劉秋亮 王義生 劉玉峰 張夢真 高劍波 常建民 田培超 張永高 賀曉 陳新讓 王家祥 秦攀范應(yīng)中 高敬堯 汪奇 史龍彥 張蛟

. 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 Dysplasia of hip joint .

新生兒與嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的院內(nèi)篩查

劉秋亮 王義生 劉玉峰 張夢真 高劍波 常建民 田培超 張永高 賀曉 陳新讓 王家祥 秦攀范應(yīng)中 高敬堯 汪奇 史龍彥 張蛟

目的 總結(jié)近期院內(nèi) 0～36 個月的新生兒與嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH） 篩查情況，形成規(guī)范的新生兒與嬰兒 DDH 篩查流程。方法 我院出生新生兒由產(chǎn)科醫(yī)師進行DDH 的初步篩查，兒內(nèi)科 0～36 個月住院患兒及兒外科 0～36 個月的門診就診患者分別由兒科醫(yī)師、兒外科醫(yī)師進行 DDH 的初步篩查，可疑或異常者轉(zhuǎn)診至我院兒童骨科復(fù)篩，由兒童骨科醫(yī)師對轉(zhuǎn)診兒童再次進行臨床檢查，并行雙髖關(guān)節(jié) B 超或者 X 線片進一步檢查，可疑者定期復(fù)查直至確診或排除。結(jié)果 2012 年 1 月至 2014 年 12 月，共篩查嬰幼兒 22 396 例，2699 例行髖關(guān)節(jié) B 超篩查，B 超檢查可疑和異常 591 例 （755 髖）轉(zhuǎn)診到兒童骨科?？梢苫純褐?61 例 （89 髖） Ortolani 或 Barlow 試驗陽性，94 例 （131 髖） 骨盆正位 X 線片顯示髖臼發(fā)育不良，最終 76 例 （121 髖） 確診為 DDH。其中男 21 例 （29 髖），女 55 例 （92 髖）；左 91 髖，右30 髖；1～6 個月 13 例 （其中新生兒 3 例） 1.95‰ （13 / 6676），7～18 個月 49 例 7.09‰ （49 / 6909），19～36 個月 14 例 1.59‰ （14 / 8811），76 例明確診斷 DDH 患兒中，7～18 個月者 49 例，占 64.47%；DDH 的發(fā)病率為 3.39‰ （76 / 22 396）。結(jié)論 本次篩查對象是 0～36 個月的新生兒與嬰幼兒，這種篩查模式實現(xiàn)了對兒童DDH 的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，形成了符合本地區(qū)實際情況的規(guī)范篩查流程。

髖關(guān)節(jié)；髖脫位，發(fā)育性；新生兒篩查；嬰兒；兒童，學(xué)齡前 （2～5）；普查；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 （developmental dysplasia of the hip，DDH） 是小兒髖關(guān)節(jié)常見的發(fā)育異常，DDH 的早期診斷是保證治療效果的關(guān)鍵，要做到早期診斷則必須早期篩查，這已經(jīng)形成共識。近年來我院成立了嬰幼兒 DDH 篩查協(xié)助組，開展了嬰幼兒 DDH的院內(nèi)篩查，并且逐步形成了小兒 DDH 篩查的規(guī)范流程，報告如下。

資料與方法

一、篩查對象

對我院 2012 年 1 月至 2014 年 12 月兒外科所有0～36 個月門診兒童、兒內(nèi)科住院 0～36 個月所有嬰幼兒和產(chǎn)科出生的新生兒進行篩查。年齡均取整月數(shù)，新生兒按月計算，1 個月以上嬰幼兒按照實月齡計算 （按照出生日期，出生日期在每月 15 日以前者按＜1 個月計算，出生日期在 15 日以后者按＞1 個月計算）。共篩查 22 396 人，平均年齡 （11.7± 4.7） 個月，其中：男 12 017 人，女 10 379 人；≤6 個月 6676 人，7～18 個月 6909 人，≥18 個月 ≤36 個月 8811 人。

二、篩查流程 （圖 1）

圖 1 新生兒及嬰幼兒 DDH 篩查流程圖Fig.1 DDH screening fuidogram in infant and young children

三、篩查執(zhí)行者

參加篩查所有人員集中進行理論學(xué)習(xí)與操作培訓(xùn)，統(tǒng)一執(zhí)行標準和操作規(guī)程，所有參加篩查人員進行現(xiàn)場操作、訓(xùn)練并考核合格后方可上崗。

四、篩查器械

B 超聲檢查儀為 HITACHI HIVISION Preirus 型號，8.0 MHz 線陣探頭。

五、篩查內(nèi)容［1-5］

1. 一般檢查：詢問發(fā)育史并記錄體格檢查情況：是否嬰兒臀位產(chǎn)、是否女嬰、有無 DDH 家族史。

2. 體格檢查：雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮紋及臀紋是否對稱、髖部是否對稱、雙下肢長短及粗細是否一致（大體觀）、髖關(guān)節(jié)活動度檢查 （包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、伸直、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋角度等）。

