徐振興　邱建平　王海容　黃輝　黃宇　林捷　陸紀(jì)德　阮長武

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·臨床研究·

現(xiàn)場分診對急性ST段抬高心肌梗死患者首次醫(yī)療接觸至使用器械時間及預(yù)后的影響

徐振興邱建平王海容黃輝黃宇林捷陸紀(jì)德阮長武

200135上海，上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心血管內(nèi)科

【摘要】目的探討現(xiàn)場分診能否縮短急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者首次醫(yī)療接觸至使用器械(C2D)時間。方法收集2010年3月至2014年2月就診于浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內(nèi)科并接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的222例STEMI患者的臨床資料。根據(jù)治療流程將患者分為兩組：現(xiàn)場分診組(121例)和非現(xiàn)場分診組(101例)。主要分析指標(biāo)為C2D時間；次要分析指標(biāo)為進門至球囊擴張(D2B)時間及主要臨床事件，包括肌鈣蛋白I峰值、院內(nèi)病死率及隨訪30 d病死率。結(jié)果現(xiàn)場分診組患者C2D時間[(92.0±56.0)min比(131.0±61.0)min，P<0.01]、D2B時間[(55.0±26.0)min比(96.0±31.0)min，P<0.01]顯著低于非現(xiàn)場分診組；現(xiàn)場分診組C2D時間小于90 min的比例顯著高于非現(xiàn)場分診組(98.3%比85.1%，P<0.01)?，F(xiàn)場分診組肌鈣蛋白I峰值顯著低于非現(xiàn)場分診組[(23.5±22.0) μg/L比(43.5±39.0) μg/L，P<0.01]。兩組患者院內(nèi)病死率及隨訪30 d病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論現(xiàn)場分診顯著縮短STEMI患者C2D時間和D2B時間，并使更多的患者C2D時間小于90 min。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；血管成形術(shù)；現(xiàn)場分診；首次醫(yī)療接觸至使用器械時間

對于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者而言，盡早、完全和持久開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)有效的心肌再灌注，可顯著縮小梗死面積，挽救心功能，改善臨床預(yù)后[1-3]。目前，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已成為STEMI的首選再灌注方法[4-5]。但其獲益具有時間依賴性。2004年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)STEMI診療指南[1]明確建議，將進門至球囊擴張(door to balloon, D2B)時間控制在90 min之內(nèi)，并將其作為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。但2013年美國心臟病學(xué)基金會(ACCF)/AHA STEMI指南[6]的關(guān)注點已發(fā)生轉(zhuǎn)變，新指南建議將首次醫(yī)療接觸至使用器械(contact-to-device,C2D)時間控制在90 min內(nèi)。目前，國內(nèi)還未有研究證實這一新的再灌注時間標(biāo)準(zhǔn)的可行性及哪些舉措可將C2D時間控制在90 min內(nèi)。

自2012年上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院成立胸痛中心以來，一直實行高年資心內(nèi)科醫(yī)師24 h在崗制，介入醫(yī)師、導(dǎo)管室工作人員24 h待命。同時與浦東新區(qū)“120”急救中心合作，將院前心電圖傳輸?shù)叫赝粗行尼t(yī)師移動終端，隨車醫(yī)師可直接與胸痛中心醫(yī)師通話，告知病史、體征，并接受胸痛中心醫(yī)師的治療建議，擬診STEMI時直接將患者現(xiàn)場分診(field triage)至導(dǎo)管室(繞行急診科)。為驗證這一新的STEMI診療流程能否帶來獲益，本研究對近4年來就診于本中心的STEMI患者臨床資料進行分析，旨在探討基于現(xiàn)場分診的胸痛中心模式對C2D時間的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

納入2010年3月至2014年3月連續(xù)救護車送至上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院心內(nèi)科的STEMI患者222例，根據(jù)STEMI治療流程分為非現(xiàn)場分診組(101例)和現(xiàn)場分診組(121例)。按照診療常規(guī)，所有STEMI患者的詳細臨床資料均在入院后12 h內(nèi)采集完成。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時間小于12 h，心電圖至少2個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或2個臨近肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：非救護車送院的STEMI患者、外院轉(zhuǎn)診的患者、出現(xiàn)心原性休克或心肺復(fù)蘇的患者。

