梁　磊,喬建民,寧　馨,曲詩(shī)言,宋春雨

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

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影像學(xué)腰椎掃描觀測(cè)椎間孔鏡手術(shù)穿刺安全性研究①

梁磊,喬建民,寧馨,曲詩(shī)言,宋春雨

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：通過(guò)影像學(xué)對(duì)椎間孔觀測(cè)對(duì)手術(shù)治療腰椎間盤病變病人的臨床效果和安全性影響。方法：本研究選取了128例病例，所有的病例患者都有不同程度的腰腿疼痛。手術(shù)前通過(guò)腰椎X線片，腰椎CT、MRI檢查，確定手術(shù)方式、工作套管的插人位置與方向。根據(jù)患者的病史資料，臨床表現(xiàn)及X線成像，選擇不同的穿刺方案。椎間盤造影均在C臂X線機(jī)定位下進(jìn)行。在影像學(xué)觀測(cè)掃描下，完成手術(shù)的穿刺和造影。結(jié)果：進(jìn)行術(shù)后3、6、12個(gè)月的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后回復(fù)狀態(tài)極佳。32.8%的病人反饋術(shù)后完全無(wú)癥狀、體征，工作和生活恢復(fù)正常。64.1%反饋術(shù)后癥狀體征大部分消失,基本恢復(fù)正常工作能力，偶爾出現(xiàn)腰腿痛及下肢麻木。3.1%的病人術(shù)后癥狀和體征減少，但仍功能障礙。沒(méi)有病人反饋術(shù)后癥狀及體征無(wú)明顯改變甚至加重?；颊咴u(píng)級(jí)優(yōu)秀率為32.8%，良好率為64.1%。總體評(píng)價(jià)的優(yōu)良率為96.9%。結(jié)論：采用影像學(xué)對(duì)椎間孔觀測(cè)對(duì)手術(shù)治療腰椎間盤病變病人的穿刺安全性高，臨床效果較好。

關(guān)鍵詞：影像學(xué)；腰椎；椎間孔鏡手術(shù)；穿刺

下腰痛的主要原因就是由于腰椎間盤疾病，本研究通過(guò)回顧佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年10月以前收治的因造成下腰痛而造成的腰間盤病變的患者，選擇其中臨床表現(xiàn)基本相似，采用椎間孔鏡手術(shù)治療并采用影像學(xué)掃描患者腰椎觀測(cè)椎間孔鏡手術(shù)穿刺過(guò)程的128例病例，分析對(duì)比不同的影像學(xué)觀測(cè)手段對(duì)椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤病變病人的臨床效果和安全性影響。

1資料與方法

1.1一般資料

研究選取了128例病例，其中男80例，女48例。年齡35～92歲，平均57.8歲，病程為5個(gè)月～8年，平均3.5年。

所有的病例患者都有不同程度的腰腿疼痛，疼痛有時(shí)是突發(fā)性疼痛而且疼痛劇烈，有時(shí)是隱隱作痛。其中有不連續(xù)性跛腳病例為30例，進(jìn)行活動(dòng)時(shí)患肢產(chǎn)生單側(cè)麻木感為32例，雙側(cè)下肢肢體都有麻木或異樣病例為14例，直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的病例為36例，腱反射有減弱或者消失的病例為12例，大小便失禁并且有會(huì)陰部麻木感的病例為4例。

表1　128例病人性別及年齡分布

1.2手術(shù)方法1.2.1術(shù)前檢查

手術(shù)前全部128例病例都有腰椎部位的X線[1]正測(cè)位片和CT[2]、MRI檢查。X線片檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究選取的128例病例患者的腰椎或多或少有不同程度的腰椎生理曲度變直，同時(shí)排除了這128例病患中存在腫瘤或者結(jié)核的可能性。

而CT和MRI檢查顯示，128例病患的腰椎間盤也都有關(guān)節(jié)突內(nèi)聚[3]，椎板增厚，黃韌帶鈣化等不同類型、不同程度的腰椎退變，或者椎間盤突出。其中病例診斷為腰椎間盤突出癥的有76例，其余52例有不同程度的椎管狹窄。確定手術(shù)方式、工作套管的插人位置與方向。

