張建華，張緒芳，劉　騫，鄧?yán)^聰，葉　根，周永煥

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·短篇論著·

鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折的療效分析

張建華，張緒芳，劉騫，鄧?yán)^聰，葉根，周永煥

目的探討應(yīng)用鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折的臨床效果。方法2010年3月～2013年4月,采用切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折患者20例，男性12例,女性8例;年齡18～65歲,平均38歲。道路交通傷8例,跌傷12例,均為急性損傷。術(shù)后采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)肩部疾患評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效分析。結(jié)果術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合,無(wú)術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生。20例患者均獲9～36個(gè)月隨訪,平均17.4個(gè)月。根據(jù)JOA肩部疾患療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),JOA總平均分為94.1分,疼痛評(píng)分為26.0分,功能評(píng)分為18.8分,活動(dòng)范圍評(píng)分為26.5分。X線檢查示鎖骨骨折于術(shù)后3～6個(gè)月愈合,平均3.9個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合病例。結(jié)論應(yīng)用鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折固定可靠,能早期行功能鍛煉,術(shù)中應(yīng)保護(hù)肩袖和肩鎖關(guān)節(jié)周?chē)M織減少損傷,骨折愈合后內(nèi)固定需盡早取出。

鎖骨骨折； 鎖骨鉤； 鋼板； 內(nèi)固定

鎖骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折,其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占總數(shù)10%[1],大多數(shù)是由肩部直接暴力造成。Neer[2]依據(jù)骨折部位與喙鎖韌帶的相對(duì)關(guān)系,將其分為三種類(lèi)型,其中Ⅱ型為不穩(wěn)定型骨折,是指伴有喙鎖韌帶中的錐形韌帶與骨折近端分離,但遠(yuǎn)端仍與斜方韌帶相連,骨折存在明顯移位。Ⅱ型骨折雖只占遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率的1/4,但骨折不愈合率達(dá)22%～31%[3]。因此,目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。2010年3月～2013年4月,筆者應(yīng)用鎖骨鉤鎖定鋼板系統(tǒng)治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折20例,隨訪療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組男性12例,女性8例;年齡18～65歲,平均38歲。道路交通傷8例,跌傷12例,均為急性損傷；左側(cè)13例,右側(cè)7例，均為閉合性骨折。患者出現(xiàn)局部腫脹疼痛,患側(cè)上臂外展及上舉功能受限,不伴同側(cè)長(zhǎng)骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位和神經(jīng)、血管等損傷，X線片示均為鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5d。

2手術(shù)方法

常規(guī)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉,平臥位，患肩墊高,常規(guī)消毒鋪巾。以骨折處為中心,沿肩峰至鎖骨做橫行切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織,顯露骨折斷端，清除斷端血腫，選擇合適大小鎖骨鉤鋼板,鋼板鉤部插入肩峰下，電鉆鉆孔，擰入鎖定螺釘。部分病例行喙鎖韌帶修復(fù)，C型臂透視，見(jiàn)骨折及內(nèi)固定位置正常，沖洗傷口，逐層縫合傷口，無(wú)菌輔料包扎。

3術(shù)后處理

術(shù)后三角巾懸吊患肢2周,同時(shí)指導(dǎo)控制肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能訓(xùn)練,3周后加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查X線片示骨折愈合后取出內(nèi)固定。

結(jié)　果

術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合,無(wú)傷口感染及骨折不愈合病例。本組20例均獲隨訪9～34個(gè)月,平均17.4個(gè)月。根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)肩部疾患療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,本組JOA總平均分為94.1分。疼痛評(píng)分為26.0分,其中2例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后疼痛不適,3例日常生活主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛;功能評(píng)分為18.8分,患者均基本恢復(fù)到傷前生活功能水平,無(wú)肌肉萎縮表現(xiàn);活動(dòng)范圍評(píng)分為26.5分,所有患者均在內(nèi)固定取出術(shù)后2～3個(gè)月后恢復(fù)肩部正?；顒?dòng)范圍。本組X線檢查示鎖骨骨折于術(shù)后3～6個(gè)月愈合,平均3.9個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折不愈合病例。典型病例見(jiàn)圖1。

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圖1患者女性，32歲，右肩部創(chuàng)傷1周余，行右鎖骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位+鎖定鎖骨鉤板內(nèi)固定。a.術(shù)前右肩關(guān)節(jié)正位片; b.術(shù)后1周X線

討　論

1治療方法的選擇

Allman(1967)提出了較完整的肩鎖關(guān)節(jié)損傷分類(lèi),而Neer[2]進(jìn)一步總結(jié)完善了鎖骨遠(yuǎn)端骨折的分類(lèi)及對(duì)其預(yù)后的評(píng)估。鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折由于常常合并喙鎖韌帶損傷,導(dǎo)致骨折內(nèi)側(cè)端缺乏韌帶維持，穩(wěn)定性差，由于胸鎖乳突肌等鎖骨周?chē)∪獾臓坷孪蚝笊弦莆?致使鎖骨內(nèi)外側(cè)端分離加大,形成不穩(wěn)定型骨折,不愈合率極高。Nordqvist等[4]隨訪110例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨訪時(shí)間15年,NeerⅠ型預(yù)后較好,NeerⅡ型22%骨不愈合。袁瑞新和楊鳳明[5]認(rèn)為非手術(shù)治療長(zhǎng)期制動(dòng)的患者會(huì)出現(xiàn)肩部功能障礙，影響生活工作。因此大部分學(xué)者主張手術(shù)治療NeerⅡ型骨折。手術(shù)方法包括:克氏針張力帶內(nèi)固定、喙鎖螺釘內(nèi)固定以及近年來(lái)使用的鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定等多種方式,但對(duì)各種方式的利弊仍存在爭(zhēng)議。沈雷和戴力揚(yáng)[6]報(bào)道使用張力帶鋼絲內(nèi)固定在骨折愈合方面有較好結(jié)果,但存在如內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂和感染等并發(fā)癥,且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，鎖骨鉤鋼板組可早期活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