1.2研究方法

1.2.1STEMI治療流程(1)“非現(xiàn)場分診”期治療流程為2010年3月1日至2012年2月28日，對所有救護車來院懷疑為心肌梗死的患者，進門10 min內(nèi)由急診科醫(yī)師完成心電圖、病史詢問及查體。擬診STEMI患者，請心內(nèi)科醫(yī)師會診明確后，簽署術(shù)前知情同意書并啟動導(dǎo)管室，患者送導(dǎo)管室、介入人員30 min內(nèi)到達導(dǎo)管室。(2)“現(xiàn)場分診”期治療流程為2012年3月1日至2014年2月28日，對所有在救護車上疑為心肌梗死的患者，隨車醫(yī)師完成心電圖后將其傳輸?shù)叫赝粗行尼t(yī)師的移動終端，由高年資心內(nèi)科醫(yī)師評估心電圖，對診斷明確的STEMI患者直接分診送至導(dǎo)管室。在患者入院途中，啟動導(dǎo)管室、介入醫(yī)師到位。

1.2.2PCI過程所有患者術(shù)前均采用負(fù)荷劑量氯吡格雷(600 mg)和阿司匹林(300 mg)，術(shù)中靜脈注射肝素70～100 IU/kg。兩組患者血管病變均采用球囊進行預(yù)擴張后置入藥物洗脫支架，術(shù)后常規(guī)口服抗血小板藥物，阿司匹林100 mg,每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次，至少維持12個月。如無禁忌證，常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)、β受體阻滯藥和他汀類藥物。

1.2.3觀察指標(biāo)主要指標(biāo)為C2D時間，次要指標(biāo)為D2B時間及主要臨床事件，包括肌鈣蛋白I峰值、院內(nèi)病死率及隨訪30 d病死率。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1基礎(chǔ)資料情況比較

兩組患者年齡、性別、高血壓病、糖尿病、前壁心肌梗死、心率、病變血管、術(shù)后血流TIMI Ⅲ級等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

2.2治療延遲

與非現(xiàn)場分診組比較，現(xiàn)場分診組患者治療延遲顯著改善?，F(xiàn)場分診組患者C2D時間[(92.0±56.0)min比(131.0±61.0)min，P<0.01]、D2B時間[(55.0±26.0)min比(96.0±31.0)min，P<0.01]顯著低于非現(xiàn)場分診組(圖1，圖2，表2)。而現(xiàn)場分診組C2D時間小于90 min的患者比例要顯著高于非現(xiàn)場分診組(98.3%比85.1%，P<0.01，表2)。

2.3臨床預(yù)后

現(xiàn)場分診組患者肌鈣蛋白I峰值顯著低于非現(xiàn)場分診組[(23.5±22.0)μg/L比(43.5±39.0)μg/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。住院期間共有7例患者死亡，現(xiàn)場分診組4例，非現(xiàn)場分診組3例，兩組間院內(nèi)死亡率比較(3.3%比3.0%，P=0.885)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者出院后隨訪30 d病死率比較(3.3%比5.0%，P=0.544)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者臨床情況比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

圖1　兩組患者首次醫(yī)療接觸至使用器械時間比較

圖2　兩組患者進門至球囊擴張時間比較

項目非現(xiàn)場分診組(101例)現(xiàn)場分診組(121例)t/χ2值P值癥狀開始至首次醫(yī)療接觸時間(min,x±s)225.0±165.0 245.0±142.0 0.971 0.333 首次醫(yī)療接觸至進門時間(min,x±s)49.0±21.0 45.0±18.0 1.528 0.128 進門至球囊擴張時間(min,x±s)96.0±31.0 55.0±26.0 10.71 <0.01 首次醫(yī)療接觸至使用器械時間(min,x±s)131.0±61.0 92.0±56.0 4.961 <0.01 首次醫(yī)療接觸至使用器械時間<90min[例(%)]86(85.1) 119(98.3) 13.56 <0.01