1.2.2制定穿刺計(jì)劃

對(duì)于腰椎間盤突出癥的病患，需根據(jù)腰椎間盤的突出類型和突出程度進(jìn)行不同角度穿刺.突出物處于間隙平面的涂突出型和包容性椎間盤突出[4]，穿刺靶點(diǎn)正位顯示工作導(dǎo)管頭端接近于棘突中線，側(cè)位片顯示工作導(dǎo)管頭端位于椎后緣線椎間隙平面。

見(jiàn)圖1～2。在橫切面上，穿刺范圍一般可選擇在患側(cè)象限a，b 線之間[5]。CT或MRI能測(cè)出進(jìn)針點(diǎn)與后正中線的距離，也就是a/b線與皮膚或者是手術(shù)中用硬桿壓出c 線的交點(diǎn)。側(cè)位穿刺進(jìn)針主要參照X 線側(cè)位片，穿刺線要靠近上關(guān)節(jié)突邊緣，椎間盤中央為針尖刺入點(diǎn)。腰椎間孔狹窄、側(cè)窄的患者，確定椎間盤穿刺線橫截面主要依照b線。

1.2.3造影和手術(shù)

所有128例病例的病人都在手術(shù)前簽署了知情同意書(shū)。在手術(shù)室內(nèi)C臂X線機(jī)定位下進(jìn)行椎間盤造影。穿刺針進(jìn)去椎間盤，緩慢注入少許純凈的造影劑碘海醇，小于0.5mL，透視確認(rèn)針尖必須要在間盤內(nèi)，然后緩慢注入造影劑。也就是亞甲藍(lán)和碘海醇的溶液配比為1：9這個(gè)比例的溶液[6]，這個(gè)時(shí)候可要求患者告知疼痛的強(qiáng)度、分布及性質(zhì)。可以根據(jù)疼痛強(qiáng)度評(píng)分(視覺(jué)模擬評(píng)分，VAS)[7],制得注意的是，當(dāng)手術(shù)過(guò)程中如果出現(xiàn)下列情況之一時(shí)必須終止手術(shù)：VAS≥7，或者是注射量≥3.5mL。利用誘發(fā)實(shí)驗(yàn)確定責(zé)任間盤無(wú)誤后，做相應(yīng)手術(shù)切口，依照導(dǎo)針逐級(jí)把擴(kuò)張器放入，軟組織擴(kuò)至與皮膚切口相同，用環(huán)踞磨去少部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大間孔。繼續(xù)安裝工作套管[8]，用椎間孔鏡成像來(lái)暴露出椎間孔。并且術(shù)中韌帶、間盤等用髓核鉗清除。

圖1穿刺角度根據(jù)病變段CT而定

圖2　X線標(biāo)志側(cè)位穿刺重要走向點(diǎn)

1.2.4療效評(píng)價(jià)情況

通過(guò)采用影像學(xué)對(duì)患者腰椎部位進(jìn)行掃描，精確定位了病灶位置，并制定了詳實(shí)的穿刺計(jì)劃。術(shù)中僅有1例患者發(fā)生了3～5根神經(jīng)不完全損傷，1例裂口大于3MM，但于術(shù)中給予縫合。未發(fā)生關(guān)節(jié)突骨折幾椎板斷裂。術(shù)后僅有1例患者發(fā)生尿潴留，于3個(gè)月后自行恢復(fù)，未發(fā)生切口感染等癥狀。

2結(jié)果

對(duì)128例患者隨訪評(píng)價(jià)，追蹤統(tǒng)計(jì)的療效反饋表數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)數(shù)理統(tǒng)計(jì)，得到采用影像學(xué)掃描腰椎觀測(cè)椎間孔鏡手術(shù)的穿刺過(guò)程進(jìn)行手術(shù)的療效，見(jiàn)表2。

表2　療效反饋情況(%)

