董　敏，吳文春，呂宏偉，李紅云，余黎媛，劉秀華

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(湖北 襄陽 441000)

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超聲引導(dǎo)后路頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)在特殊體位患者中的應(yīng)用

董敏，吳文春，呂宏偉，李紅云，余黎媛，劉秀華

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(湖北 襄陽 441000)

目的探討超聲引導(dǎo)后路頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)在特殊體位患者中的應(yīng)用。方法無法在平臥位下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者18例，半臥位超聲引導(dǎo)下行短軸平面內(nèi)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，觀察頸內(nèi)靜脈形態(tài)、與動脈的位置關(guān)系，記錄穿刺成功率、操作時間以及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果頸內(nèi)靜脈形態(tài)受呼吸運(yùn)動以及探頭壓力影響大； 13例患者頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈外側(cè)，4例位于外上方，1例位于內(nèi)上方。18例患者均操作成功，平均耗時(47.8±10.5)s，未見血腫、氣胸、臂叢損傷等并發(fā)癥。結(jié)論超聲引導(dǎo)下短軸平面內(nèi)頸內(nèi)靜脈穿刺用于不能平臥的患者，成功率高，操作時間短，并發(fā)癥低，是臨床有效的引導(dǎo)技術(shù)。

超聲引導(dǎo)；頸內(nèi)靜脈；短軸平面內(nèi)

【Abstract】ObjectiveToexploretheapplicationofultrasound-guidedposteriorinternaljugularveincatheterinpatientswithspecialposition.Methods18patientswithhorizontalpositioncouldnotundergoultrasoundguidedposteriorinternaljugularveincatheterandthepatientswithsemisupinepositionwereforultrasoundguidedshortaxisplaneinternaljugularveinpuncturecatheter.Thestateofinternaljugularveinandtherelationshipwithcarotidarterywereobservedandthetimeofpuncture,successrateandcomplicationswererecorded.ResultsTheinternaljugularveinwasaffectedbyrespiratorymotionandprobepressure.Theinternaljugularveinwaslocatedontheoutsideofthecommoncarotidarteryin13cases,onthetopoftheexternalcarotidarteryin4casesandintheupperpartoftheinternalcarotidarteryin1cases.18patientsweresuccessful.Theaveragetimewas(47.8±10.5)s.Therewerenocomplicationssuchashematomaandpneumothoraxoccurred.ConclusionTheultrasoundguidedshortaxisplaneinternaljugularveinpuncturecatheterappliedinpatientswithouthorizontalpositioncanincreasesuccessrate,shortenoperatetimeandreducecomplications.

【Keywords】Ultrasound-guided;Internaljugularvein;Shortaxisin-plane

頸內(nèi)靜脈穿刺置管常用于危重癥患者的監(jiān)測治療。近年來超聲定位以及實時引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用已極大提高了穿刺置管的成功率[1]。但無論是傳統(tǒng)的盲探技術(shù)還是新興的超聲引導(dǎo)，在操作的過程中患者均采用平臥位或者Trendelenburg體位[2]。值得注意的是臨床上尚有另外一部分患者因為諸多原因體位受限，不能平臥,導(dǎo)致穿刺置管困難。熟練掌握頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu),配合良好的超聲引導(dǎo)技術(shù),可為這類穿刺困難的患者提供新的途徑。本研究選取2014年3月—2015年12月期間18例不能平臥的患者,超聲引導(dǎo)下行后路頸內(nèi)靜脈穿刺置管，均取得成功，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年3月—2015年12月期間18例不能在平臥位下行中心靜脈穿刺的患者，男13例，女5例，平均年齡(52.9±13.6)歲，原發(fā)疾病包括心臟病、消化系統(tǒng)腫瘤以及慢性腎功能不全。不能平臥的原因包括：心衰患者15例，腰背部畸形2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。所有納入研究的患者均不存在穿刺部位感染、頸部疤痕、凝血功能異常、血?dú)庑匾约邦i內(nèi)靜脈血栓形成等基礎(chǔ)疾病。選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺17例，左側(cè)1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2穿刺體位常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏以及血氧飽和度，心衰患者給予面罩吸氧。采取半坐臥位，一邊調(diào)節(jié)體位一邊詢問患者感受，在能耐受的情況下盡量放低上半身，最終上半身與床面夾角呈20°～30°。與中路穿刺時位于頭側(cè)不同，采用后路短軸平面內(nèi)進(jìn)行穿刺時操作者立于患者頭部側(cè)面，面向超聲儀。

