張雪培，可　方，王聲政，張二偉，張紹謹(jǐn)，盧玉東，李付軍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　450000)

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·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)因素分析

張雪培，可方，王聲政，張二偉，張紹謹(jǐn)，盧玉東，李付軍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450000)

摘要：目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)術(shù)中及術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，提高手術(shù)安全性，并為臨床手術(shù)和治療提供參考。 方法對2010年12月2014年12月之間所行經(jīng)皮腎鏡(PCNL)的 813例(762位)患者的資料進(jìn)行回顧分析，手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師完成。對可能引起術(shù)中術(shù)后出血的多種因素，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、肝功能不全、血肌酐、泌尿系感染、既往手術(shù)史(同側(cè)腎開放手術(shù)或體外碎石)、腎實(shí)質(zhì)厚度、腎積水程度及結(jié)石類型、腎盞入路、通道數(shù)目、通道大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中操作并發(fā)癥、手術(shù)分期行單因素及多因素分析。 結(jié)果813例無中轉(zhuǎn)開放及死亡。采用F16通道38例，F(xiàn)24通道775例。平均失血量(216±94)mL，血紅蛋白平均下降量為9.8 g/L。輸血24例，輸血率為2.95%，15例行選擇性腎動脈栓塞。平均手術(shù)時(shí)間53 min。多因素分析表明，術(shù)中操作并發(fā)癥(OR=4.65)、鹿角形結(jié)石(OR=3.15)、多通道(OR=2．73)、合并糖尿病(OR=1.68)顯著增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)論術(shù)中操作并發(fā)癥、鹿角形結(jié)石、多通道、合并糖尿病顯著增加經(jīng)皮腎鏡出血風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 出血； 影響因素

近年來，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomyPCNL)治療復(fù)雜腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，已被大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可并接受，而PCNL術(shù)中及術(shù)后出血?jiǎng)t成為一個(gè)突出的問題，如何減少經(jīng)皮腎鏡出血，增加手術(shù)安全，對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的發(fā)展有著重要意義。本研究收集了我院2010年12月至2014年12月813例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的資料，并探究影響PCNL出血的多種因素。

1資料與方法

1.1一般資料本組813例手術(shù)為同一醫(yī)師所行，其中男443例，女370例，年齡3～86歲，平均(49±9.7)歲。其中腎結(jié)石652例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石145例，輸尿管上段結(jié)石16例。腎結(jié)石直徑0.9～5．2 cm，平均(2.5±1.3)cm，輸尿管結(jié)石直徑0.8～2.7cm，平均(1.3±0.5) cm。合并高血壓295例，糖尿病176例，腎功能不全97例，尿路感染264例，肝功能不全75例。同側(cè)腎臟有既往手術(shù)或體外碎石史107例。術(shù)前行CT、IVP、KUB、超聲等檢查，并查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、尿培養(yǎng)、血凝等，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。并發(fā)尿路感染者，術(shù)前行抗感染治療后再行手術(shù)。

1.2手術(shù)方式患者插管全麻后，取截石位，在膀胱鏡直視下逆行插入F5～F6輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位，將腰背部稍墊高成拱形，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水形成人工腎積水，在B超引導(dǎo)下，穿刺點(diǎn)選第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，根據(jù)結(jié)石及積水情況選取穿刺目標(biāo)腎盞。穿刺后置入金屬導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器將通道依次擴(kuò)張至F16或F24，留置擴(kuò)張鞘，建立通道。通過通道查看結(jié)石位點(diǎn)，選擇超聲探桿、氣壓彈道、鈥激粉碎結(jié)石，或用兩葉鉗取出結(jié)石，手術(shù)結(jié)束前用超聲檢查是否有結(jié)石殘留，仍有結(jié)石殘留的患者，可建立多通道取石或二次取石，對于不容易取到的小結(jié)石，部分患者術(shù)后也可行體外碎石。術(shù)后放置F20腎造瘺管(部分患者未留置腎造瘺管)及雙J管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，首先對可能引起出血的因素采用單因素分析。單因素分析主要采用chi-square檢驗(yàn)、Fisher檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及方差分析等。對于單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，再進(jìn)行多因素分析。以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4變量的定義 腎積水程度通過超聲進(jìn)行分類，分為無積水、輕度、中度、重度積水。術(shù)中并發(fā)癥主要指腎盂及腎盞穿孔、腎盞撕裂、腎實(shí)質(zhì)及黏膜損傷等。既往手術(shù)史包括同側(cè)腎臟既往開放手術(shù)或體外碎石史。泌尿系感染標(biāo)準(zhǔn)為：清潔中段尿培養(yǎng)的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105/mL。

術(shù)前查血常規(guī)，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，輸血病例輸血結(jié)束4 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)?；颊哐t蛋白下降量(g/L)=術(shù)前血紅蛋白量-術(shù)后血紅蛋白量。輸血患者，以每單位紅細(xì)胞提升血紅蛋白10 g/L計(jì)算，血紅蛋白下降量(g/L)=術(shù)前血紅蛋白量-術(shù)后血紅蛋白量-輸血單位×10 g/L。

