望開健，周宏斌，田　鵬

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·短篇論著·

應(yīng)用“十”字縫合固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床觀察

望開健，周宏斌，田鵬

目的研究“十”字縫合固定在治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。方法筆者回顧性分析2009年3月～2014年5月應(yīng)用“十”字縫合固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的24例患者，男性15例，女性9例；年齡16～55歲，平均(35.1±13.6)歲。新鮮骨折21例，陳舊骨折3例；運(yùn)動損傷17例，跌倒摔傷4例，道路交通傷3例。觀察術(shù)后療效。結(jié)果所有患者術(shù)后X線檢查骨折復(fù)位均滿意，韌帶張力恢復(fù)；術(shù)后8～10周X線復(fù)查示所有患者骨折完全愈合。根據(jù)Lysholm 評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前為(30.15±2.07)分，術(shù)后為(91.46±2.38)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-95.223，P<0.05)。術(shù)后Lachman 試驗(yàn)均為陰性，患膝屈曲活動均>90°，測量下肢力線正常。結(jié)論應(yīng)用“十”字縫合固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的方法具有創(chuàng)傷小、復(fù)位準(zhǔn)確、手術(shù)簡單、費(fèi)用低及術(shù)后功能恢復(fù)效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

脛骨骨折； 前交叉韌帶； 關(guān)節(jié)鏡； “十”字縫合

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折常見于交通事故、運(yùn)動損傷等，是一種常見的膝關(guān)節(jié)急性損傷。由于損傷后撕脫骨片較小，難以應(yīng)用空心螺釘進(jìn)行固定，治療時較為棘手，甚至有患者被轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷較大、手術(shù)繁瑣的前交叉韌帶重建手術(shù)，其術(shù)后功能效果較差，不能早期下地活動，嚴(yán)重影響治療效果。筆者回顧性分析2009年3月～2014年5月應(yīng)用“十”字縫合固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的24例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本組24例單純前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者，男性15例，女性9例；年齡16～55歲，平均(35.1±13.6)歲。新鮮骨折21例，陳舊骨折3例；運(yùn)動損傷17例，跌倒摔傷4例，道路交通傷3例。所有患者Lachman試驗(yàn)陽性，依據(jù)Meyers-McKeever-Zaricnyi交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，均行X線、CT或MRI檢查明確骨折分型，其中Ⅱ型16例，ⅢA型5例，ⅢB型3例。術(shù)前KT2000值為(10.45±3.05)mm。

2手術(shù)方法

全身或硬膜外麻醉，平臥位，患膝屈曲90°，氣囊止血帶充氣加壓止血。關(guān)節(jié)鏡置入前外側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，充分沖洗并清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)凝血塊、積血，如果發(fā)現(xiàn)半月板損傷，則行修整術(shù)或半月板部分切除術(shù)，同時去除骨折線附近影響復(fù)位的髕下滑膜皺襞部分、脂肪墊，并用探鉤拉開遮擋復(fù)位的膝橫韌帶。前交叉脛骨韌帶止點(diǎn)：屈膝90～110°，通過關(guān)節(jié)鏡內(nèi)外側(cè)入路監(jiān)視復(fù)位，分別在撕脫骨皮質(zhì)下的脛骨面應(yīng)用前交叉定位器械呈十字形頂點(diǎn)以2.0mm克氏針鉆4個孔備用，脛骨內(nèi)側(cè)每個孔間隔1cm。應(yīng)用肩關(guān)節(jié)穿刺縫合器或者肩關(guān)節(jié)鏡下的一次性縫合鎖分別“十”字交叉穿過骨片上方的韌帶實(shí)質(zhì)部，位置平行撕脫骨片的矢狀軸和冠狀軸，引入愛惜幫縫線，并將其標(biāo)志好后引出關(guān)節(jié)外，通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)入口通道。將0.8mm的雙股不銹鋼鋼絲通過先前鉆好的脛骨骨孔內(nèi)引至膝關(guān)節(jié)外側(cè)，套入對應(yīng)縫線，依次引出脛骨骨孔。應(yīng)用探勾在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行復(fù)位，為使韌帶撕脫骨片稍有下陷、前交叉韌帶完全恢復(fù)張力，最后在脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)上拉緊交叉打結(jié)(圖1)。

abcde

圖1患者女性，58歲，摔倒致左側(cè)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處撕脫傷。a.前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折MRI像; b.前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折CT像; c.關(guān)節(jié)鏡下探查圖像; d.鏡下關(guān)節(jié)面可見平滑; e.“十”字形縫合后圖像

3術(shù)后恢復(fù)

所有患者術(shù)后患肢伸直位支具托固定，依據(jù)骨塊牢固情況盡早進(jìn)行膝功能鍛煉，術(shù)后2周開始持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)功能練習(xí)，4周后患者屈膝達(dá)到90°，并開始患肢部分負(fù)重練習(xí)，拄拐下床走路，直至完全負(fù)重，6～8周后膝關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常。對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用Lysholm 評分、KT2000進(jìn)行評價。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，資料采用t檢驗(yàn)。

