李大嚴(yán)　邢　波　俸永紅　鄭曉瑩

(海口市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南　?？凇?70208)

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心肺運(yùn)動試驗(yàn)后冠心病患者心率恢復(fù)與心肺功能及生活質(zhì)量的關(guān)系

李大嚴(yán)邢波俸永紅1鄭曉瑩

(海口市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南?？?70208)

〔摘要〕目的探討心肺運(yùn)動試驗(yàn)后2 min時(shí)冠心病患者心率恢復(fù)情況與心肺功能及生活質(zhì)量的關(guān)系。方法2014年12月至2015年12月就診于該院的冠心病患者52例進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)，根據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)心率峰值與試驗(yàn)結(jié)束后2 min即時(shí)心率的差值(HRR)是否≥42次/min進(jìn)行分組，21例為正常組(HRR≥42次/min)，31例為異常組(HRR<42次/min)。比較兩組患者心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果及生活質(zhì)量指標(biāo)。結(jié)果心肺儲備功能指標(biāo)：異常組靜息心率、攝氧量峰值、無氧閾值均顯著低于正常組(P<0.05)；生活質(zhì)量：異常組生理職能、總體健康及活力維度評分明顯低于正常組(P<0.05)。結(jié)論HRR與冠心病心臟呼吸儲備功能及預(yù)后生活質(zhì)量緊密相關(guān)，可作為一個(gè)輔助指標(biāo)提示患者的心臟呼吸儲備功能及生活質(zhì)量。

〔關(guān)鍵詞〕冠心??；心肺運(yùn)動試驗(yàn)；生存質(zhì)量；心率恢復(fù)

心肺運(yùn)動試驗(yàn)是衡量冠心病患者心肺功能及有氧運(yùn)動能力的一項(xiàng)重要的無創(chuàng)檢測方法，其運(yùn)動后的心率差值(HRR)與迷走神經(jīng)興奮性相關(guān)〔1〕。HRR不僅能用于輔助冠心病的診斷，還能有效預(yù)測冠心病患者不良終點(diǎn)事件的發(fā)生，還有助于評判不同人群的心功能等級〔2〕。然而目前尚無研究報(bào)道HRR與冠心病患者生存質(zhì)量之間的聯(lián)系。本研究旨在探討冠心病患者心肺功能試驗(yàn)后HRR及其與患者心肺功能及生活質(zhì)量的關(guān)系。

1對象與方法

1.1對象隨機(jī)抽取2014年12月至2015年12月進(jìn)行心臟冠狀動脈造影(采用美國GE-3100心血管造影儀)檢查的患者102例。術(shù)中采用多體位左右冠脈投影，其中左主干、前降支、回旋支、右冠脈及上述血管大分支的任何一段直徑狹窄≥50%診斷為冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：已行冠脈介入/冠脈搭橋術(shù)，合并呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病(慢性支氣管炎/慢性組塞性肺疾病/支氣管哮喘)，合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征，合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，洋地黃治療者。使用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑等藥物影響心率的患者在進(jìn)行心肺功能檢測前至少停藥≥48 h。

1.2心肺運(yùn)動試驗(yàn)心肺功能試驗(yàn)采用K4b2型心肺運(yùn)動測試訓(xùn)練系統(tǒng)(COSME公司，意大利)，嚴(yán)格按照說明書操作，患者體位采取騎坐位，頭戴固定面罩，確定無漏氣后連接測試系統(tǒng)?；颊哌\(yùn)動方式為連續(xù)性踏車符合遞增法：0 W始熱身2 min，自5 W始以10～15 W/min負(fù)荷幅度遞增，患者保持50～60 r/min的轉(zhuǎn)速，直至出現(xiàn)下列一個(gè)或以上的癥狀或體征后停止，包括典型的胸悶胸痛、呼吸困難或心電圖ST段壓低等。患者全程連接監(jiān)護(hù)儀，并有醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)測心率、心電圖、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。心肺運(yùn)動試驗(yàn)中患者的心率峰值與試驗(yàn)停止2 min患者即時(shí)心率的差值即為HRR值。根據(jù)HRR是否>42次/min將患者進(jìn)行分組，HRR≥42次/min為正常組，HRR<42次/min為異常組。

1.3評價(jià)辦法

1.3.1心肺運(yùn)動評價(jià)采用Gensini評分評價(jià)冠脈病變程度〔3〕，同時(shí)根據(jù)心肺功能試驗(yàn)結(jié)果與心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)評價(jià)患者心肺功能，包括①靜息心率：患者靜息狀態(tài)下心率水平。②攝氧量峰值：患者達(dá)到最大運(yùn)動負(fù)荷時(shí)攝氧量水平。③無氧閾值：患者骨骼肌有氧運(yùn)動耐力閾值。④通氣量峰值：患者達(dá)到最大運(yùn)動負(fù)荷量時(shí)的通氣量。⑤功率峰值：患者所能承受的最大運(yùn)動量。

