榮　蓉，鄭春梅，王　薇，曹　霞，王曉惠

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院物理診斷科，黑龍江 佳木斯 154003)

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高頻超聲在早期診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用①

榮蓉，鄭春梅，王薇，曹霞，王曉惠

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院物理診斷科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：探討高頻超聲對(duì)早期診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)的價(jià)值與意義。方法：選取40例RA患者作為研究對(duì)象。每個(gè)患者行體格檢查及超聲檢查，共檢查28個(gè)關(guān)節(jié)。結(jié)果：超聲發(fā)現(xiàn)的滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)多于體格檢查發(fā)現(xiàn)的滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)。超聲可檢測(cè)到有微小炎癥變化的關(guān)節(jié),對(duì)檢測(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等這些小關(guān)節(jié)敏感性高，其中近端指間關(guān)節(jié)最易被侵蝕，其次為腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)。結(jié)論：高頻超聲可以檢測(cè)無(wú)臨床癥狀的滑膜炎，臨床檢查結(jié)合超聲檢查能有助于RA 更準(zhǔn)確診斷，從而對(duì)早期診斷、疾病評(píng)估、選擇治療方案提供重要依據(jù)。

關(guān)鍵詞：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；早期診斷；超聲

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是以侵犯全身關(guān)節(jié)的多發(fā)性慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘攸c(diǎn)的自身免疫性疾病,早期病理特點(diǎn)為侵蝕性的關(guān)節(jié)滑膜炎,即關(guān)節(jié)囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)滑膜增生伴積液。還有血管翳形成,從而侵燭關(guān)節(jié)軟骨和肌腱等,最終導(dǎo)致骨及關(guān)節(jié)囊的破壞。其發(fā)病率高及致殘率高。疾病本身及其引起的關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的疾病。早期明確診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)患者盡早治療及遠(yuǎn)期療效的預(yù)測(cè)是必要的，超聲有相對(duì)價(jià)廉、易操作、非侵入性、可直接觀(guān)察關(guān)節(jié)內(nèi)變化，特別是對(duì)小關(guān)節(jié)滑膜病變有較高的敏感性，而且還同時(shí)可以檢查易受累的大關(guān)節(jié)，有研究指出，2010 年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷RA如結(jié)合超聲檢查可能改變19.6%～22.2%患者的診斷[1]，因此超聲對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有早期診斷及監(jiān)測(cè)炎癥進(jìn)展有重要價(jià)值與臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門(mén)診或住院部2014-07～2015-07收治的40例患者RA患者作為研究對(duì)象。其中男17例，女23例; 年齡50～70歲，平均56歲; 病程持續(xù)時(shí)間3 ～ 12個(gè)月，平均8個(gè)月.所有RA患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]且3個(gè)月內(nèi)未經(jīng)藥物治療。

1.2儀器

采用Philips L12彩超儀，高頻線(xiàn)陣探頭(頻率7.5～12MHz)。

1.3檢測(cè)方法

每個(gè)患者共檢查28個(gè)關(guān)節(jié)，包括雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)(PIP)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，體格檢查記錄關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和關(guān)節(jié)壓痛數(shù)，有關(guān)節(jié)腫脹或壓痛被定義為滑膜炎，如果都沒(méi)有則為無(wú)臨床滑膜炎[3]。28個(gè)關(guān)節(jié)再進(jìn)行超聲檢查，記錄滑膜增生關(guān)節(jié)數(shù)、關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)數(shù)、PD信號(hào)關(guān)節(jié)數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，臨床、超聲等計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，發(fā)現(xiàn)的異常關(guān)節(jié)以頻數(shù)表示。

2結(jié)果

2.1體格檢查

1120個(gè)被檢查的關(guān)節(jié)中66個(gè)關(guān)節(jié)有臨床滑膜炎，其中關(guān)節(jié)腫脹55個(gè)，關(guān)節(jié)疼痛或壓痛54個(gè)。

2.2超聲表現(xiàn)

107個(gè)關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)為滑膜炎，其中病理性滑膜增生有92個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)積液有26個(gè)關(guān)節(jié)，75個(gè)關(guān)節(jié)有PD信號(hào)?；ぴ錾暠憩F(xiàn)為異常低回聲，不可壓縮，有多普勒信號(hào)，有時(shí)可表現(xiàn)為等回聲或高回聲，見(jiàn)圖1。關(guān)節(jié)積液超聲表現(xiàn)為低回聲或無(wú)回聲，可壓縮，無(wú)多普勒信號(hào)，見(jiàn)圖2。