1.3操作過程所有操作由具備有1年以上超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯以及血管穿刺經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師實施。采用SimensACUX300數(shù)字化超聲診斷儀定位，線陣探頭，頻率5～10MHz(西門子醫(yī)療有限公司，德國)。分別標(biāo)記胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭以及鎖骨輪廓；在擬穿刺區(qū)域進(jìn)行頸內(nèi)靜脈短軸掃描，掃描范圍從甲狀軟骨上緣水平到鎖骨上兩橫指，探頭方向與頸內(nèi)靜脈長軸呈約30°夾角。觀察靜脈形態(tài)，充盈度、與頸總動脈的位置關(guān)系、有無靜脈瓣以及血栓形成，選擇合適的一段進(jìn)行穿刺。常規(guī)消毒鋪單，探頭用無菌保護(hù)套包裹，內(nèi)涂耦合劑，外涂碘伏。采用短軸平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)。

左手持探頭時注意力度適中，既不至于因過重導(dǎo)致血管受壓變癟，又不至于因過輕導(dǎo)致與皮膚不能良好貼合進(jìn)而影響成像質(zhì)量。當(dāng)頸內(nèi)靜脈以及頸總動脈顯影清晰后，凍結(jié)屏幕，分析合適的進(jìn)針方向以及角度，在安全范圍內(nèi)進(jìn)行操作，避免損傷動脈以及甲狀腺、臂叢神經(jīng)等其它組織。局麻成功后不需試穿，直接持頸內(nèi)靜脈穿刺針操作，進(jìn)針點(diǎn)旁開探頭0.5cm。注意保持針體位于超聲聲束切面上，屏幕上可以清晰顯示穿刺針形態(tài)以及進(jìn)針路徑。

穿刺過程中注射器保持負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)顯示穿刺針已進(jìn)入管腔且回抽血液通暢時即證明穿刺成功；有時屏幕上已清晰顯示針尖位于血管腔內(nèi)，但回抽仍無血流，可能是因為穿刺針尚未突破薄的靜脈壁，在此種情況下可適當(dāng)用力突破管壁，以獲成功。置管成功后再次掃描確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.4觀察指標(biāo)分析頸內(nèi)靜脈形態(tài)、與動脈的位置關(guān)系；記錄穿刺次數(shù)(穿刺針進(jìn)入皮膚到回血順暢或退出皮膚記為1次，調(diào)整針尖角度的輕微改變不計入穿刺次數(shù))、穿刺成功率、操作時間(穿刺針接觸皮膚到導(dǎo)絲置入成功)，觀察血腫、氣胸、臂叢損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

2　結(jié)果

2.1頸內(nèi)靜脈形態(tài)特征以及與動脈位置關(guān)系頸內(nèi)靜脈呈圓形或者橢圓形，充盈程度隨呼吸周期變化，吸氣時塌陷，呼氣時充盈，探頭壓力對靜脈充盈影響大。13例患者頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈外側(cè)，4例位于外上方，1例位于內(nèi)上方。2例患者掃描時發(fā)現(xiàn)存在頸內(nèi)靜脈瓣膜。

2.2穿刺結(jié)果操作過程中可清晰顯示動脈、靜脈以及穿刺針全程(見圖A)。置管后掃描，可見中心靜脈導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈管腔中(見圖B)。17例患者一次穿刺成功，1例患者再次穿刺成功，首次穿刺成功率94.4%，總體成功率100%，平均耗時(47.8±10.5)s。全組患者未見血腫、氣胸、臂叢損傷等并發(fā)癥。

圖A：短軸平面內(nèi)穿刺時的頸內(nèi)靜脈、頸總動脈位置關(guān)系視圖以及穿刺針全長；圖B：中心靜脈置管視圖圖中：1：頸總動脈 2：頸內(nèi)靜脈 3：穿刺針 4：中心靜脈導(dǎo)管

3　討論

不能平臥的患者其頸部后仰亦有限；采用頸內(nèi)靜脈中路穿刺時，無論是短軸平面外還是長軸平面內(nèi)的引導(dǎo)方法，操作者均位于頭側(cè)，患者頭部及下頜會妨礙穿刺針進(jìn)針方向以及深度；而采用后路短軸平面內(nèi)穿刺的方法優(yōu)勢之一在于操作者位于患者側(cè)面，可獲得較大操作空間，能靈活調(diào)整進(jìn)針角度以及方向。

無論采用中路還是后路穿刺，對頸內(nèi)靜脈進(jìn)行由上而下的短軸掃描時都可以同時顯示頸總動脈。中路穿刺時，橫截面上，頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的位置關(guān)系可以分為并行(動靜脈體表投影無重疊)、部分重疊(動靜脈體表投影有部分重疊)、完全重疊(動脈體表投影完全重疊與靜脈體表投影中)[3]。隨著位置的降低，這種重疊的趨勢也逐漸增加[4]。頸內(nèi)靜脈的橫截面對穿刺成功具有重要意義，橫截面越大，穿刺成功的可能性越高。盡管在中路掃描時頸內(nèi)靜脈的橫截面直徑可達(dá)(1.60±0.43)cm，但為避免損傷毗鄰的頸總動脈，其安全穿刺范圍降為(1.15±0.47)cm；在縱軸上，為避免刺破動脈，在高位點(diǎn)行頸內(nèi)靜脈穿刺是明智的選擇。以上兩種因素，限制了中路穿刺時的安全區(qū)域。而后路穿刺時，探頭斜行放置，與頸內(nèi)靜脈縱軸形成一定夾角，有利于增加橫截面，提高穿刺成功率；可視化引導(dǎo)減少動脈損傷的顧慮，頸內(nèi)靜脈從上至下的行程中均可進(jìn)行操作，擴(kuò)大了穿刺范圍。