3. 特殊體格檢查：雙下肢 Allis 征、雙髖外展試驗、Ortolani 或 Barlow 試驗、川德倫堡試驗、行走步態(tài)等。

4. 相關(guān)合并癥檢查：有無肌性斜頸、脊柱畸形、先天性心臟病 （參考出生后心臟超聲結(jié)果）、泌尿系統(tǒng)畸形、足部畸形、跟骨外翻、跖骨內(nèi)收等。

六、雙髖關(guān)節(jié) B 超檢查方法［1-4］

1. Graf 超聲檢查：對 6 個月月齡以內(nèi)嬰幼兒，采用 Graf 超聲檢查方法。嬰兒安靜側(cè)臥位，受檢側(cè)下肢自然屈曲，輕度內(nèi)旋。探頭放置于受檢下肢的外側(cè)大轉(zhuǎn)子處，探頭平行于身體長軸；圖像測量：（1） 確定基線：在髂骨骨膜與軟骨膜移行處做髂骨的切線；（2） 骨頂線：過髖臼內(nèi)的髂骨下緣點做髖臼骨頂?shù)那芯€，骨頂線與基線的夾角即為 α 角；（3）軟骨頂線：髖臼骨頂邊緣的轉(zhuǎn)折點與軟骨盂唇中心的連線，軟骨頂線與基線的夾角即為 β 角。分型：根據(jù) Graf 標準對每個髖關(guān)節(jié)進行 B 超分型，分為正常 （I 型）、可疑 （II a 型） 和異常 （II b、II c、D、III、IV 型） 三種。

2. 骨盆正位 X 線片檢查：對 6 個月月齡以上的嬰幼兒，拍攝骨盆正位 X 線片。平臥位 （部分患兒無法靜臥，口服 10% 水和氯醛 0.5 ml / kg 催眠），雙下肢自然伸直，雙髕骨向正上方，攝片時遮擋會陰部，屈髖約 30° （大腿下墊薄木塊），觀察有無髖臼發(fā)育不良；雙下肢外展約 40° 內(nèi)旋約 35° 拍攝雙髖正位 X 線片，觀察髖臼對股骨頭的覆蓋包容情況。

七、確診標準［1-5］

確診或排除診斷由兒童骨科副主任以上醫(yī)師完成。根據(jù) Terjesen 標準對于 1～11 個月的嬰兒，髖臼指數(shù)≥32° 視為髖臼發(fā)育不良。檢查如髖關(guān)節(jié)外展受限 （陽性）、Barlow 或 Ortolani 試驗陽性、B 超檢查 （II b～IV 型） 小兒、部分經(jīng)髖關(guān)節(jié) X 線片檢查后確診為 DDH。

結(jié)　　果

髖關(guān)節(jié) B 超篩查 2699 例，591 例 （755 髖） B 超檢查可疑和異常轉(zhuǎn)診到兒童骨科，可疑患兒中 61 例（89 髖） Ortolani 或 Barlow 試驗陽性，94 例 （131 髖）骨盆正位 X 線平片顯示髖臼發(fā)育不良，最終 76 例（121 髖） 確診為 DDH，平均月齡為 （12.8±4.3） 個月。其中男嬰 21 例 （29 髖），女嬰 55 例 （92 髖）；左 91 髖，右 30 髖。1～6 個月 13 例 （其中新生兒3 例） 1.95‰ （13 / 6676），7～18 個月 49 例 7.09‰（49 / 6909），19～36 個月 14 例 1.59‰ （14 / 8811）；此次篩查 DDH 的發(fā)病率是 3.39‰ （76 / 22 396）。76 例明確診斷 DDH 患兒中，7～18 個月者 49 例，占 64.47%。確診 DDH 患兒中合并足部畸形 17 例、先天性心臟病 12 例、跟骨外翻 5 例 （8 足）、脊柱畸形 7 例、肌性斜頸 8 例、泌尿系統(tǒng)畸形 4 例、跖骨內(nèi)收 2 例。

討　　論

新生兒與嬰幼兒 DDH 早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者的共識，一些地區(qū)對所有適齡幼兒全部納入普遍篩查，也有一些地區(qū)則只對高危人群進行選擇性篩查［1，6-9］。國內(nèi)多數(shù)傾向于對所有適齡幼兒進行 DDH 普遍篩查，北京、天津等地區(qū)將 DDH 納入政府兒童體檢計劃之中，其它地區(qū)也在以各自的方式，積極開展 DDH 早期篩查［1，10］。