3討論

直接PCI可顯著降低STEMI患者的病死率，發(fā)病至治療時間越短，生存獲益越大。指南強調(diào)對于STEMI患者“時間就是心肌，時間就是生命”，應(yīng)盡量縮短癥狀至入院和再灌注治療的延遲[6-7]。對于STEMI患者，總的治療延遲(從癥狀出現(xiàn)到開通梗死相關(guān)動脈)顯然包括患者延遲、轉(zhuǎn)運延遲、院內(nèi)延遲三個時間段。從患者出現(xiàn)癥狀到首次醫(yī)療接觸的時間延遲(患者延遲)很難短時間內(nèi)改變[8]，需要增加公眾對急性心肌梗死癥狀及體征的教育和認(rèn)識，在出現(xiàn)癥狀后及時就醫(yī)。顯然，縮短患者的治療延遲最直接、見效最快方式是縮短首次醫(yī)療接觸至再灌注的時間(院前延遲+院內(nèi)延遲)。因此，在2013年ACCF/AHA STEMI指南[6]中，關(guān)注點已從D2B轉(zhuǎn)變成C2D，新指南建議將C2D時間控制在90 min內(nèi)。顯然，為降低C2D時間，心臟介入中心必須降低D2B和首次醫(yī)療接觸至進門時間。這必然要求心內(nèi)科醫(yī)師將救治服務(wù)延伸到院前急救和轉(zhuǎn)運過程中，主動與“120”急救中心加強合作，減少分診及轉(zhuǎn)運時間。

現(xiàn)場分診是近年來國外STEMI優(yōu)化治療中提出的新概念[9-11]，在救護車上對疑為急性心肌梗死的患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并傳輸至胸痛中心醫(yī)師移動終端，心內(nèi)科醫(yī)師對心電圖進行評估，對于診斷明確的STEMI患者直接現(xiàn)場分診至導(dǎo)管室。既往研究證實，現(xiàn)場分診可縮短D2B時間[12]。在本研究中，現(xiàn)場分診使C2D時間顯著縮短98.3%，患者達到推薦的目標(biāo)值。C2D時間的縮短主要得益于D2B的縮短，首次醫(yī)療接觸至進門時間兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，考慮到近年來從關(guān)注D2B時間到關(guān)注C2D時間的轉(zhuǎn)變，本研究將C2D時間控制在90 min之內(nèi)，務(wù)必要求將D2B時間控制在60 min內(nèi)，這與Roswell等[13]的研究結(jié)果相當(dāng)。

Bradley等[14]研究顯示，有6項措施可縮短D2B時間：急診科醫(yī)師啟動導(dǎo)管室、專線電話通知術(shù)者及導(dǎo)管小組、患者入院的途中啟動導(dǎo)管室、導(dǎo)管室工作人員被呼叫后20 min到達導(dǎo)管室、有高年資心內(nèi)科醫(yī)師隨時在崗及急診和導(dǎo)管室工作人員使用實時數(shù)據(jù)反饋等。本研究中現(xiàn)場分診組增加了在患者入院途中啟動導(dǎo)管室和高年資心內(nèi)科醫(yī)師24 h在崗這兩項舉措。實際上，在上海這樣嚴(yán)重交通堵塞的大型城市，有時候介入人員很難在20 min內(nèi)到達導(dǎo)管室?，F(xiàn)場分診模式的優(yōu)勢在于，在患者入院途中即通知介入人員，可以為介入人員到達醫(yī)院贏得更多時間，同時旁路急診科可以最大化地減少院內(nèi)延遲。

有學(xué)者認(rèn)為，不同人員啟動導(dǎo)管室可能導(dǎo)致“誤啟動”的次數(shù)增加。在某些胸痛中心是由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的“120”急救人員判斷患者是否STEMI并啟動導(dǎo)管室。有數(shù)據(jù)表明，“120”急救人員判斷STEMI的準(zhǔn)確率為95%[15]。在本研究中，“120”急救人員不直接判斷患者是否為STEMI，而是由專業(yè)心內(nèi)科介入醫(yī)師判斷，故未出現(xiàn)1例“誤啟動”導(dǎo)管室情況發(fā)生。

