宋鵬　王茂強　吳寧　段峰

1海南省人民醫(yī)院放射介入科 570311 ?？?中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科

?

論著

介入栓塞治療醫(yī)源性腎損傷出血34例報告

宋鵬1王茂強2吳寧1段峰2

1海南省人民醫(yī)院放射介入科 570311 海口2中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科

[摘要]目的：評價應(yīng)用血管內(nèi)栓塞技術(shù)治療醫(yī)源性腎損傷出血的安全性和療效。方法：對34例醫(yī)源性腎損傷出血患者進(jìn)行了超選擇性腎動脈栓塞治療。損傷原因有腎臟穿刺活檢術(shù)后14例，腎部分切除術(shù)后8例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后8例，經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)后3例，經(jīng)皮氬氦刀術(shù)后1例。栓塞材料包括微鋼絲圈、氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)-碘油混合物，聚乙烯醇微球、明膠海綿碎粒。結(jié)果：選擇性腎動脈造影顯示腎實質(zhì)假性動脈瘤21例，腎動靜脈瘺8例，腎實質(zhì)破裂造影劑外溢10例。栓塞技術(shù)成功率為100%，治療結(jié)束時復(fù)查造影顯示異常血管消失，正常分支保留。30例患者栓塞后出血停止，栓塞后30 d內(nèi)出院，4例術(shù)前伴有失血性休克及腎功能不全，栓塞后10 d內(nèi)死亡。30例患者隨訪5～48個月，均無再發(fā)出血及嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管選擇性腎動脈分支栓塞術(shù)是治療醫(yī)源性腎血管損傷出血的安全有效方法。

[關(guān)鍵詞]腎臟，損傷；腎動脈造影術(shù)；腎動脈，治療性栓塞；介入治療

腎損傷出血可繼發(fā)于外傷、醫(yī)源性損傷以及腎臟病變的自發(fā)性出血[1]，其中醫(yī)源性損傷是常見原因，約占50%[2]。醫(yī)源性腎血管損傷出血以血尿、腎周血腫為主要表現(xiàn)，并可伴有劇烈腰背部疼痛，如果患者伴有血流動力學(xué)改變或持續(xù)出血超過72 h，應(yīng)給予積極治療[2～4]，以避免造成更嚴(yán)重后果。隨著介入技術(shù)及器材的不斷發(fā)展，尤其是超選擇性栓塞技術(shù)的應(yīng)用，介入治療已成為腎血管損傷出血的首選治療方法[2～7]。筆者總結(jié)用血管內(nèi)栓塞技術(shù)治療34例醫(yī)源性腎血管損傷出血患者，重點探討該治療方法的安全性、療效和介入技術(shù)問題。

1資料與方法

1.1臨床資料

2003年11月～2012年12月用經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞術(shù)治療醫(yī)源性腎血管損傷出血34例，男25例，女9例，年齡14～79(49.7±13.5)歲。損傷原因包括：腎臟穿刺活檢術(shù)后14例，腎部分切除術(shù)后8例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后8例(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)，經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)后3例(percutaneous nephrostomy, PNT)，經(jīng)皮氬氦刀術(shù)后1例。臨床表現(xiàn)有失血性休克16例，劇烈腰痛10例，肉眼血尿21例，引流管出血4例，CT和超聲波檢查發(fā)現(xiàn)腎臟周圍血腫14例。介入治療指征：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定(失血性休克)；②內(nèi)科保守治療無效的持續(xù)性出血，即肉眼血尿和(或)引流管出血>72 h。

16例患者伴有血流動力學(xué)改變(失血性休克)，腎臟穿刺活檢術(shù)后12例，腎部分切除術(shù)后3例，經(jīng)皮氬氦刀術(shù)后1例，急診超聲波、CT檢查提示腎臟周圍血腫11例，肉眼血尿7例。具體表現(xiàn)為：血壓下降(平均動脈壓下降30～60 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，心率增快(110～130 次/min)，紅細(xì)胞壓積降低，四肢濕冷。