1.3.2生活質(zhì)量評價(jià)采用美國醫(yī)學(xué)療效研究機(jī)構(gòu)研究并補(bǔ)充的生存質(zhì)量調(diào)查問卷量表(SF-36)〔4〕。其生活質(zhì)量指標(biāo)包括心理質(zhì)量與生理質(zhì)量兩方面共8個(gè)維度。包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康。其中生理功能、生理職能、軀體疼痛與總體健康屬于生理質(zhì)量，而活力、社會功能、情感職能和精神健康屬于心理質(zhì)量。8個(gè)維度均按百分制評分。入組患者評分標(biāo)準(zhǔn)參照標(biāo)準(zhǔn)化的量表評分法，全部調(diào)查對象均在無干擾情況下進(jìn)行調(diào)查。由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人員于培訓(xùn)，保證患者受試時(shí)不受到任何干擾與暗示，問卷回收與評估均同時(shí)經(jīng)過2個(gè)受訓(xùn)醫(yī)療人員單獨(dú)審查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線情況對比共納入52個(gè)冠心病患者，其中男31例(59.6%)，女21例(40.4%)；平均年齡(50.9±5.4)歲。根據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果，正常組21例，HRR2異常組31例。異常組患者Gensini評分顯著高于正常組患者(P=0.04)，除此之外，兩組入組患者在人口學(xué)數(shù)據(jù)及基線數(shù)據(jù)未見明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者基線數(shù)據(jù)對比

2.2兩組患者心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果對比兩組患者通氣量峰值及功率峰值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，正常組患者靜息心率低于異常組，攝氧量峰值及無氧閾值高于異常組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者心肺功能試驗(yàn)結(jié)果對比±s)

2.3兩組患者生活質(zhì)量比較兩組患者生理職能、總體健康、活力維度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3　兩組生活質(zhì)量(SF-36量表)對比

3討論

冠心病是一種心身相關(guān)的慢性病，患者早期可無典型癥狀，因此早期篩查并診斷是預(yù)防冠心病相關(guān)死亡惡性事件的重要干預(yù)措施。冠心病除了引起患者生理質(zhì)量下降，還容易引起潛在的精神隱患，包括焦慮、抑郁及其他心理問題，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。研究提示冠心病患者生存質(zhì)量明顯差于普通人群〔5〕。盡管有效的心理干預(yù)能顯著減少慢性患者壓力，改善冠心病患者焦慮抑郁狀態(tài)，增加治療效果。但冠心病患者的心理干預(yù)也應(yīng)該盡早預(yù)防、早期診斷與早期處理。

心肺運(yùn)動試驗(yàn)是一個(gè)能客觀評價(jià)冠心病患者心臟儲備功能與呼吸儲備功能的無創(chuàng)檢查，通過記錄患者不同程度運(yùn)動時(shí)的呼吸、循環(huán)、代謝等功能活動指標(biāo)，以評價(jià)患者整體生理功能狀態(tài)與疾病診斷評估；HRR值是一項(xiàng)簡單可測的臨床指標(biāo)，可有效用于預(yù)測慢性心血管疾病患者的臨床診斷與預(yù)后〔6〕。Johnson等〔7〕研究提示HRR與內(nèi)臟自主神經(jīng)失調(diào)相關(guān)，可有效預(yù)測缺血性心臟病患者預(yù)后。Akyuz等〔6〕研究報(bào)道冠狀動脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血與HRR顯著相關(guān)，但HRR并不能提示心肌缺血程度。盡管HRR在是否能預(yù)測心肌缺血程度上仍有一定爭議，但在判斷是否有冠心病及預(yù)測冠心病相關(guān)不良預(yù)后的價(jià)值仍然不可忽視。本文提示HRR可以作為一個(gè)有效的輔助指標(biāo)預(yù)測冠心病患者是否有重要的冠狀動脈血管發(fā)生狹窄，為冠心病患者的診斷與病情判斷奠定良好的基礎(chǔ)。

本文提示異常組的患者心肺儲備功能顯著低于正?；颊?，而異常組患者功率低于正常組患者，這可能是樣本量受限導(dǎo)致，但異常組患者能承受的運(yùn)動功率低于正常組患者運(yùn)動功率的趨勢已經(jīng)明顯。綜合心肺運(yùn)動試驗(yàn)數(shù)據(jù)，HRR可作為一個(gè)有效的輔助指標(biāo)預(yù)測患者目前的心肺儲備功能。其機(jī)制是由于HRR作為一個(gè)自主神經(jīng)受損指標(biāo)，其下降代表患者自主神經(jīng)受損，而在機(jī)體運(yùn)動時(shí)，心肌與心血管之間的需氧與供氧之間平衡進(jìn)一步打斷，運(yùn)動耐力下降，最大運(yùn)動強(qiáng)度降低。患者冠脈血流量的減少，也進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)代謝與內(nèi)皮調(diào)節(jié)功能的減弱。

劉西花等〔8〕研究提示冠心病患者心肺功能的下降會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。SF-36量表是世界范圍內(nèi)通用的生活質(zhì)量調(diào)查表，在檢測冠心病患者的生存質(zhì)量包括生理質(zhì)量與心理質(zhì)量上具有良好的信度與效度。本文提示HRR異常患者生活質(zhì)量相對較差，因此在冠心病病人臨床管理中，應(yīng)著重注意HRR較低的人群，及時(shí)給予心理干預(yù)，提高其生活質(zhì)量。

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8劉西花,畢鴻雁,林遠(yuǎn),等.心肺康復(fù)治療對冠心病患者心肺功能及生活質(zhì)量的影響〔J〕.中國康復(fù),2014;29(2):93-5.

〔2016-04-27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項(xiàng)目：海南省衛(wèi)生廳2010年度科研立項(xiàng)課題(No.QZ2010-82)

〔中圖分類號〕R541

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3152-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.025

1?？谑腥嗣襻t(yī)院心內(nèi)科

第一作者：李大嚴(yán)(1974-)，女，主管護(hù)師，主要從事心血管介入、冠心病、高血壓護(hù)理研究。