2內(nèi)固定的作用原理

此組患者使用的鎖骨鎖定鉤鋼板采用遠(yuǎn)端鉤型部分和近端鋼板螺釘固定的張力帶原則,對(duì)骨折移位實(shí)施擠壓復(fù)位固定。鎖骨鉤鋼板的原理主要是通過(guò)穿過(guò)肩峰下的板鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿作用,對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,從而使鎖骨保持穩(wěn)定性,尤其是垂直方向的穩(wěn)定性。同時(shí)鉤鋼板形成的杠桿作用又能使鎖骨遠(yuǎn)端骨折貼合緊密，為骨折和喙鎖的愈合提供了穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境，同時(shí)由于此種固定為動(dòng)力性?xún)?nèi)固定,不影響肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng),對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響，患者能很快適應(yīng)工作學(xué)習(xí)。

3并發(fā)癥

本組2例患者出現(xiàn)較明顯的肩部疼痛和活動(dòng)范圍受限癥狀,分析原因可能有以下幾點(diǎn): (1)鋼板遠(yuǎn)端的鉤形部分過(guò)長(zhǎng)，局部摩擦形成介質(zhì)堆積,產(chǎn)生異物感及疼痛感； (2)鋼板鉤太偏前造成肩峰下撞擊; (3)不能早日進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此對(duì)于骨折已愈合的患者,為了減少并發(fā)癥的發(fā)生,盡早取出內(nèi)固定[7]。

4喙鎖韌帶的修復(fù)

由于喙鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起重要作用，盛韶山和趙紅[8]主張使用鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，強(qiáng)調(diào)修復(fù)喙鎖韌帶,但筆者僅對(duì)部分患者的喙鎖韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出后鎖骨遠(yuǎn)端再次骨折病例。由此可見(jiàn)，在鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療中，不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)喙鎖韌帶的修補(bǔ)。

[1] 馮傳漢,郭世跋,黃公怡.肩關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1996:63.

[2] Neer CS.Fracture of the distal third of clavicle[J].Clin Orthop Relat Res,1968,58:43-50.

[3] 楊寶軍,屈建平.張力帶鋼絲內(nèi)固定及喙鎖韌帶修復(fù)術(shù)治療鎖骨外端骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(2):154-155.

[4] Nordqvist A,Petersson C,Redlund-Johnell I.The natural course of lateral clavicle fracture. 15(11-21) year follow-up of 110 cases[J].Acta Orthop Scand,1993,64(1):87-91.

[5] 袁瑞新,楊鳳明.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(3):259.

[6] 沈雷,戴力揚(yáng).AO/ASIF肩鎖鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)矯形外科雜志,2002,9(2):109-110.

[7] 葉必謙,吳恙.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位及不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005,20(12)：828.

[8] 盛韶山，趙紅.鎖骨鉤板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后前方脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008,8(2)：156-157.

(本文編輯： 黃小英)

Efficacy of clavicular hook locking plate system in the treatment of NeerⅡdistal clavicle fractures

ZHANGJian-hua,ZHANGXu-fang,LIUQian,DENGJi-cong,YEGen,ZHOUYong-huan

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Wufeng,Wufeng443400,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of clavicular hook plate fixation in the treatment the Neer Ⅱ distal clavicle fracture. MethodsDuring Mar.2010 and Apr.2013,clavicular hook plate was used in 20 cases. There were 12 males and 8 females with a mean age of 38(18-65) years. Eight cases were injured from traffic accident,12 cases from high falling and all were acute injuries. Postoperative shoulder function was evaluated with the JOA scoring system. ResultsAll the wounds healed primarily without significant complications. All patients were followed up with a mean period of 17.4(9-36) months. According to JOA shoulder disorders efficacy criteria,the average score was 94.1 points,the pain score was 26.0 points,the functional score was 18.8 points and the range of motion score was 26.5 points. X-ray examination showed that no nonunion happened and all the healing happened 3-6 months after the operations with an average of 3.9 months. ConclusionThe clavicular hook plate was reliable in the treatment of Neer II distal clavicle fracture. Patients counld start the fuctional exercise early. Meausres should be taken to protect rotator cuff and joint surrounding tissues and to reduce damage. Internal fixation should be removed as soon as possible after fracture healing.

clavicle fracture； clavicular hook; plate; internal fixation

1009-4237(2016)04-0228-03

443400 湖北,宜昌市五峰縣人民醫(yī)院骨科

R 683.41

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.015

2015-01-19；

2015-09-14)