18例患者表現(xiàn)為持續(xù)出血(血尿14例，引流管出血4例，腎臟周圍血腫3例)超過72 h，腎臟穿刺活檢術(shù)后2例，腎部分切除術(shù)后5例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后8例，經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)后3例。具體表現(xiàn)為：生命體征穩(wěn)定，經(jīng)內(nèi)科止血治療無效，血紅蛋白下降超過20 g/L，需輸血治療。

1.2手術(shù)方法

常規(guī)穿刺右側(cè)股動脈，行腹主動脈、選擇性腎動脈造影，酌情補充斜位和多角度投照取像。確定出血部位及異常血管后，將F3同軸微型導(dǎo)管(Progreat, TERUMO, Tokyo, Japan)超選擇性插至血管損傷部位，釋放栓塞材料前重復(fù)造影確認(rèn)異常血管，盡可能避免誤栓正常血管分支。栓塞材料包括微鋼絲圈31例、PVA 11例、明膠海綿碎粒19例、NBCA-碘油混合物(NBCA，碘油比例 1∶4)5例，栓塞后復(fù)查腎動脈造影。栓塞治療后如失血性休克無明顯改善，或肉眼血尿2 d后無改善，血紅蛋白仍有下降，行第二次血管造影及介入栓塞治療。

術(shù)前酌情預(yù)防性應(yīng)用抗生素，補充血容量，術(shù)后積極治療原發(fā)疾病，腎衰患者給予透析治療。術(shù)后行腎功能、血壓、超聲波或CT檢查。

2結(jié)果

血管造影表現(xiàn)：① 腎實質(zhì)假性動脈瘤21例(圖1、2)；② 腎動靜脈瘺8例(圖2)；③ 造影劑外溢10例(圖3)。栓塞技術(shù)成功率為100%，治療結(jié)束后復(fù)查造影顯示假性動脈瘤及腎動靜脈瘺消失，無對比劑外溢表現(xiàn)，正常分支保留。

上圖：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后持續(xù)血尿，超選擇腎動脈分支造影顯示一假性動脈瘤形成(→)。下圖：用NBCA膠行超選擇性栓塞術(shù)后復(fù)查造影顯示，假性動脈瘤腔由NBCA(↑)完全充填，正常腎動脈分支保留。

圖1患者(男，55歲)血管造影表現(xiàn)

30例(88.2%)患者栓塞后生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積未再繼續(xù)下降，栓塞后30 d內(nèi)出院，其中27例一次治療成功，3例患者3 d內(nèi)因再出血行第二次介入治療成功(圖3)。8例術(shù)前腰痛劇烈者，術(shù)后疼痛未加重，2～5 d后腰痛逐漸消失。血尿21例，于術(shù)后2～7 d消失(無鏡下血尿)。術(shù)前伴腎功能不全13例患者均出現(xiàn)不同程度腎功能惡化( 肌酐水平較術(shù)前增高30～120 μmol/L，尿素增加2.0～7.5 mmol/L) ，其中5例接受血液透析治療，8例給予保守對癥治療，出院時血肌酐、尿素恢復(fù)至介入治療前水平，無新發(fā)生腎功能不全患者。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腎周膿腫，經(jīng)引流及抗感染治療后好轉(zhuǎn)。30例患者出院前及出院后間隔1～3個月復(fù)查超聲波或CT ，顯示腎周血腫于2～3個月逐漸吸收，未給予特殊處理，門診隨訪5～48個月，均未再發(fā)生出血，全部患者血壓無明顯變化。

上圖：腎部分切除術(shù)后持續(xù)血尿，腎動脈造影顯示腎下極假性動脈瘤(←)、動靜脈瘺形成，動脈期可見腎靜脈分支(↑)及主干(↓)顯影。下圖：用鋼絲圈行超選擇性腎動脈分支栓塞后造影顯示假性動脈瘤及動靜脈瘺消失(←)。

