黃　屾

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·短篇論著·

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療新鮮移位的老年股骨頸骨折的療效對(duì)比

黃屾

目的探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療的臨床療效對(duì)比。方法筆者回顧性分析收治的77例新鮮移位的老年股骨頸骨折患者的手術(shù)及術(shù)后隨訪資料，根據(jù)手術(shù)方式分為髖關(guān)節(jié)置換組40例、內(nèi)固定組37例(采用經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療)，比較兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等指標(biāo)的差異。結(jié)果髖關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，術(shù)后第3、6個(gè)月，末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分均顯著高于同期內(nèi)固定置換組患者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，下床活動(dòng)時(shí)間顯著少于內(nèi)固定組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。髖關(guān)節(jié)置換組末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(92.50%)顯著高于內(nèi)固定組(72.97%)且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并發(fā)癥率(7.50%)顯著低于內(nèi)固定組(24.32%)且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療新鮮移位的老年股骨頸骨折較經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有更好的效果，但是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血量較大、住院費(fèi)用較高。

股骨頸骨折； 關(guān)節(jié)置換； 內(nèi)固定

股骨頸骨折是髖部常見(jiàn)損傷，其患病率約占全身骨折的3.6%[1]。由于脛骨具有的解剖學(xué)特性，其骨折會(huì)造成供血血管損傷，出現(xiàn)骨折不愈合與股骨頭壞死等病癥。臨床常使用手術(shù)治療，術(shù)式分為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)與經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)操作方式不同，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況不同，其臨床療效也不同[2]。筆者對(duì)收治的77例新鮮移位的老年股骨頸骨折患者分別實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)比分析其臨床手術(shù)情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]： (1)患者年齡≥60歲； (2)骨折發(fā)生后至入院時(shí)間1～3d； (3)有明確的創(chuàng)傷受傷史，入院經(jīng)X線、CT檢查明確診斷； (4)髖關(guān)節(jié)股骨頸骨折Garden分型均為Ⅲ、Ⅳ型； (5)術(shù)前均簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)因病理性原因?qū)е碌墓钦?嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨腫瘤)； (2)陳舊性股骨頸骨折； (3)術(shù)后未能接受隨訪觀察、手術(shù)資料等不完整。

筆者選取2012年1月～2014年1月收治的77例新鮮移位的老年股骨頸骨折患者，根據(jù)手術(shù)方式分為髖關(guān)節(jié)置換組40例，男性16例，女性24例；年齡60～85歲，平均(72.4±7.5)歲。Garden分型：Ⅲ型27例、Ⅳ型13例；骨折至手術(shù)時(shí)間平均(1.5±0.6)d；合并高血壓11例、糖尿病8例、冠心病3例、其他疾病12例。內(nèi)固定組37例，男性13例，女性24例；年齡60～87歲，平均(74.0±8.2)歲。Garden分型：Ⅲ型25例、Ⅳ型12例；骨折后至手術(shù)時(shí)間平均(1.3±0.7)d；合并高血壓9例、糖尿病7例、冠心病2例、其他疾病8例。兩組患者的年齡、性別等一般資料構(gòu)成差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2手術(shù)方法

髖關(guān)節(jié)置換組：患者實(shí)施全麻或硬膜外麻醉，取后外側(cè)切口，股骨頸截骨，于正常旋轉(zhuǎn)中心處挫磨髖臼，發(fā)育不良者盡量用小臼原位重建，必要時(shí)加蓋植骨。打開(kāi)股骨近端后，行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓操作，并確定遠(yuǎn)端尺寸。根據(jù)X線檢測(cè)結(jié)果確定近端尺寸，選用小一號(hào)擴(kuò)髓銼擴(kuò)展近端髓腔，安裝試模頭頸，復(fù)位，檢測(cè)試模松緊度，確定雙肢等長(zhǎng)后，安裝假體，復(fù)位。粗隆鉆孔，選用高分子編織線重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，置引流，常規(guī)包扎。

內(nèi)固定組：患者實(shí)施經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，患者在全麻狀態(tài)下，在牽引床上選取平臥位。在C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，于股骨頭頸部置入3枚導(dǎo)針，依次擰入長(zhǎng)度相適宜的3枚空心螺釘，保障其螺釘螺紋在骨折線近側(cè)。

3術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后常規(guī)放置引流，24h內(nèi)引流量<50mL，應(yīng)將其拔除。口服抗凝藥物，防止形成下肢深靜脈血栓，下肢腫脹患者適

當(dāng)選擇脫水藥消腫。術(shù)后24h即開(kāi)始于床上作股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)及關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，4～6周后患肢逐步負(fù)重，3個(gè)月后開(kāi)始全負(fù)重鍛煉。

4觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

查閱兩組患者的手術(shù)記錄、病歷資料，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；比較術(shù)后3、6個(gè)月、末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris)差異；比較兩組末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定，手術(shù)并發(fā)癥情況。

Harris評(píng)分：總分100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　果

1兩組患者的手術(shù)情況比較

髖關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著高于內(nèi)固定組患者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，下床活動(dòng)時(shí)間顯著少于內(nèi)固定組患者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的Harris評(píng)分

髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后第3、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分均顯著高于同期內(nèi)固定置換組患者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3兩組患者術(shù)后末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