各自變量定義如下：年齡(歲,<50、≥50)，性別(男、女)，BMI(kg/ m2,≤25、25～30、≥30)，高血壓(有、無)，結(jié)石類型(鹿角形結(jié)石、非鹿角形結(jié)石)，肝功能不全(有、無)，糖尿病(有、無)，血肌酐(μmol/L,≤115、>115)，泌尿系感染(有、無)，腎臟手術(shù)史(有、無)，腎實(shí)質(zhì)厚度(mm,≤10、>10)，腎積水程度(無/輕度、中度/重度)，通道入路(上盞、中盞、下盞)，通道數(shù)目(單通道、多通道)，通道大小(F16、F24)，手術(shù)時(shí)間(min,≤60、60～90、≥90)，術(shù)中操作并發(fā)癥(有、無)，手術(shù)分期(一期手術(shù)、多期手術(shù))。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果813例無中轉(zhuǎn)開放及死亡。采用F16通道38例，F(xiàn)24通道775例。平均失血量(216±94)mL，血紅蛋白平均下降量為9.8 g/L；輸血24例，輸血率為2.95%；15例行選擇性腎動脈栓塞。平均手術(shù)時(shí)間(53±10.8)min。術(shù)后6～48 h拔除尿管，腎造瘺管引流較少，則推遲拔除導(dǎo)尿管時(shí)間，術(shù)后5 d復(fù)查腹部平片，若無結(jié)石殘留且尿液清亮，或殘留結(jié)石<0．5 cm，7 d拔除腎造瘺管。出血患者首先給予保守治療：絕對臥床休息、夾閉腎造瘺管、止血藥物及輸血治療等，若經(jīng)保守治療無效，則行超選擇性栓塞治療控制出血。

2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果單因素分析中，影響血紅蛋白下降的主要因素見表1，其他因素P值均大于0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析中，術(shù)中并發(fā)癥、鹿角形結(jié)石、多通道、合并糖尿病顯著增加PCNL血紅蛋白下降的風(fēng)險(xiǎn)(表2)。

表1單因素分析影響PCNL血紅蛋白下降的因素

項(xiàng)目病例數(shù)(例)平均血紅蛋白下降量(g/L)t值P值結(jié)石類型9.07<0.001 鹿角形結(jié)石23413.7±3.2 非鹿角形結(jié)石5799.4±2.4糖尿病6.650.009 有17612.3±3.8 無6379.8±4.8血肌酐(μmol/L)4.810.035 ≤1157169.7±2.7 >1159710.3±3.9腎積水程度2.950.039 無/輕度2889.4±3.5 中度/重度52511.8±4.2通道數(shù)目7.35<0.001 單通道6149.9±2.6 多通道19913.2±3.9手術(shù)時(shí)間(min)2.110.043 ≤606429.1±4.3 60～9014810.4±3.6 ≥902310.6±3.8術(shù)中并發(fā)癥11.64<0.001 有79614.4±4.8 無179.7±3.7

表2多因素分析影響PCNL血紅蛋白下降的因素

項(xiàng)目P值OR結(jié)石類型0.001 鹿角形結(jié)石3.15 非鹿角形結(jié)石1是否合并糖尿病0.029 有1.68 無1通道數(shù)目0.011 多通道2.73 單通道1術(shù)中并發(fā)癥0.001 有4.65 無1

3討論

隨著PCNL技術(shù)的日漸成熟，PCNL已成為治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法[1-3]。PCNL主要并發(fā)癥有出血、發(fā)熱、周圍器官損傷等[4-5]，其中術(shù)中術(shù)后出血是最主要的并發(fā)癥之一[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PCNL的輸血率變化極大，介于<1%和55%之間[7-10]，且顯著影響PCNL出血的因素尚無定論。本研究結(jié)果顯示術(shù)中并發(fā)癥、鹿角形結(jié)石、多通道、合并糖尿病更容易引起PCNL術(shù)中及術(shù)后出血。

鹿角形結(jié)石是引起經(jīng)皮腎鏡出血的主要因素。本研究中鹿角形結(jié)石患者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加：鹿角形結(jié)石需要更多的手術(shù)時(shí)間和通道以便于取石，且術(shù)中尋找不同腎盞內(nèi)的結(jié)石時(shí)，硬鏡擺動角度過大會導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)及腎盞頸部損傷而致出血量增加。AKMAN等[11]認(rèn)為接受PCNL的鹿角形結(jié)石患者出血風(fēng)險(xiǎn)是非鹿角形患者的2.5倍。其他大多此類研究亦表明鹿角形結(jié)石更容易引起PCNL出血。

本研究顯示多通道取石導(dǎo)致PCNL出血風(fēng)險(xiǎn)較單通道取石要顯著增加，且出血風(fēng)險(xiǎn)是其2.73倍。一般來說需要建立多通道的手術(shù)患者，結(jié)石都較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的概率也較大。同時(shí)，多通道的建立也會造成動靜脈瘺、假性動脈瘤發(fā)生的概率增加，從而引起出血，嚴(yán)重者甚至需介入治療。但需注意的一點(diǎn)是，若一味追求單通道取石而導(dǎo)致盞頸撕裂等情況時(shí)，同樣會引起出血，因此建立通道的數(shù)目應(yīng)視具體情況而定。RAMN等[12]研究中，PCNL出血甚至只與通道數(shù)目以及穿刺入路有關(guān)。