圖2患者(男，52歲)血管造影表現(xiàn)

4例患者栓塞后10 d內(nèi)死亡，術(shù)前均伴有失血性休克及腎衰竭，無肉眼血尿，1例死于消化道出血，1例死于多器官功能衰竭，2例術(shù)后休克癥狀無明顯改善，患者家屬拒絕進(jìn)一步治療。

3討論

醫(yī)源性腎損傷出血是一個少見并發(fā)癥，可繼發(fā)于外科術(shù)后以及腎穿刺活檢、穿刺造瘺、經(jīng)皮消融治療[8, 9]等微創(chuàng)治療后。大多數(shù)醫(yī)源性腎血管損傷出血患者表現(xiàn)為肉眼血尿和(或)腎周血腫，多可自愈，不需要其他干預(yù)[2, 10～12]，但如果出現(xiàn)致命性大出血或持續(xù)出血超過72 h并需要輸血時，應(yīng)及時行外科手術(shù)或介入栓塞治療[1～3]。外科手術(shù)曾是治療腎血管損傷的主要手段，但與外傷等其他原因造成的腎臟損傷比較，醫(yī)源性腎損傷有其特殊性，如存在腎臟等其他基礎(chǔ)疾病、腎臟手術(shù)后腎組織缺損、感染、失血性休克等，外科治療技術(shù)難度大、風(fēng)險較高[3, 12]。介入治療無需全麻，可及時準(zhǔn)確定位、閉塞異常血管，并最大限度保留正常腎組織，較外科治療安全性高、醫(yī)療風(fēng)險低[1～7]，因此目前血管內(nèi)介入技術(shù)已成為治療醫(yī)源性腎血管損傷出血的首選方法。

腎臟血管損傷的血管造影的常見表現(xiàn)包括：假性動脈瘤、腎動靜脈瘺、造影劑外溢、腎動脈腎盂瘺[2, 3, 9]。本組研究造影結(jié)果：①腎實質(zhì)內(nèi)假性動脈瘤21例(61.8%)，表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)囊狀血管結(jié)構(gòu)直接與腎動脈分支溝通，延遲消失，但無靜脈早期顯影；②腎動靜脈瘺8例(23.5%)，表現(xiàn)為動脈期靜脈早顯影；③造影劑外溢10例(29.4%)。

目前應(yīng)用于腎動脈栓塞的常用栓塞材料，如鋼絲圈、PVA顆粒、明膠海綿、組織膠等，栓塞效果、安全性和生物相容性等，已得到廣泛認(rèn)可，可根據(jù)病變類型和個人習(xí)慣選用[1～7, 13, 14]。選擇性腎動脈栓塞的相關(guān)技術(shù)，筆者總結(jié)了自己的一些初步經(jīng)驗：① 血管造影要全面，防止遺漏潛在異常血管如副腎動脈、腎包膜動脈、腰動脈、腎上腺動脈等；②為明確出血部位，行腎動脈造影后應(yīng)行超選擇性插管造影，必要時多角度投照；③介入操作要輕柔，防止損傷動脈內(nèi)膜及腎動脈痙攣；④對伴有腎功能不全患者，栓塞時應(yīng)盡可能保留正常血管，并盡量減少對比劑用量；⑤ 選擇合適的栓塞材料，如應(yīng)用NBCA膠栓塞，應(yīng)由具有一定經(jīng)驗的醫(yī)師操作，選用合適的碘油配比濃度，注射時控制好壓力、速度以及撤管時機，避免栓塞材料反流誤栓正常血管以及粘管[13,14]。

A：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后血尿伴腎周血腫形成，腎動脈造影顯示造影劑外溢(←)。B：用鋼絲圈行超選擇性腎動脈分支栓塞術(shù)后，復(fù)查造影栓塞部位無造影劑外溢(←)，正常分支保留。C：栓塞后2天行腎周血腫穿刺引流，再發(fā)出血，超選擇血管造影顯示左腎上極造影劑外溢(←)。D：用NBCA行第二次栓塞，后出血停止(←)，正常分支被保留。