髖關(guān)節(jié)置換組末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率92.50%顯著高于內(nèi)固定組的72.97%且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

髖關(guān)節(jié)置換組并發(fā)癥率7.50%顯著低于內(nèi)固定組的24.32%且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1　兩組患者的手術(shù)情況比較±s)

表2　兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的Harris評(píng)分，分)

表3　兩組患者術(shù)后末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[n(%)]

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

討　論

股骨頸骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，好發(fā)于老年人群，因其骨質(zhì)較疏松、骨密度低、髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力減退、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，輕微跌倒即可發(fā)生骨折[4]。由于老年人機(jī)體功能衰退，常伴有高血壓、糖尿病與心血管疾病，若不及時(shí)治療則會(huì)引發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，危及患者的生命安全[5]。臨床常使用手術(shù)治療，緩解患者機(jī)體疼痛，縮短臥床時(shí)間，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量與自理能力。采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)可以重建股骨粗隆間的解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)位骨折，但由于部分骨折移位較為嚴(yán)重、骨折類型較為復(fù)雜，使其無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定，存在軟骨損傷等隱患，術(shù)后極易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6]。故本研究選擇新型的手術(shù)治療方式即髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，以提高其臨床療效。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種以人工股骨頭及人工髖臼置換對(duì)應(yīng)病變組織的髖關(guān)節(jié)疾病治療術(shù)式[7]，其手術(shù)成功關(guān)鍵在于假體的選擇，解剖型假體分為左右兩側(cè)，呈S形彎曲，可與股骨髓腔生理結(jié)構(gòu)完全匹配。假體應(yīng)力分布均勻，且存在深溝槽設(shè)計(jì)，利于增大假體與骨接觸面積，可避免假體扭轉(zhuǎn)，保證骨生入[8]。本研究發(fā)現(xiàn)采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利于患者骨折愈合及活動(dòng)功能的恢復(fù)，其原因?yàn)轶y關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性強(qiáng)，受剪切力小，較強(qiáng)股骨脛骨間固定的穩(wěn)定性，不易折斷、移位，術(shù)后可早期負(fù)重；同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)新鮮移位的老年股骨頸骨折患者應(yīng)用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床療效顯著性優(yōu)越于經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)，能夠恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系與生物力學(xué)性能，重建股骨頭血運(yùn)，改善壞死股骨頭的缺血狀態(tài)，增加植骨的成活率，這可能是因?yàn)橥ㄟ^(guò)人工生物材料制作假體關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)外科手術(shù)替換已病變的髖關(guān)節(jié)，消除疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，糾正髖部畸形，提高患者的生活質(zhì)量。生物型假體植入后即可獲得較強(qiáng)穩(wěn)定性，且假體與骨組織吻合緊密，利于骨沿微孔生長(zhǎng)，可有效保證置換后局部解剖結(jié)構(gòu)的溫度性，保證患肢功能[9]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效消除劇烈的骨折疼痛，使患者在短期內(nèi)恢復(fù)正常生活，老年患者早期下床活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期臥床引發(fā)股骨頸骨折不愈合與股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，有效阻止骨密度進(jìn)一步丟失，改善骨質(zhì)量[10]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在改善髖關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)功能具有顯著性，可以松解病損處，改善股骨頭外部環(huán)境，改變髖關(guān)節(jié)周圍血供狀況，利于改善髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)機(jī)體的防御能力，促進(jìn)受損組織的修復(fù)與傷口愈合這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療新鮮移位的老年股骨頸骨折患者較經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有更好的效果，但是手術(shù)時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用較高。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Curative effect comparison of total hip replacement and internal fixation in the treatment of fresh displaced femoral neck fracture in the elderly

HUANGShen

(Department of Orthopedics Surgery,People’s Hospital of Wuzhou,Wuzhou534000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of hip joint replacement and percutaneous hollow screw internal fixation. Methods Clinical data of 77 elderly patients with fresh displaced femoral neck fracture were analyzed retrospectively. All cases were divided into the hip replacement group (n=40) and the internal fixation group (n=37) according to the operation method. Differences in the recovery of hip function and other indexes were compared between the two groups. ResultsThe operation time [(98.6±7.3)min],blood loss [(483.6±57.2)mL],hospitalization time [(19.6 ± 3.4)d],hospital costs [(35089±5632)yuan] in the hip replacement group were significantly more than those in the internal fixation group and the differences were statistically significant (P<0.05). Harris scores in the first three months,six months and the last follow-up in the hip replacement group were higher than those in the same period in the replacement group with statistically significant differences(P<0.05). The ambulation time was (12.8±2.5) days in the replacement group, shorter than that in the internal fixation group with statistical significance(P<0.05). The excellent and good rate was 92.50% in the hip replacement group at the last follow-up,which was significantly higher than that of the internal fixation group (72.97%) and the difference was statistically significant(P<0.05). The complication rate in the hip replacement group(7.50%) was significantly lower than that of the internal fixation group(24.32%) and the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionHip replacement for fresh displaced femoral neck fracture has better results than percutaneous cannulated screw fixation. While the operative time,blood loss and hospital costs are higher.

femoral neck fracture; hip replacement; internal fixation

1009-4237(2016)04-0223-03

534000 廣西，梧州市人民醫(yī)院骨外科

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.009

2015-04-29；

2015-06-24)