患者合并糖尿病是否會增加PCNL出血風(fēng)險(xiǎn)存在爭議。本次研究中，結(jié)果顯示糖尿病會增加PCNL術(shù)中及術(shù)后出血。糖尿病可以導(dǎo)致血管病變，基底膜增厚，血管脆性增加，且糖尿病患者往往合并有動脈硬化或凝血功能障礙，當(dāng)血管壁受到損傷時(shí)極易發(fā)生出血，因此合并糖尿病患者術(shù)前應(yīng)先行降糖治療，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。但FALAHATKAR等[13]研究認(rèn)為合并糖尿病不會增加PCNL出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而FULLER等[14]通過對97例正常體重患者與97例肥胖患者行對照研究，發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)后二者平均血紅蛋白下降分別為4.2 mg/dL、4.9 mg/dL，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。

本研究中，出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥的患者，其出血的風(fēng)險(xiǎn)是未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥患者的4.6倍。常見的術(shù)中并發(fā)癥有腎盂及腎盞穿孔、腎盞撕裂、腎實(shí)質(zhì)及黏膜損傷等，發(fā)生這些情況時(shí)較易引起出血，此時(shí)應(yīng)先行止血，或待視野清楚后再行碎石。對于伴有復(fù)雜結(jié)石的患者也可分多次手術(shù)取石，從而避免一味追求一期手術(shù)清石率，而增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥以及出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然SEITZ等[15]研究也認(rèn)為術(shù)中并發(fā)癥對PCNL出血有顯著意義，但其他大量文獻(xiàn)也有不同的結(jié)果。

此次研究中，80%的入路選擇為上盞入路，穿刺入路的選擇未對PCNL出血有顯著影響。PCNL穿刺入路的選擇則是一個(gè)有趣的問題，雖然自上盞穿刺更容易損傷腎后段動脈，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)上盞穿刺反而不容易導(dǎo)致出血。LI等[16]通過對581例接受PCNL患者的研究發(fā)現(xiàn)，以上盞為入路能得到更高的結(jié)石清除率，因?yàn)樗菀走M(jìn)入到腎的集合系統(tǒng)，可作為PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的理想方法；而RAMN等[12]研究則表明以中盞為穿刺入路更容易引起出血。經(jīng)上盞穿刺能曝光多數(shù)的腎盞和腎盂，且有更大的可能達(dá)到腎盂輸尿管連接部和輸尿管上段，另外沿著腎臟長軸操作時(shí)腎鏡與腎臟扭矩較小，不容易引起出血，相反經(jīng)中盞穿刺則容易發(fā)生盞頸撕裂、腎實(shí)質(zhì)受損等術(shù)中并發(fā)癥而導(dǎo)致出血。因此，必要時(shí)行上盞穿刺不失為一個(gè)好的選擇。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-11

通訊作者:張雪培，主任醫(yī)師.E-mail:zhangxuepei@263.net

作者簡介:可方(1989-)，男(漢族)，在讀研究生，研究方向：微創(chuàng)泌尿外科.E-mail:kefangkf@sina.com

中圖分類號:R699.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.009

Analysis of risk factors affecting bleeding during and after percutaneous nephrolithotomy

ZHANG Xue-pei, KE Fang, WANG Sheng-zheng, ZHANG Er-wei, ZHANG Shao-jin, LU Yu-dong, LI Fu-jun

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the risk factors affecting bleeding during and after percutaneous nephrolithotomy.MethodsClinical data collected from 762 patients with 813 PCNL procedures by a single surgeon during Dec.2010 and Dec.2014 were retrospectively reviewed.The following factors were statistically analyzed, including age, sex, BMI, hypertension status, diabetes status, hepatic insufficiency, renal insufficiency, urinary infection, history of surgery in kidney, thickness of the renal parenchyma, degree of hydronephrosis, stone type, approach to renal calix, number and size of accesses, operation time, intraoperative complications, and operation staging.Univariate analysis and multivariate step regression were conducted.ResultsAll procedures were successfully completed, without conversion to open surgery.Of all cases, 38 adopted F16 access and 775 adopted F24 access.The average total blood loss was(216±94) mL, and the average hemoglobin(Hb) drop was 9.8 g/L.A total of 24 patients received blood transfusion, and the rate was 2.95%.Fifteen patients received selective renal arterial embolization.The mean operation time was 53 min.Multivariate step regression analysis showed that intraoperative complication(OR=4.6), staghorn stone(OR=3.15), more accesses(OR=2.73), and diabetes(OR=1.68) significantly increased risk of bleeding.ConclusionsStaghorn stone, diabetes, more accesses, and intraoperative complications were the risk factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy.

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; bleeding; risk factors