李擁軍

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·專家筆談·

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的并發(fā)癥

李擁軍

050000河北石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;并發(fā)癥；冠狀動(dòng)脈閉塞

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥、手術(shù)入路血管并發(fā)癥、器械相關(guān)并發(fā)癥及全身并發(fā)癥。術(shù)者在術(shù)前應(yīng)識(shí)別并發(fā)癥發(fā)生的高危人群，做好預(yù)防措施；并發(fā)癥發(fā)生后要即時(shí)處理，避免更嚴(yán)重后果產(chǎn)生。

1PCI并發(fā)癥的發(fā)生率

來(lái)自NCDR Cath PCI的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)2004年至2007年P(guān)CI的死亡率為1.27%，其中ST段抬高心肌梗死患者的死亡率為4.81%[1]。另一項(xiàng)研究分析了美國(guó)2005年至2009年近46萬(wàn)例PCI的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示PCI死亡率為1.08%，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.10%[2]。國(guó)內(nèi)單中心數(shù)據(jù)顯示，PCI并發(fā)癥總發(fā)生率為5.53%，住院期間死亡率為0.59%[3]。

PCI并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括高齡、合并其他疾病(如糖尿病、慢性腎病、心力衰竭等)、多支病變、高危病變及患者臨床狀況不良(如ST段抬高心肌梗死、心原性休克等)。除患者因素外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也和并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。美國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，按照手術(shù)量多少將醫(yī)師分為四組，從高到低，四組的手術(shù)死亡率分別為0.59%、0.87%、1.15%和1.68%，并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.51%、6.40%、7.75%和10.91%[2]。此外，一些新技術(shù)的應(yīng)用對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生也有影響，如血管內(nèi)超聲的使用有助于減少院內(nèi)死亡率，但也增加了入路血管的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

2冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥

冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈閉塞、夾層、穿孔、血栓形成、痙攣及無(wú)復(fù)流等。此類并發(fā)癥往往較嚴(yán)重，可導(dǎo)致急性心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)及死亡。

2.1冠狀動(dòng)脈急性閉塞

冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生原因包括內(nèi)膜撕裂、斑塊移位栓塞、血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣等。

2.1.1內(nèi)膜撕裂夾層內(nèi)膜撕裂夾層是引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞的最主要原因，主要由球囊過(guò)大或擴(kuò)張壓力過(guò)高、指引導(dǎo)管操作不當(dāng)及導(dǎo)絲推送不當(dāng)導(dǎo)致。夾層發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括鈣化病變、偏心病變、長(zhǎng)病變、節(jié)段病變、彌漫性病變、復(fù)雜病變(如B型和C型病變)、血管扭曲以及不穩(wěn)定型心絞痛等。嚴(yán)重夾層導(dǎo)致血管閉塞或?yàn)l臨閉塞應(yīng)立即置入支架，要求支架完全覆蓋夾層。對(duì)于夾層長(zhǎng)度<10 mm、管腔直徑狹窄<30%而且血流正常的夾層可以不予處理。然而，由于置入支架簡(jiǎn)便易行且可穩(wěn)定病變，多數(shù)術(shù)者主張置入支架。

2.1.2邊支閉塞球囊擴(kuò)張引起的斑塊移位可導(dǎo)致邊支閉塞。小的邊支閉塞一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。大的邊支閉塞需要緊急送入導(dǎo)絲，球囊擴(kuò)張，必要時(shí)置入支架。對(duì)邊支閉塞重在預(yù)防，如果主支病變處存在較大分支，分支開(kāi)口有50%以上狹窄，應(yīng)提前在分支放置導(dǎo)絲進(jìn)行保護(hù)。

2.1.3支架內(nèi)血栓藥物支架時(shí)代，支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為1%左右，分為急性(<24 h)、亞急性(24～30 d)、晚期(31 d～1年)和極晚期(>1年)血栓。急性和亞急性支架內(nèi)血栓統(tǒng)稱為早期支架內(nèi)血栓。早期支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)與患者的臨床特征、病變特點(diǎn)以及術(shù)者的操作密切相關(guān)，如支架貼壁或膨脹不良、殘余夾層、圍術(shù)期抗栓力度不夠等。圍術(shù)期抗血小板和抗凝治療對(duì)于預(yù)防支架內(nèi)血栓至關(guān)重要。一旦發(fā)生早期支架內(nèi)血栓，如條件允許，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷，同時(shí)通過(guò)再次PCI盡快恢復(fù)前向血流，可考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用溶栓劑和(或)血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制劑。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈急性閉塞患者，內(nèi)科介入治療無(wú)效時(shí)應(yīng)緊急安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)，血壓平穩(wěn)后立即送外科手術(shù)室行急診CABG。切忌反復(fù)嘗試介入治療，貽誤救治時(shí)機(jī)。