結(jié)　果

所有患者均獲得隨訪，時間為8～14個月，平均10.5個月。隨訪結(jié)果：所有患者術(shù)后X線檢查骨折復(fù)位均滿意、韌帶張力恢復(fù)；術(shù)后隨訪時骨折均完全愈合。根據(jù)Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前為(30.15±2.07)分，術(shù)后為(91.46±2.38)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-95.223，P<0.05)。術(shù)后Lachman 試驗(yàn)均為陰性，患膝屈曲活動均>90°，測量下肢力線正常。術(shù)后末次隨訪KT2000為(3.46±0.81)mm，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.851，P<0.05)。典型病例見圖1。

討　論

筆者將肩關(guān)節(jié)鏡的過線技術(shù)引入膝關(guān)節(jié)鏡下獲得了良好效果，此方法不僅手術(shù)過程簡單，同時術(shù)后效果可靠，治療費(fèi)用也大大降低?？紤]到內(nèi)固定物與撕脫處的解剖關(guān)系，使用不可吸收光滑的縫線，不僅可以不依賴于骨塊的形態(tài)和大小，同時不需二次手術(shù)取出，也不用擔(dān)心骨塊被切斷[1]，具有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定作用。本手術(shù)重點(diǎn)在于縫線的管理：(1) 為防止縫線在膝關(guān)節(jié)的軟組織內(nèi)打結(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)入路要盡量采用通

道；(2) 引出關(guān)節(jié)縫線要有適當(dāng)?shù)臉?biāo)志；(3) 確定縫線和鋼絲位于同一通道內(nèi)后，再用鋼絲牽拉縫線，同時避免纏繞其他縫線；(4) 打結(jié)固定的同時應(yīng)根據(jù)骨片位置適當(dāng)調(diào)節(jié)以保證其稍微內(nèi)陷。對于2例骨骺尚未閉合的年輕患者，經(jīng)過本方法治療后并未破壞骺板。這種方法固定牢靠，可以有效避免骨塊上翹不穩(wěn)，也不會出現(xiàn)繼發(fā)骨塊碎裂，適用范圍廣，臨床價值高。

脛骨髁間棘撕脫骨折術(shù)后常常并發(fā)膝關(guān)節(jié)功能活動受限，因此術(shù)后有效、積極的康復(fù)訓(xùn)練可以降低伸膝障礙的發(fā)生[2-3]。本研究中有1例患者出現(xiàn)膝前疼痛，經(jīng)過筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其原因是由于不可吸收縫線局部被包裹、機(jī)化，在增生的瘢痕伸膝位撞擊髁間窩所致，但其并未影響到伸膝活動度，瘢痕切除后，疼痛均有緩解。本研究固定方法牢靠，可以行早期伸膝訓(xùn)練，這樣在很大程度上避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動障礙，提高手術(shù)療效。

綜上所述，應(yīng)用“十”字縫合固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的方法具有創(chuàng)傷小、復(fù)位準(zhǔn)確、手術(shù)簡單、費(fèi)用低及術(shù)后功能恢復(fù)效果好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[1] 蔣旭.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[2] 王凌,馮德宏,路通,等.關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線固定法治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,228(2):161-162.

[3] 于長煦,陳崇民.關(guān)節(jié)鏡下“8”字縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,6(15):174-176.

(本文編輯： 黃利萍)

Clinical observation of tibial avulsion fracture of anterior cruciate ligament treated by “+” suture fixation

WANGKai-jian,ZHOUHong-bin,TIANPeng

(Department of Orthopedics,Yiling Hospital of Yichang,Yichang443100,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of tibial avulsion fracture of anterior cruciate ligament treated by “+” suture fixation. MethodsA total of 24 patients of tibial avulsion fracture of anterior cruciate ligament treated by “+” suture fixation from Mar.2009 to May 2014 were retrospectively analyzed. There were 15 males and 9 females with an average age of (35.1±13.6)(16-55) years. Twenty one cases were fresh and 3 were old. Seventeen cases were injuried from sports,4 from falling and 3 from traffic accident. The curative effect after operation was observed. ResultsAccording to the X-ray examination,all the patients achieved satisfied reduction and ligament tension recovery;8-10 weeks after the operation,X-ray reviewed complete fracture healing in all patients. According to the Lysholm score,the average preoperative score was (30.15±2.07) and the postoperative score was (91.46±2.38) with statistical significance(t=-95.223，P<0.05). Postoperative Lachman test were negative with all knee flexion activities >90 degrees and normal line of force of the lower limbs. ConclusionThe methods of “+” suture fixation for the treatment of tibial avulsion fracture of anterior cruciate ligament has advantages such as small trauma, accurate reduction,simple operation,low cost and good functional recovery after surgery. It is worth of wide clinical application.

tibial fracture; anterior cruciate ligament; arthroscopy; “+” suture fixation

1009-4237(2016)04-0240-02

443100 湖北省，宜昌市夷陵醫(yī)院骨科

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.016

2015-02-04；

2015-06-04)