評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：術(shù)后癥狀和體征完全消失，并且恢復(fù)正常工作和生活能力；良：術(shù)后癥狀體征大部分消失，且基本恢復(fù)日常工作能例，偶爾出現(xiàn)腰腿痛及下肢麻木；尚可：術(shù)后癥狀減輕，但仍遺留功能障礙；差：術(shù)后癥狀及體征無(wú)明顯改變甚至加重。

3討論

近年來(lái)，脊柱的微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越多，而且其重要價(jià)值也容忽視，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)更方便，并且創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，而且對(duì)患者自身因手術(shù)造成的損傷也更小。但由于手術(shù)術(shù)野不清，可容操作范圍較小，因而對(duì)手術(shù)者手術(shù)增加了很多困難，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種輔助檢查設(shè)備的完善，采用影像學(xué)掃描腰椎觀測(cè)椎間孔鏡手術(shù)的穿刺過(guò)程，能極大的縮短手術(shù)時(shí)間。128例手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為1.5h，患者的平均失血量為230mL。而且都在術(shù)必放置引流，二天后即可拔出引流管，術(shù)后3d以上患者可以逐漸開(kāi)始腰背肌肉鍛煉。手術(shù)操作的難點(diǎn)是經(jīng)皮穿刺，而且對(duì)手術(shù)成敗起決定作用。影像學(xué)在椎間孔鏡手術(shù)的穿刺過(guò)程中的應(yīng)用至關(guān)重要。雖然假陽(yáng)性率會(huì)出現(xiàn)在各種輔助檢查中，但不可忽視的是影像學(xué)的重要價(jià)值。由于椎間孔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨性管道與其他不同，尤其像側(cè)隱窩、中間區(qū)及出口區(qū)這些部位，常難以準(zhǔn)確的想象，手術(shù)穿刺安全帶來(lái)的很大的麻煩，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)研究對(duì)比不同年齡，不同性別，不同骨質(zhì)分布及腰椎增生，變形，等改變的患者，通過(guò)對(duì)不同病人術(shù)前、術(shù)中影像學(xué)檢查、對(duì)比，確定相對(duì)的安全三角，選擇不同的椎間孔鏡手術(shù)穿刺路線，增高了手術(shù)的安全性與成功率。因此本作者認(rèn)為通過(guò)影像學(xué)掃描腰椎觀測(cè)，確定相對(duì)安全區(qū)域能極大的增高椎間孔鏡手術(shù)穿刺的安全性，療效較好。

參考文獻(xiàn)：

[1]林堅(jiān),許常立.X線平片檢查腰推管狹窄的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,1990,9(3):144

[2]曹鵬,張仲偉,丁曉毅,等.推管造影伴CT掃描在腰推管狹窄癥診斷中的作用[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,25(11): 1154-1156

[3]喬建民，孫月釗，李偉.椎間孔鏡技術(shù)與開(kāi)窗手術(shù)在LED中療效分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2013，36(2)：90

[4]張玉峰，湯勇，周建斌，等．皮膚單切口椎間盤鏡下雙側(cè)開(kāi)窗治療腰椎管狹窄癥[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2006，6(4):244-247

[5]白一冰,徐嶺,趙文亮,等.經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)的穿刺定位策略[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(6):540-543

[6]喬建民，杜勇，李偉．傷椎椎弓根固定椎板減壓在胸腰椎爆裂骨折中的作用和療效觀察傷[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2010， 33(2)：51-53

[7]BendoJA,OngB. Importance of correlating static and dynamic imaging studies indiagnosingdegenerative lumbar spondylolisthesis[J].Am J Orthop,2001,30(3):247-250

[8]CavanaughJM, Lu Y, Chen C, et al. Pain generation in lumbar and cervicafacetjoints[J].Bone Joint Surg Am,2006,88:63-67

作者簡(jiǎn)介：①梁磊(1987～)男，黑龍江雞西人，在讀碩士研究生。

中圖分類號(hào)：R445

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)04-0136-02

(收稿日期：2015-04-03)