早期篩查開始年齡，不同地區(qū)有不同納入標準，比如德國、奧地利等是出生后 72 h 內(nèi)及出生后6～8 周分別進行普遍篩查，國內(nèi)大多是出生后 6 周（幼兒進行體檢、免疫接種之時） 進行早期篩查，認為這可避免過度診斷和過度治療及股骨頭壞死等醫(yī)源性并發(fā)癥［1，2，8，11］，國外一些學(xué)者也主張出生后 6～8 周進行篩查［12］，本研究對新生兒出生后立即進行篩查。從 DDH 診療原則來說診斷愈早，對異常者干預(yù)愈早，愈可能降低手術(shù)率及在治療上取得滿意的遠期效果；從篩查實際操作來講 （尤其是我國），可能生后 6 周進行早期普遍篩查更有利于操作及推廣［1］。

Graf［13］首先將 B 超檢查用于新生兒期 DDH 的診斷，并進一步提出和完善了 DDH 篩查的 B 超分型標準，之后應(yīng)用 B 超進行新生兒 / 嬰兒的 DDH 篩查便風靡世界，并逐漸成為已成為公認的 DDH 早期影像診斷的金標準和早期篩查的主要手段［14］，并被后來的篩查工作證實其確是簡單、安全、經(jīng)濟、有效的篩查手段。也有學(xué)者認為 DDH 篩查方法需要改進和補充，如測量股骨近端和恥骨的距離、應(yīng)用超聲測量冠狀位上的髖臼深度、有 DDH 高危因素和體檢有異常體征者再行 B 超檢查［15］。

此次篩查結(jié)果顯示 DDH 發(fā)病率為 3.39‰，稍高于國內(nèi)其它地區(qū)，與亞洲其它國家相似，其原因是納入本次篩查的兒童骨科的門診人群比例大，而不是對我地區(qū)年齡段內(nèi)的所有嬰幼兒全部篩查。確診的 DDH 患兒最小 1 個月 （實際年齡 3 天），最大年齡 36 個月，平均年齡 （12.8±4.3） 個月，較其他學(xué)者篩查出的 DDH 患兒年齡大，考慮是本研究納入篩選的人群范圍大所致。篩查確診 DDH 中女嬰約為男嬰的 2.6 倍，左髖為右髖的 3.0 倍，與國內(nèi)其它報道基本一致。確診的 76 例中 2 例生后有襁褓捆腿史。本篩查還顯示，大腿內(nèi)側(cè)皮紋及臀紋不對稱可作為DDH 篩查的重要線索之一，髖部下肢體檢癥狀、女嬰、DDH 陽性家族史、臀位產(chǎn)等可列為 DDH 的獨立高危因素［16-17］。

在本研究實踐的過程中，筆者認為：動態(tài)中熟練的、正規(guī)的下肢和髖關(guān)節(jié)體格檢查是非常重要的，超聲則是必要的輔助。體檢時，良好的光線、安靜輕松的環(huán)境、父母對體檢的知情了解與配合、留給父母相對充足的問詢時間、較小的經(jīng)濟負擔、了解父母的期望和擔心、重復(fù)體檢等對于降低假陰性率和假陽性率也是至關(guān)重要的。盡可能通過一些途徑讓父母懂得超聲檢測髖關(guān)節(jié)是一項健康體檢，而不是在檢查一種疾病，這樣可能使家長更能自覺地參加 DDH 的篩查［4，11］。

篩查開展較好的地區(qū)大多以兒童預(yù)防接種、婦幼保健、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等為主體，而新生兒與嬰幼兒 DDH 的治療則以各級別醫(yī)院 （兒童醫(yī)院、骨科醫(yī)院、綜合性醫(yī)院） 的兒童骨科為主，目前國內(nèi)各級別醫(yī)院的兒童骨科醫(yī)療人員既是兒童 DDH 早期篩查的主體，又是 DDH 治療的主力軍，但他們往往力不從心，難以勝任如此巨大的工作量，所以以兒童骨科人員為主體開展 DDH 早期篩查的地區(qū)很難做到廣覆蓋的要求，更別提全覆蓋所有適齡兒童了。筆者認為在我國，政府主導(dǎo)下的以兒童預(yù)防接種、婦幼保健、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等為主體的早期篩查機制更符合實際情況。

作為綜合性醫(yī)院，我院開展小兒 DDH 早期篩查，就必須依靠產(chǎn)科、兒內(nèi)科、兒外科的所有力量，才可能將院內(nèi)的適齡篩查兒童納入篩查，其間兒童骨科起到了倡導(dǎo)、主導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)的角色，篩查工作自 2010 年開始以來，基本作到了 DDH 篩查的院內(nèi)全覆蓋，所以篩查擴展到了 36 月齡以內(nèi)發(fā)病的新生兒與嬰幼兒，以補償之前工作缺失的遺漏病例，本研究明確診斷 DDH 的 76 例中，7～18 個月者49 例，占 64.47%。