2.3體格檢查與超聲檢查結(jié)果對(duì)比

超聲發(fā)現(xiàn)的滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)多于臨床檢查發(fā)現(xiàn)的滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)。66個(gè)有臨床滑膜炎的關(guān)節(jié)中有56個(gè)關(guān)節(jié)被超聲證明有滑膜炎，1054個(gè)體格檢查正常的關(guān)節(jié)中有51個(gè)關(guān)節(jié)被超聲證實(shí)有滑膜炎(17個(gè)腕關(guān)節(jié)，12個(gè)MCP，10個(gè)PIP，7個(gè)肩關(guān)節(jié)，4 個(gè)肘關(guān)節(jié)，1個(gè)膝關(guān)節(jié))。103個(gè)超聲檢查正常的關(guān)節(jié)而臨床檢查異常有9個(gè)(3個(gè)肩關(guān)節(jié)，2個(gè)腕關(guān)節(jié)，1個(gè)PIP，1個(gè)MCP，1個(gè)肘關(guān)節(jié))。體格檢查及超聲檢查結(jié)果顯示，PIP 、MCP等這些小關(guān)節(jié)易受累，其中PIP最易被侵蝕，其次為腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)。

表1　體格檢查發(fā)現(xiàn)與超聲發(fā)現(xiàn)異常關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)對(duì)比

表2　超聲檢查發(fā)現(xiàn)的異常關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)

圖1　灰階圖像，示雙側(cè)拇指關(guān)節(jié)病理性滑膜增生

圖2示左側(cè)膝關(guān)節(jié)腔積液

3討論

目前肌骨超聲已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床RA的診斷中，對(duì)關(guān)節(jié)滑膜炎和微小骨侵蝕的診斷很敏感，并能發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀滑膜炎，從而預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)、影像學(xué)進(jìn)展、評(píng)價(jià)療效、選擇臨床治療方案[4]。在有些國(guó)家,肌骨超聲已經(jīng)作為一種常規(guī)的影像檢查方法應(yīng)用于RA[5]。超聲有相對(duì)價(jià)廉、易操作、非侵入性、可直接觀(guān)察關(guān)節(jié)內(nèi)變化等優(yōu)點(diǎn)，得到充分的肯定。因此是診斷 RA的重要方法。我們研究發(fā)現(xiàn)檢查的1120個(gè)關(guān)節(jié)中，診斷為臨床滑膜炎有66個(gè)，而其中超聲檢查正常并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)滑膜炎的有9個(gè)，這種表現(xiàn)不一致性可表現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)中，臨床疼痛癥狀是腕管綜合征引起的，所以造成假陽(yáng)性表現(xiàn)。而107個(gè)關(guān)節(jié)超聲診斷為滑膜炎，而其中46個(gè)臨床檢查則是正常的,亞臨床滑膜炎在PIP、MCP等小關(guān)節(jié)中尤為常見(jiàn)，這說(shuō)明超聲可檢測(cè)到有微小炎癥變化的關(guān)節(jié)，比臨床檢查檢測(cè)到更多的滑膜炎，而臨床檢查往往會(huì)忽略這些關(guān)節(jié)，這為早期診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)提供重要依據(jù)，對(duì)此可以早期對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行干預(yù)，從而減緩病情進(jìn)展。多普勒超聲圖像還可以清晰的顯示肩部軟組織及肌腱的水腫,鈣化,斷裂等病癥[6]。而腕、膝關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)更易發(fā)生關(guān)節(jié)積液。臨床與超聲檢查結(jié)果一致性最好的關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)，而在臨床無(wú)癥狀關(guān)節(jié)中超聲影像證實(shí)腕關(guān)節(jié)滑膜炎比例最高，K. Ellegaard[7]等人一項(xiàng)研究中,僅釆用了雙腕關(guān)節(jié)PD信號(hào)對(duì)RA患者總體疾病活動(dòng)度的評(píng)估,證明RA患者單一受累的腕關(guān)節(jié)超聲檢測(cè)也可用來(lái)評(píng)估疾病活動(dòng)性。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)損傷檢查主要是通過(guò)關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡診斷等具有創(chuàng)傷性的方法進(jìn)行檢查[8],超聲證明在測(cè)關(guān)節(jié)炎癥比臨床檢查更敏銳,與疾病活動(dòng)性的相關(guān)性高。理想疾病緩解是測(cè)不到疾病活動(dòng)而且無(wú)功能及結(jié)構(gòu)的惡化，從而達(dá)到影像學(xué)緩解[9]。評(píng)價(jià)著重在關(guān)節(jié)沒(méi)有表現(xiàn)殘留的炎癥且沒(méi)有影像學(xué)進(jìn)展。研究表明臨床無(wú)關(guān)節(jié)腫痛的患者，超聲可檢測(cè)到滑膜炎，這就說(shuō)明患者臨床癥狀緩解而影像學(xué)卻持續(xù)破壞，所以證明了超聲對(duì)RA 診斷中的重大作用，為監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展提供重要依據(jù)。然而本研究仍有不足： 研究對(duì)象例數(shù)較少,仍需要完善。檢查沒(méi)有同時(shí)對(duì)比其他影像學(xué)(如CT、MRI、X線(xiàn))結(jié)果。

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作者簡(jiǎn)介：①榮蓉(1989～)女，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。 通訊作者：鄭春梅(1966～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：386871054@qq.com。

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)04-0068-02

(收稿日期：2015-12-21)