嚴(yán)慧芳，殷站茹，杜曉寧，劉兆月，劉　娜，陳志民，艾秀娥

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，衡水053000）

保護(hù)性機(jī)械通氣在小兒膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用

嚴(yán)慧芳，殷站茹，杜曉寧，劉兆月，劉娜，陳志民，艾秀娥

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，衡水053000）

【摘要】目的：探討保護(hù)性機(jī)械通氣在小兒膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：將采用保護(hù)性機(jī)械通氣法進(jìn)行治療的46例膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患兒設(shè)為保護(hù)組，回顧性分析我科室以往采用傳統(tǒng)機(jī)械通氣法進(jìn)行治療的46例患者的臨床資料并設(shè)為對(duì)照組。所有患兒針對(duì)病因和并發(fā)癥進(jìn)行積極治療，比較兩組治療前后PEEP、PaO2、PaCO2、CRP、PCT的變化。比較兩組患兒預(yù)后。結(jié)果：保護(hù)組患兒PEEP、PaO2、PaCO2與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；保護(hù)組患兒24h、撤機(jī)后CRP、PCT水平與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保護(hù)組46例患兒，死亡5例，病死率為10.87%；對(duì)照組46例患兒，死亡17例，病死率為36.96，兩組比較，有顯著差異。結(jié)論：保護(hù)性機(jī)械通氣可以改善膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果，降低CRP、PCT水平，對(duì)炎癥反應(yīng)具有一定的抑制作用。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；急性呼吸窘迫綜合征；保護(hù)性機(jī)械通氣；兒童

膿毒癥（sepsis）是全身炎癥反應(yīng)綜合征的一種，失控的炎癥反應(yīng)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）是該類疾病較為常見并發(fā)癥的一種。急性呼吸窘迫綜合征存在一定程度的肺泡毛細(xì)血管受損、肺泡萎陷，降低了肺的順應(yīng)性。小兒膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的病情較為兇險(xiǎn)，如不得到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致患兒的死亡，機(jī)械通氣是治療該類疾病的有效手段。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）和C反應(yīng)蛋白（C-reactionProtein，CRP）是炎癥反應(yīng)較為敏感的指標(biāo)，PCT和CRP含量的變化對(duì)該類疾病治療效果和疾病轉(zhuǎn)歸具有較好的指導(dǎo)作用［1-3］。筆者根據(jù)就診的92例膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患兒的臨床資料，探討保護(hù)性機(jī)械通氣在小兒膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將采用保護(hù)性機(jī)械通氣法進(jìn)行治療的46例膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患兒設(shè)為保護(hù)組，回顧性分析我科室以往采用傳統(tǒng)機(jī)械通氣法進(jìn)行治療的46例患者的臨床資料并設(shè)為對(duì)照組。對(duì)照組男27例，女19例，年齡6個(gè)月～8歲，平均（5.43±2.73）歲，原發(fā)疾?。悍窝?6例，肺嚴(yán)重外傷15例，其他5例；保護(hù)組男28例，女18例，年齡5個(gè)月-8歲，平均（5.37±2.81）歲，原發(fā)疾?。悍窝?7例，肺嚴(yán)重外傷13例，其他6例。膿毒癥的診斷符合國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性呼吸窘迫綜合征診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，X線胸片提示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，外周白細(xì)胞≥12×109/L或者＜4× 109/L。兩組患兒在原發(fā)疾病等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間具有可比性。

1.2方法所有患兒積極治療原發(fā)病，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)的酸堿平衡，采用營(yíng)養(yǎng)支持療法，合理選用抗生素。對(duì)照組患兒采用傳統(tǒng)機(jī)械通氣法：10-14mL/kg的較大潮氣量，45-60次/min的呼吸頻率，動(dòng)脈血氧分壓較高，動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)維持在正常水平。保護(hù)組患兒采用保護(hù)性機(jī)械通氣法：5-8mL/kg的潮氣量，根據(jù)P-V曲線對(duì)呼氣末正壓通氣（positiveend-expiratorypressure，PEEP）進(jìn)行確定，45～60次/min的呼吸頻率。對(duì)所有患兒PEEP、PaO2、PaCO2進(jìn)行檢測(cè)。取適量各組患兒通氣0h、24h、撤機(jī)后靜脈血，采用人C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)試劑盒、人降鈣素原（PCT）檢測(cè)試劑盒對(duì)患兒血清CRP、PCT水平進(jìn)行檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書進(jìn)行。比較兩組患兒預(yù)后。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理臨床數(shù)據(jù)使用SPSS19.0軟件處理，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1呼吸參數(shù)變化保護(hù)組患兒PEEP、PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組；保護(hù)組患兒PEEP、PaO2、PaCO2與對(duì)照組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者呼吸參數(shù)的差異參見表1。