篩查之初，協(xié)助組制定了以兒童骨科為主的篩查流程和計劃，兒童骨科醫(yī)務(wù)人員的工作量很大，幾乎難以承受，為此調(diào)整為可疑及異常者復(fù)查以兒童骨科為主，建立了各個參與科室各自獨立又與兒童骨科緊密聯(lián)系的工作機制。這樣既保證了整個篩查的覆蓋面，即使完全正常的孩子也要至少經(jīng)歷 2 次篩查，又減少了漏診和誤診的幾率，將對異常者制訂治療方案的兒童骨科放在了把關(guān)的重要位置。隨著篩查的進行，不斷調(diào)整流程，規(guī)范流程，經(jīng)常對篩查參加人員進行培訓(xùn)和考核，定期對有爭議者及確診者進行會診，最終形成了篩查的流程 （圖 1），這一流程是本研究順利進行，結(jié)果可信的保證。

此次篩查嚴格按照所制定的流程進行，對所涉及到的嬰幼兒進行了正規(guī)的篩查，并形成了符合我地區(qū)的篩查流程，流程體現(xiàn)了在綜合醫(yī)院多學(xué)科協(xié)助的優(yōu)勢，但還需要在以后的工作中進一步修正和補充。

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（本文編輯：李貴存）

志謝：本課題在篩查流程制定及實施過程中，得到了北京兒童醫(yī)院小兒骨科孫琳教授、天津醫(yī)院小兒骨科楊建平教授、北京積水潭醫(yī)院小兒骨科閆桂森教授的指點及幫助，在此一并感謝！

Screening of developmental dysplasia of the hip in infants and young children in hospital

LIU Qiu-liang， WANG Yi-sheng， LIU Yu-feng， ZHANG Meng-zhen， GAO Jian-bo， CHANG Jian-min， TIAN Pei-chao， ZHANG Yong-gao，HE Xiao， CHEN Xin-rang， WANG Jia-xiang， QIN Pan， FAN Ying-zhong， GAO Jing-yao， WANG Qi， SHI Long-yan，ZHANG Jiao. Department of Pediatric Surgery， the first Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou，Henan， 450052， PRC

Objective To summary developmental dysplasia of the hip （DDH） screening in 0 - 36 months children in our hospital， and formulate normative screening procedure of DDH in children. Methods Newborn infants were initially DDH screened by obstetrist with clinical physical examination （functional examination to double hip，abduction test， Ortolani or Barlow test） in our hospital. Children from 0 to 36 months in pediatrics department and outpatient clinic underwent initial screening by pediatrist and pediatric orthopedics doctors， and suspected and abnormal infants were transferred to pediatric orthopedics to be re-screened. Clinical physical examination， B ultrasound or DR were chosen for DDH fnal diagnosis or deplete. Results A total of 22 396 children were DDH screened from January 2012 to December 2014， and 2699 children were examined with colour ultrasound. Totally 591 suspected and abnormal children （755 hips） were transferred to pediatric orthopedics. Among suspected and abnormal children， 61 children （89 hips） were positive with Ortolani or Barlow test， 94 children （131 hips） were dysplasia of the hip， 76 children （121 hips） were fnally diagnosed as DDH. Among them， male 21 cases （29 hip）， female 55 cases （92 hip）； left hip 91， right hip 30； 1 to 6 months， 13 cases （3 newborn cases）， 1.95‰ （13 / 6676）； 7 - 18 months， 49 cases， 7.09‰（49 / 6909）； 19 - 36 months， 14 cases， 1.59‰ （14 / 8811）； 76 cases were diagnosed as DDH， 7 to 18 months in 49 cases， accounting for 64.47%. Disease incidence of DDH was 3.39‰ （76 / 22 396）. Conclusions We fnish early DDH screening to children from 0 to 36 months， and realize early discovering and diagnosis following screening mode，and formulate normative screening procedure of DDH in children based on our region actuality.

Hip join； Hip dislocation， developmental； Neonatal screening； Infant； Child pre （2 - 5）；Mass screening； Hip dysplasia

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.002中圖分類號：R681

國家衛(wèi)計委與河南省衛(wèi)計委省部共建項目 （201401007）；鄭州市科技局科技攻關(guān)項目 （131PPTGG409-23）

450052 河南，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 （劉秋亮、陳新讓、王家祥、秦攀、范應(yīng)中、高敬堯、汪奇、史龍彥、張蛟），骨科 （王義生），兒科 （劉玉峰、田培超），產(chǎn)科 （張夢真），放射科 （高劍波、張永高），超聲科 （常建民、賀曉）

2016-05-16）