McNamara等[16]報道，無論患者的癥狀開始時間或基礎(chǔ)危險因素，治療延遲都與院內(nèi)死亡率強烈相關(guān)，在90 min內(nèi)接受PCI的院內(nèi)死亡率為3%，超過150 min后死亡率上升到7.4%。在本研究中，兩組患者的院內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與兩組患者大多數(shù)均在90 min內(nèi)完成首次PCI，總?cè)毖獣r間絕大多數(shù)控制在180 min內(nèi)有關(guān)。一項對1437例STEMI患者隨訪1年的研究顯示，現(xiàn)場分診使全因死亡率與非致死性心肌梗死的聯(lián)合終點事件發(fā)生率下降了33%；多因素回歸分析表明，現(xiàn)場分診是患者預(yù)后改善的獨立預(yù)測因素[12]。在本研究中，兩組患者隨訪30 d死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與本研究樣本量少及隨訪時間過短有關(guān)。

本研究為橫斷面的觀察性研究而非隨機對照研究，因此難以控制各種混雜因素。本研究在臨床的實用性如何，還有待大規(guī)模、多中心、隨機對照研究進一步驗證和完善。盡管如此，本研究初步證明，基于現(xiàn)場分診的新型胸痛中心模式可以顯著縮短患者C2D時間，揭示了將現(xiàn)場分診概念納入我國急性心肌梗死急救體系，心臟?？坪途茸o中心緊密合作，加強區(qū)域協(xié)同診療機制[17]，進一步實現(xiàn)院前與院內(nèi)銜接的必要性。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.003

基金項目：上海市衛(wèi)生局青年科研項目(20124Y112)

通信作者：阮長武，Email：chivas09@126.com

【中圖分類號】R542.22

(收稿日期:2015-11-22)

Impact of field triage on contact-to-device time in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction

XU Zhen-xing, QIU Jian-ping, WANG Hai-rong, HUANG Hui, HUANG Yu, LIN Jie,LU Ji-de, RUAN Chang-wu.

DepartmentofCardiology,GongliHospitalofShanghaiPudongDistrict,Shanghai200135,ChinaCorrespondingauthor：RUANChang-wu，Email:chivas09@126.com

【Abstract】ObjectiveTo determine whether field triage would reduce median contact-to-device (C2D) time in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI). MethodsConsecutive patients with STEMI underwent primary percutaneous coronary intervention(PCI) from March 2010 to February 2014 in Shanghai Pudong Gongli Hospital were analyzed. Patients were divided into two groups. A total of 121 patients were admitted by field triage and 101 patients by non-field triage. The primary study point was C2D time and the study points secondary included (door-to-balloor, D2B) time, peak Troponin I (TnI) levels, hospital mortality and 30 days follow-up mortality. ResultsBaseline and procedural characteristics between the two groups were comparable. Comparing to non-field triage group, the C2D time was reduced [(92.0±56.0)min vs.(131.0±61.0)min，P<0.01]. The D2B time was lower in the field triage group vs. the non-field triage group [(55.0±26.0)min vs.(96.0±31.0)min，P<0.01]. The percentage of patients with C2D time less than 90 minutes increased significantly from 85.1% to 98.3% (P<0.01) in the field triage group. Peak TnI level was significantly reduced in the field triage group [(23.5±22.0) μg/L vs. (43.5±39.0) μg/L，P<0.01]. In-hospital mortality and 30 days follow-up mortality did not significantly differ between the 2 groups (3.3% and 3.0%, P=0.885; 3.3% and 5.0%, P=0.544, respectively). ConclusionsIn STEMI patients, field triage was associated with significantly reduced C2D and D2B times.

【Key words】Myocardial infarction;Angioplasty;Field triage;Contact-to-device time