表1　兩組患者呼吸參數(shù)的差異

2.2CRP、PCT水平保護(hù)性機(jī)械通氣和傳統(tǒng)機(jī)械通氣都能不同程度的降低血清CRP、PCT水平，保護(hù)組患兒0hCRP、PCT水平與對(duì)照組比較，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；保護(hù)組患兒24h、撤機(jī)后CRP、PCT水平與對(duì)照組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保護(hù)性機(jī)械通氣對(duì)患兒血清CRP、PCT水平的影響參見表2。

2.3兩組患兒預(yù)后比較保護(hù)組46例患兒，死亡5例，病死率為10.87%；對(duì)照組46例患兒，死亡17例，病死率為36.96，兩組比較，有顯著差異（P＜0.05）。

表2　保護(hù)性機(jī)械通氣對(duì)患兒血清CRP、PCT水平的影響

3　討論

紊亂的炎癥反應(yīng)是膿毒癥引起急性呼吸窘迫綜合征的主要病理基礎(chǔ)，其機(jī)制可能如下：隨著膿毒癥病情的進(jìn)展，大量的炎癥因子被合成和釋放，其通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入肺組織，在肺中含量急劇增加，很多炎性細(xì)胞被趨化聚集于肺部并被激活，導(dǎo)致肺局部炎癥反應(yīng)更加劇烈，造成“瀑布樣連鎖反應(yīng)”，促進(jìn)抗炎反應(yīng)綜合征的發(fā)生，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞在促炎因子和抗炎因子水平失衡中受到損傷，破壞了肺泡毛細(xì)血管膜的通透性，易導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫，引起低氧血癥的發(fā)生［4］。膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療，可發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organdysfunctionsyndrome，MODS），易導(dǎo)致患者死亡。

急性呼吸窘迫綜合征是一種臨床常見的急危重癥，患者肺組織存在嚴(yán)重肺不張和肺水腫，肺組織存在不均一性損傷，降低了患者的肺容積，參與通氣的功能性肺泡僅占20%-30%［5］。傳統(tǒng)機(jī)械通氣法的潮氣量較高，但急性呼吸窘迫綜合征患者的不同部位的肺組織具有不均一的順應(yīng)性，這導(dǎo)致相對(duì)正常的肺泡過(guò)度擴(kuò)張，過(guò)度牽張的肺組織易引起正常肺泡功能失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（ventilationinducedlunginjury，VILI）的發(fā)生。VILI可以促進(jìn)炎性因子從肺入血，促進(jìn)膿毒癥病源在肺組織中的移位，造成更重的肺損傷［6］。與傳統(tǒng)機(jī)械通氣法相比，肺保護(hù)性機(jī)械通氣具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）低潮氣量：可有效防止相對(duì)正常的肺泡過(guò)度擴(kuò)張，避免不必要的機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生；（2）根據(jù)P-V曲線確定最佳PEEP：過(guò)低的PEEP可導(dǎo)致呼氣末的低肺容量下產(chǎn)生切變力，隨著機(jī)械通氣的進(jìn)行，切變力逐漸增強(qiáng)，肺損傷的程度不斷增加。低潮氣量、高PEEP可有效降低肺損傷，減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，抑制了炎癥反應(yīng)的水平，減少膿毒癥病源的移位［7］。趙曉巍等［8］研究發(fā)現(xiàn)肺保護(hù)性通氣不僅可以改善氧合，同時(shí)可以抑制支氣管肺泡灌洗液中腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6和乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶的釋放，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及降低通透性，減少滲出，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

肝臟是C反應(yīng)蛋白合成的主要部位，其屬于炎癥反應(yīng)的急性時(shí)相蛋白，炎癥的早期就大量分泌，常作為非特異性炎癥指標(biāo)被臨床廣泛使用。降鈣素原是機(jī)體降鈣素的前體物質(zhì)，體內(nèi)激素水平對(duì)其合成和分泌的影響小，當(dāng)出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)時(shí)，降鈣素原的含量急劇增加，膿毒癥患者感染的嚴(yán)重程度與血清PCT水平存在一定的相關(guān)性［9］。高宏光等［10］研究認(rèn)為肺炎合并膿毒癥患者進(jìn)行血清PCT和CRP測(cè)定，對(duì)病情評(píng)估具有一定臨床價(jià)值，特別是PCT可作為對(duì)轉(zhuǎn)診肺炎合并膿毒癥患者病情程度判斷的重要指標(biāo)。

本研究中保護(hù)組患兒PEEP、PaO2、PaCO2與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保護(hù)組患兒24h、撤機(jī)后CRP、PCT水平與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明保護(hù)性機(jī)械通氣具有較高的PEEP，可以改善膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果，降低CRP、PCT水平，對(duì)炎癥反應(yīng)具有一定的抑制作用，有利于患者的恢復(fù)。賀焱等［11］研究認(rèn)為肺保護(hù)性機(jī)械通氣治療對(duì)小兒急性呼吸窘迫綜合征具有重要的臨床意義。

綜上所述，保護(hù)性機(jī)械通氣采用低通氣量和較高的PEEP，可有效降低膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患兒機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，改善血?dú)夥治鼋Y(jié)果，其還能降低CRP、PCT水平，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)紊亂的恢復(fù)，值得臨床合理選用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 馮燕妮, 潘紅飛, 梁玉美. 呼吸窘迫綜合征呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略的療效分析［J］. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10（18）: 57-59.

