部血管超聲即冠狀動(dòng)脈造影檢查前記錄所有患者的臨床基線資料，包括性別、年齡、是否有高血壓(平均收縮壓、舒張壓)、糖尿病(空腹血糖)、高血脂、吸煙、飲酒史等情況，并測(cè)量身高、體重并計(jì)算BMI。

1.2.2超聲檢查研究對(duì)象在冠狀動(dòng)脈造影前后2 w內(nèi)采用HP5500多普勒顯像儀，探頭頻率4.0～10.0 MHz(最小分辨率0.1 mm)檢測(cè)頸動(dòng)脈：患者仰臥休息10 min后頭部偏向檢查的對(duì)側(cè)(先左側(cè)，后右側(cè))，從頸部下頜角后方確定頸總動(dòng)脈位置后超聲探頭縱行由前向后逐漸移動(dòng)以尋找最清晰的顯影位置。確定位置后再借助橫截面掃描分別測(cè)定左右頸總動(dòng)脈，依次對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及分叉處檢查分別測(cè)量血管內(nèi)徑、IMT、觀察有無(wú)斑塊及測(cè)定斑塊面積。斑塊定義：局部IMT值≥1.2 mm，或比鄰近部位厚0.5 mm,或≥鄰近部位IMT值的1.5倍。IMT<1.0 mm定義為頸動(dòng)脈彩超陰性，1.0 mm≤IMT<1.2 mm定義為IMT(頸動(dòng)脈內(nèi)膜)增厚組〔4〕，頸動(dòng)脈IMT增厚或(和)頸動(dòng)脈出現(xiàn)斑塊即為頸動(dòng)脈病變組，無(wú)頸動(dòng)脈IMT增厚且無(wú)斑塊即為頸動(dòng)脈正常組。

1.2.3冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影采用GEinova 2000血管造影機(jī)，由多名不知頸動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果的心血管內(nèi)科醫(yī)生完成。所有患者均按美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACA/AHA)造影指南，經(jīng)右橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行選擇性多體位左、右冠狀動(dòng)脈造影，以通用直徑法評(píng)價(jià)左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈(患者某支冠脈每一節(jié)段狹窄率，以狹窄率最高值進(jìn)行分組)狹窄程度，將狹窄程度≥50%(至少1支冠脈)定為陽(yáng)性(即患冠心病)，無(wú)狹窄或有輕度狹窄(狹窄程度<50%)即未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)(三支冠脈)為陰性組〔5〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1頸動(dòng)脈超聲結(jié)果與冠脈造影結(jié)果比較應(yīng)用頸動(dòng)脈彩超提示頸動(dòng)脈正常的結(jié)果來(lái)診斷非冠心病，頸動(dòng)脈彩超提示IMT增厚及頸動(dòng)脈斑塊的結(jié)果來(lái)診斷冠心病，此診斷試驗(yàn)的敏感性95.7%，特異性50.7%。其中冠脈病變組頸動(dòng)脈正常4例，頸動(dòng)脈病變89例，非冠脈病變組分別為34例和33例。

2.2危險(xiǎn)因素分析冠脈造影陽(yáng)性組與陰性組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素分別為年齡、血壓、空腹血糖、BMI值。頸動(dòng)脈超聲陽(yáng)性組比較陰性組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素分別為年齡(P=0.000)、血壓(P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1　各組各基線特征對(duì)比±s)