2.2冠狀動(dòng)脈穿孔和心臟壓塞

冠狀動(dòng)脈穿孔是PCI中較少見(jiàn)但極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.2%[5]。主要是導(dǎo)絲操作不當(dāng)引起，尤其是親水涂層和中等硬度以上的導(dǎo)絲容易穿出小分支或末梢血管，在慢性閉塞病變治療中更易發(fā)生[6]。冠狀動(dòng)脈穿孔的另一原因?yàn)榍蚰疫^(guò)大、加壓過(guò)高過(guò)快而造成血管破裂，常見(jiàn)于扭曲成角病變。冠狀動(dòng)脈穿孔如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理，可導(dǎo)致心臟壓塞而危及患者生命。冠狀動(dòng)脈穿孔一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)首先用球囊在穿孔部位持續(xù)低壓力擴(kuò)張，必要時(shí)以魚精蛋白中和肝素，經(jīng)上述處理無(wú)效的較大穿孔可置入帶膜支架封閉破孔；一旦發(fā)生心臟壓塞應(yīng)立即行心包穿刺引流。經(jīng)上述處理，90%以上患者出血停止，5%患者需行急診CABG。

3入路血管并發(fā)癥

入路血管并發(fā)癥主要包括血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫、動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈閉塞。高危因素包括年齡>70歲、低體重、女性、使用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑、外周動(dòng)脈疾病史等。橈動(dòng)脈入路的并發(fā)癥發(fā)生率低于股動(dòng)脈入路[7]，使用血管閉合裝置并不會(huì)減少血管并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。入路血管并發(fā)癥的處理包括增加肢體制動(dòng)時(shí)間、局部加壓包扎、凝血酶瘤體內(nèi)注射閉合假性動(dòng)脈瘤以及外科手術(shù)處理。

4器械相關(guān)并發(fā)癥

器械相關(guān)并發(fā)癥包括支架脫載、導(dǎo)絲斷裂等。支架脫載與病變特征、器械以及手術(shù)操作等因素相關(guān)。病變近端血管扭曲影響支架通過(guò)；鈣化病變可導(dǎo)致支架變形，增加支架脫載危險(xiǎn)；指引導(dǎo)管的支撐力差，支架通過(guò)病變困難，也是支架脫載的原因。直接支架術(shù)與預(yù)擴(kuò)張相比，支架脫載的發(fā)生率明顯增加。支架脫落至直徑>3.0 mm血管且未受損，可用小球囊送至支架遠(yuǎn)端并取出支架；支架脫載至與支架直徑相當(dāng)?shù)难埽蛇x用合適的球囊將其在該血管內(nèi)釋放；如不能將支架展開(kāi)，可將其推至遠(yuǎn)端管腔；支架未受損且仍在輸送球囊上，可將球囊和支架一起撤入指引導(dǎo)管內(nèi)，然后撤出；支架若不能一起撤入指引導(dǎo)管，應(yīng)將支架、輸送導(dǎo)管和動(dòng)脈鞘管一起撤出；支架在較大的血管內(nèi)時(shí)可用抓取器或雙導(dǎo)絲纏繞技術(shù)將支架取出。

導(dǎo)絲斷裂少見(jiàn)。如斷端過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓、穿孔等后果，應(yīng)采用雙鋼絲纏繞、小型鋼絲套環(huán)等專用器械設(shè)法取出。如斷端長(zhǎng)度<1 cm，可使用導(dǎo)絲或球囊將其推送至冠狀動(dòng)脈分支末梢內(nèi)，一般不會(huì)引起嚴(yán)重的合并癥。

5全身并發(fā)癥

PCI中的全身嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括對(duì)比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)和腦卒中。CIN是患者院內(nèi)獲得性急性腎功能不全的主要原因之一，一般將其定義為造影48 h后血清肌酸酐較基線升高>25%或絕對(duì)值升高>0.5 mg/dl(44 μmol/L)。CIN的危險(xiǎn)因素包括高齡、腎病史、心力衰竭史、糖尿病史和大劑量對(duì)比劑的使用。圍術(shù)期的水化治療及減少對(duì)比劑用量可以預(yù)防CIN的發(fā)生。水化治療多在術(shù)前3～12 h開(kāi)始，持續(xù)到術(shù)后6～12 h，一般給予等滲鹽水，1～1.5 ml/(kg·h)，靜脈使用優(yōu)于口服。甘露醇、利尿劑及多巴胺無(wú)效[9-10]。

PCI相關(guān)的腦卒中發(fā)生率約為0.22%，其中出血性腦卒中約占18%。腦卒中院內(nèi)死亡率高達(dá)25%～30%[11-12]。腦卒中的高危因素包括術(shù)前使用溶栓治療、既往腦血管病史、ST段抬高心肌梗死、使用IABP、高齡、女性。發(fā)生腦卒中后需相關(guān)科室協(xié)助治療，但對(duì)于出血性腦卒中，需停用抗栓藥物，這明顯增加了支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。

綜上所述，雖然PCI的廣泛應(yīng)用救治了大量患者，但同時(shí)需要積極地預(yù)防和處理并發(fā)癥，使該項(xiàng)技術(shù)的凈獲益最大化，更好地為患者服務(wù)。

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DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.015

【中圖分類號(hào)】R541.4

(收稿日期:2015-10-15)