圖3患者(男，49歲，孤立腎)第二次介入治療

醫(yī)源損傷創(chuàng)面的再損傷，包括再次的有創(chuàng)操作及劇烈運動等是栓塞術(shù)后再出血的主要原因。本資料中3例再出血患者中有2例在栓塞術(shù)后3 d內(nèi)再次行有創(chuàng)操作(穿刺引流)，血管造影均發(fā)現(xiàn)有新的出血部位(圖3C)，接受了第二次介入治療后成功止血。筆者認(rèn)為最大限度保留正常腎組織是介入栓塞治療腎損傷出血的重大優(yōu)勢之一，尤其對于有腎功能不全患者，不能為追求一次止血成功率而盲目擴大栓塞范圍，必要時行第二次血管造影及栓塞治療是可以接受的。

腎動脈栓塞的并發(fā)癥發(fā)生率較低，文獻(xiàn)報道的有栓塞后綜合征、感染、腎功能障礙、腎性高血壓、腎動脈血栓形成、異位栓塞、股動脈穿刺部位出血或動脈瘤等[1～7, 10]。栓塞后綜合征表現(xiàn)為發(fā)熱、腰背部疼痛，對癥治療后可好轉(zhuǎn)，無需特殊治療。有感染風(fēng)險者術(shù)后應(yīng)預(yù)防性給予抗生素，并定期行超聲波檢查，嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫及白細(xì)胞計數(shù)變化，如繼發(fā)感染合并腎膿腫應(yīng)盡快給予穿刺引流，必要時行手術(shù)治療。腎動脈栓塞術(shù)后腎功能不全應(yīng)值得警惕，尤其對于伴有腎功能不全者應(yīng)積極采取預(yù)防措施，如：栓塞盡可能保留正常血管；限制對比劑用量；術(shù)后積極治療原發(fā)??；改善腎臟血管循環(huán)等[15]。本組有13例術(shù)前伴腎功能不全患者，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度腎功能惡化，經(jīng)血液透析治療及對癥治療后腎功能恢復(fù)至介入治療前水平。腎性高血壓，一般由于栓塞腎動脈較大分支后，局部腎組織缺血、釋放縮血管活性物質(zhì)(如腎素)引起[3, 16]，由于超選擇栓塞技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)生率極低[1, 2, 6, 7]，本組病例未發(fā)生這種情況。介入治療后腎動脈血栓形成有個別報道[17]，可給予局部低劑量溶栓治療，但應(yīng)警惕再出血的發(fā)生。異位栓塞、股動脈穿刺部位出血或動脈瘤等，隨著介入技術(shù)及器材的發(fā)展多數(shù)可以避免。

總之，介入栓塞治療治療醫(yī)源性腎血管損傷出血是安全、有效的方法，對于有腎功能不全等腎臟基礎(chǔ)病變患者，應(yīng)盡可能保留正常血管。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Somani BK, Nabi G, Thorpe P, et al. Endovascular control of haemorrhagic urological emergencies: an observational study. BMC Urol, 2006,6:27.已核

[3]Fisher RG, Ben-Menachem Y, Whigham C. Stab wounds of the renal artery branches: angiographic diagnosis and treatment by embolization. Am J Roentgenol,1989,152(6):1231-1235.

[4]Breyer BN, McAninch JW, Elliott SP, et al. Minimally invasive endovascular techniques to treat acute renal hemorrhage. J Urol, 2008,179(6):2248- 2252.

[5]Sayani R, Azeemuddin M, ul Haq T, et al. An institutional review of transarterial embolization in haemorrhagic urological emergencies. J Pak Med Assoc, 2012,62(2):107-111.

[6]Ierardi AM, Floridi C, Fontana F, et al. Transcatheter embolisation of iatrogenic renal vascular injuries. Radiol Med, 2014,119(4):261-268.