頸內(nèi)靜脈后路短軸平面內(nèi)穿刺的最大優(yōu)勢在于實時引導(dǎo)下可以清晰顯示穿刺針全程，提高成功率。在一項針對960例患者進(jìn)行的研究中，結(jié)果顯示盲探穿刺時一次成功率為62.1%，總體成功率89.4%；超聲組應(yīng)用頸內(nèi)靜脈中路短軸平面外引導(dǎo)技術(shù)，一次成功率88.3%，總體成功率99.6%[5]。羅超等[6]的研究亦采用短軸平面外技術(shù)，一次成功率90%。本研究中一次穿刺成功率94.4%，總體穿刺成功率100%，比以上研究有進(jìn)一步提高。

一般情況下心衰患者由于靜脈回流受限，頸內(nèi)靜脈較為充盈，穿刺易獲得成功；而對于心功能正?；蛘呤茄萘坎蛔愕幕颊?，半臥位后頸內(nèi)靜脈充盈較差，尤其是在吸氣相甚至?xí)霈F(xiàn)靜脈塌陷的情況，此時穿刺困難，是導(dǎo)致本組患者中有1例需要進(jìn)行二次穿刺的原因。對于合作的患者，可囑其深吸氣后憋氣，以提高胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，即可見靜脈充盈，改善穿刺條件[7]。

本組患者未發(fā)生穿透動脈、靜脈后壁等頸內(nèi)靜脈穿刺的常見并發(fā)癥。但值得注意的是與常規(guī)的平臥位不同，對半坐臥位的患者消毒后無菌單應(yīng)用膠布固定以免移位導(dǎo)致污染；后路操作時為獲得理想的穿刺距離，實際進(jìn)針點(diǎn)比常規(guī)的后路穿刺點(diǎn)略靠后，需要在超聲下仔細(xì)分辨穿刺針徑路上的組織，避免發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下行后路頸內(nèi)靜脈短軸平面內(nèi)穿刺時，要求操作者具備一定的頸內(nèi)靜脈穿刺經(jīng)驗以及良好的超聲實踐水平，在不同動靜脈位置關(guān)系中均能選擇正確的穿刺路徑以及方向，保持穿刺針的實時顯影，控制好穿刺的力度[8]。對于不能在平臥位下行頸內(nèi)靜脈穿刺的患者，此方法成功率高，并發(fā)癥少，可以成為良好的選擇。

[1]FroehlichCD,RigbyMR,RosenbergES,etal.Ultrasound-guidedcentralvenouscatheterplacementdecreasescomplicationsanddecreasesplacementattemptscomparedwiththelandmarktechniqueinpatientsinapediatricintensivecareunit[J].CritCareMed, 2009,37(3):1 090-1 096.

[2]張明，趙國勝，韓斌，等.不同頭位下超聲與體表解剖定位在頸內(nèi)靜脈穿刺中的比較[J].北京醫(yī)學(xué)，2014,36(11)：933-935.

[3]張藝瀧，米衛(wèi)東，于德江，等.超聲體表定位用于頸內(nèi)靜脈穿刺置管的實用性觀察[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2011，3(5)：479-484.

[4]陸利沖，汪小海，李浩，等.淺表超聲觀察右頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的解剖關(guān)系以及影響因素[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011,27(11)：1 083-1 085.

[5]鄭穎，周子戎，汪春英，等.超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管的臨床評價[J].上海醫(yī)學(xué)，2007,30(7)：504-506.

[6]羅超，權(quán)哲峰，池萍，等.超聲中線定位法用于頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015,31(4):329-331.

[7]王雪梅，王素珍，耿桂啟.改良Valsalva動作對頸內(nèi)靜脈充盈程度的影響[J].復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015,42(3)：424-425.

[8]董敏，吳文春，曹雅軍，等. 超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于橈動脈再次穿刺置管[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015,32(4)：25-27.

責(zé)任編輯：牟冬生

UltrasoundGuidedPosteriorInternalJugularVeinCatheterAppliedinPatientswithSpecialPosition

DongMin,WuWenchun,LyuHongwei,LiHongyun,YuLiyuan,LiuXiuhua

(DepartmentofAnesthesiainXiangyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xiangyang441000,China)

董敏(1977- )，女，湖北天門人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉。

R614.3

A

1008-8164(2016)02-0046-03

2016-02-10