3討論

冠狀動(dòng)脈與頸動(dòng)脈均屬于大中型動(dòng)脈，大動(dòng)脈與中動(dòng)脈是漸變的，其間沒(méi)有明顯界限。而頸動(dòng)脈位置較表淺，但與冠狀動(dòng)脈一樣均由內(nèi)膜、平滑肌層及外膜層構(gòu)成，由于心臟和動(dòng)脈始終不停地進(jìn)行著舒縮活動(dòng)，因此較其他器官易發(fā)生損傷和衰老變化〔6〕。動(dòng)脈粥樣硬化是進(jìn)展性、系統(tǒng)性病理過(guò)程，可以發(fā)生于任何一處血管，最常見(jiàn)于大中動(dòng)脈的內(nèi)中膜，可引起非炎癥性、退行性和增生性病變，從而導(dǎo)致管壁增厚變硬、失去彈性和管腔狹窄〔7〕。本文發(fā)現(xiàn)并證實(shí)了頸動(dòng)脈IMT增厚及斑塊形成與冠狀動(dòng)脈病變之間存在的良好相關(guān)性。且頸動(dòng)脈位置表淺，使用高分辨力彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈時(shí)干擾性小，方法簡(jiǎn)便，圖像清晰，測(cè)量可靠，且無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、重復(fù)性好，通過(guò)頸動(dòng)脈超聲這一無(wú)創(chuàng)檢查有利于早期發(fā)現(xiàn)亞臨床冠心病患者，便于早期觀察和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的，降低心血管事件的發(fā)生〔8〕。但同時(shí)也觀察到此方法用于冠心病的診斷敏感性較高，特異性較差，考慮與冠狀動(dòng)脈與頸動(dòng)脈二者解剖位置、結(jié)構(gòu)及相應(yīng)功能存在差異有關(guān)，臨床上還要和癥狀、體征及其他輔助檢查相結(jié)合。

另外，本文中冠脈病變與年齡、血壓、血糖、BMI值高度相關(guān)，而與性別、血脂無(wú)顯著相關(guān)性，而大量研究試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)以上因素均為冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素。結(jié)果原因分析如下：(1)現(xiàn)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化形成原因多數(shù)學(xué)者支持動(dòng)脈內(nèi)膜-損傷學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，而粥樣硬化的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出反應(yīng)的結(jié)果。而隨著患者年齡增加，動(dòng)脈彈性減低，動(dòng)脈內(nèi)皮下黏膜彈性組織的感受和緩沖能力下降，動(dòng)脈內(nèi)膜易損性增加，因此動(dòng)脈斑塊更易形成。血壓增高會(huì)導(dǎo)致血管壁剪切力和應(yīng)力增加，去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)等血管活性物質(zhì)增多均可明顯損害血管內(nèi)皮及其功能。在長(zhǎng)期高脂血癥情況時(shí)，增高的脂蛋白中主要是氧化低密度脂蛋白和膽固醇，高膽固醇血癥增大單核細(xì)胞對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮的黏附力，單核細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量增加，通過(guò)趨化吸引，在內(nèi)皮細(xì)胞之間遷移，進(jìn)到內(nèi)膜后的單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化成“清道夫”巨噬細(xì)胞，通過(guò)清道夫手提吞噬脂質(zhì)后大量脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞并形成脂質(zhì)條紋，巨噬細(xì)胞在內(nèi)膜下集聚，導(dǎo)致內(nèi)膜進(jìn)一步改變。病理研究也顯示糖尿病患者大、中動(dòng)脈粥樣硬化和中、小動(dòng)脈硬化，其病理所見(jiàn)與非糖尿病性動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈硬化基本相同，因此高血脂、高血糖都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜。BMI值增大意味著患者肥胖、不良飲食如高熱量、較多動(dòng)物性脂肪和膽固醇、糖等導(dǎo)致體重增加，增加心臟負(fù)擔(dān)，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)血管內(nèi)皮造成損害。(2)本試驗(yàn)研究樣本數(shù)不夠大，不除外由此導(dǎo)致結(jié)論偏差。(3)本研究未限制研究對(duì)象試驗(yàn)期間是否口服降壓、降脂、降糖藥等其他藥物，如血脂異常患者未停用他汀類降脂藥物，患者血脂水平較低，導(dǎo)致兩者無(wú)論陽(yáng)性還是陰性組患者基線血脂比較無(wú)差別，由此推測(cè)通過(guò)控制血脂到正常甚至低于正常水平能夠逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化及血管斑塊的形成。

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〔2016-03-09修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：楊萍(1959-)，女，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病臨床研究。

〔中圖分類號(hào)〕R541

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3167-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.033

1通化市中心醫(yī)院神經(jīng)科

第一作者：李帥(1989-)，女，碩士研究生，主要從事心血管疾病臨床研究。