[7]Machado L, Ferreira C, Cerqueira A, et al. Endovascular management of iatrogenic renal arteriovenous fistulas. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc, 2014,21(2):125-128.

[8]Kessaris DN, Bellman GC, Pardalidis NP, et al. Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery. J Urol, 1995,153(3 Pt 1 ):604-608.

[9]Manno C, Strippoli GF, Arnesano L, et al. Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasound guided renal biopsy. Kidney Int, 2004,66(4):1570-1577.

[10]Dinkel HP, Danuser H, Triller J. Blunt renal trauma: minimally invasive management with microcatheter embolization experience in nine patients. Radiology, 2002,223(4):723-730.

[11]Brandes SB, McAninch JW. Urban free falls and patterns of renal injury: a 20-year experience with 396 cases. J Trauma,1999,47(4):643-649.

[12]Santucci RA, Fisher MB. The literature increasingly supports expectant (conservative) management of renal trauma--a systematic review. J Trauma, 2005,59(2):493-503.

[13]Kim J, Shin JH, Yoon HK, et al. Transcatheter renal artery embolization with N-butyl cyanoacrylate. Acta Radiol, 2012,53(4):415-421.

[14]Cantasdemir M, Adaletli I, Cebi D, et al. Emergency endovascular embolization of traumatic intrarenal arterial pseudoaneurysms with N-butyl cyanoacrylate. Clin Radiol, 2003,58(7):560-565.

[15]Poulakis V, Ferakis N, Becht E, et al. Treatment of renal-vascular injury by transcatheter embolization: immediate and long-term effects on renal function. J Endourol, 2006,20(6):405-409.

[16]Bertini JE Jr, Flechner SM, Miller P, et al. The natural history of traumatic branch renal artery injury. J Urol, 1986,135(2):228-230.

[17]Maleux G, MessiaenT, StockxL, et al. Transcatheter embolization of biopsy-related vascular injuries in renal allografts. Long term technical, clinical and biochemical results. Acta Radiologica, 2003,44(1):13-17.

通信作者：王茂強，wangmq@vip.sina.com

收稿日期：2016-01-09

[中圖分類號]R654.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)03-167-05

Corresponding author:Wang Maoqiang, wangmq@vip.sina.com

34 cases of iatrogenic renal injury hemorrhage treated by transarterial embolization

Song Peng1Wang Maoqiang2Wu Ning1Duan Feng2

(1Department of Interventional Radiology, Hainan General Hospital, Haikou 570311, China;2Department of Interventional Radiology, Chinese PLA General Hospital)

AbstractObjective: To evaluate the efficacy and safety of interventional techniques for emergent treatment of iatrogenic renal injury hemorrhage. Methods: Thirty-four patients with iatrogenic renal injury hemorrhage were treated with transarterial embolization (TAE). Fourteen had a history of renal biopsy, 8 had partial nephrectomy, 8 had percutaneous nephrolithotomy (PCNL), 3 had percutaneous nephrostomy (PNT), and 1 had percutaneous argon-helium knife. The embolic materials included metallic coils, polyvinyl alcohol particles (PVA), gelfoam and n-butyl cyanoacrylate (NBCA) iodized oil mixture. Results: Renal angiogram revealed the pseudoaneurysm in 21 cases, the arteriovenous fistula in 8 cases, and contrast media extravasation in 10 cases. The technical success was achieved in all procedures. Medical successes were achieved in 30 patients, and all patients discharged 30 days later after the embolizations. Four patients died within 10 days later after the procedures, and all of them accompanied with hemorrhagic shock and renal insufficiency. Follow-up time ranged from 5-48 months. All of the 30 patients had no re-bleeding and serious complications. Conclusions: TAE is an effective and minimally invasive treatment method for iatrogenic renal injury hemorrhage.

Key wordskidney, injury; renal angiography; renal artery, therapeutic blockade; interventional procedure