［2］ Fuller BM, Mohr NM, Dettmer M, et al. Mechanical Ventilation and Acute Lung Injury in Emergency Department Patients With Severe Sepsis and Septic Shock: An Observational Study［J］. Academic Emergency Medicine, 2013, 20（7）: 659-669.

［3］ 周貽榮, 周小堅(jiān), 李昌崇. 肺保護(hù)性機(jī)械通氣和傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療新生兒急性呼吸衰竭臨床觀察［J］. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2008, 10（2）: 157-158.

［4］ 華瑋, 宋紅轉(zhuǎn), 俞斌, 等. 無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷患者血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2013, 34（3）: 113-115.

［5］ 占利民, 方林森, 胡德林, 等. 膿毒癥相關(guān)性急性肺損傷發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］. 安徽醫(yī)藥, 2010, 14（6）: 722-723.

［6］ 蔣萬(wàn)里, 周京江, 劉輝, 等. 膿毒癥患者早期血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及腦利鈉肽水平對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值［J］. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 39（7）: 542-545.

［7］ Han S, Martin GS, Maloney JP, et al. Short women with severe sepsis-related acute lung injury receive lung protective ventilation less frequently: an observational cohort study［J］. Critical Care, 2011, 15（6）: 26-32.

［8］ 趙曉巍, 陳良安, 解立新, 等. 肺保護(hù)性機(jī)械通氣對(duì)急性肺損傷家兔血氧合指數(shù)及支氣管灌洗液細(xì)胞因子和酶的影響［J］. 中國(guó)臨床康復(fù), 2005, 9（19）: 66-68.

［9］ Lopez-Fernandezv Y, Martinez-de AA, de la Oliva P, et al. Pediatric Acute Lung Injury Epidemiology and Natural History Study: Incidence and outcome of the acute respiratory distress syndrome in children［J］. Critical Care Medicine, 2012, 40（12）: 3238-3245.

［10］ 高宏光, 唐時(shí)元, 朱姝姮, 等. 血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白對(duì)轉(zhuǎn)診肺炎合并膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析［J］. 華西醫(yī)學(xué), 2013, 28（9）: 1342-1344.

［11］ 賀焱, 謝楠楠. 肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略對(duì)小兒急性呼吸窘迫綜合征的效果分析［J］. 西部醫(yī)學(xué), 2014, 26（9）: 1199-1201.

【中圖分類號(hào)】R725.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-016X（2016）03-0049-03

收稿日期：2016-01-10

通訊作者：殷站茹，E-mail：2439125703@qq.com

Protective mechanical ventilation in children with sepsis complicated with acute respiratory distress syndrome

Yan Hui-fang, Yin Zhan-ru, Du Xiao-ning, Liu Zhao-yue, Liu Na, Chen Zhi-min, Ai Xiu-e
（Harrison International Heping Hospital Affiliated to Hebei Medical University,Hengshui 53000,China）

［Abstract］Objective To investigate the clinical application value of protective mechanical ventilation in children with sepsis complicated with acute respiratory distress syndrome. Methods 46 cases with acute respiratory distress syndrome were treated by protective mechanical ventilation. The clinical data of 46 patients treated with traditional mechanical ventilation were retrospectively analyzed. All the children were treated with active treatment, and the changes of PCT, PaCO2, PaO2, CRP and PEEP before and after treatment were compared between the two groups. The prognosis of the two groups were compared. Results PEEP, PaCO2, PaO2and control group were compared with control group, the difference was statistically significant； the 24h and CRP level in the protection group were compared with control group, PCT ＜ 0.05, the difference was statistically sig-nificant. Protection group of 46 cases of deaths in children in 5 cases and the fatality rate was 10.87%； control group of 46 cases, 17 cases died, mortality rate 36.96, two groups compared significant difference. Conclusion Protective mechanical ventilation can improve blood gas analysis in patients with sepsis complicated with acute respiratory distress syndrome, reduce the level of CRP and PCT, and has some inhibition effect on the inflammatory reaction.

［Key words］sepsis； acute respiratory distress syndrome； protective mechanical ventilation； children