劉　琦　田少斌　陳勁松

湖北天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科　天門　431700

?

顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉與顳葉皮質(zhì)入路早期手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效

劉琦田少斌陳勁松

湖北天門市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科天門431700

【摘要】目的對比顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉與顳葉皮質(zhì)入路早期手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床療效與安全性。方法選取2010-01—2014-10我院收治的70例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者為研究對象，均經(jīng)CT檢查確診。隨機分為觀察組和對照組各35例。對照組行傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)，觀察組行經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)。結(jié)果2組術(shù)后24 h血腫清除率相比，觀察組28例血腫清除率>95%，≤80%者僅1例，血腫清除效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組5例(14.3%)出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組13例(37.1%)，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者ADL1～2級、ADL3級、ADL4級的比例分別為77.1%、14.3%、8.6%，生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)相比，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)早期治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，可有效清除顱內(nèi)血腫，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，提升患者術(shù)后遠期的日常生活能力，具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；顯微手術(shù)；經(jīng)側(cè)裂島葉入路；經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路；基底節(jié)

高血壓腦出血(HICH)是指由于長期高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性改變導(dǎo)致的破裂出血[1]。多見于50～60歲患者，男性發(fā)病率稍高于女性，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率等特點。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右[2]?；坠?jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位，約占70%，包括殼核、內(nèi)外囊和丘腦出血，系豆紋動脈和旁正中動脈等破裂所致，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲[3-5]。在高血壓腦出血的臨床治療中，手術(shù)仍為其首選方式，目的是于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受壓的神經(jīng)元，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)顳葉皮層入路，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種新的手術(shù)方式，本研究對兩種術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效進行對比，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010-01—2014-10我院收治的70例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者為研究對象，均經(jīng)CT檢查確診。男41例，女29例；年齡35～71歲，平均(48.31±5.24)歲；發(fā)病時間2～8 h，平均(4.17±2.03)h；出血量30～47 mL，平均(37.41±2.28)mL。隨機分為觀察組和對照組各35例。2組性別、年齡、發(fā)病時間、出血量等方面相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 對照組行傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)，觀察組行經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)。觀察組手術(shù)方法如下：患者全麻，選患側(cè)翼點直切口，切口長4～5 cm。切開皮膚皮下組織后，用頭皮牽開器牽開，鉆孔后擴大骨窗直徑3 cm，懸吊硬腦膜，快速滴注甘露醇后放射狀剪開硬腦膜，顯微鏡下分開外側(cè)裂，切開島葉到血腫腔，依次清除積血，最后清除前方的血腫，若發(fā)現(xiàn)有活動出血，電凝止血，血腫清除后殘腔內(nèi)暴露的腦組織一般用明膠海綿貼附，血腫腔內(nèi)放置3 mm硅膠引流管，破入腦室者放腦室引流管引流。依次縫合各層肌肉及皮膚。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)[6](1)術(shù)后24 h患者行CT檢查，與術(shù)前CT結(jié)果對比，將血腫清除率分為≤80%、81%～95%及>95%，比較2組血腫清除程度。(2)2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后再出血、肺部感染、消化道出血、泌尿系感染等。(3)2組手術(shù)療效對比。術(shù)后6個月對2組患者進行ADL分級，依據(jù)分級結(jié)果分為3級：ADL1～2級可進行一般體力活動和工作，語言恢復(fù)，生活基本可自理；ADL3級存在一定程度的智力和語言障礙，生活部分自理；ADL4級存在嚴重智力，語言未恢復(fù)，活動受限，生活不能自理。

2結(jié)果

2.12組血腫清除率比較 2組術(shù)后24 h血腫清除率相比，觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組血腫清除率比較　[n(%)]

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

2.32組手術(shù)療效對比觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組手術(shù)療效對比　[n(%)]

3討論

據(jù)統(tǒng)計，80%以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起。高血壓引起小動脈痙攣或粥樣動脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死，使局部腦軟化、血管壁壞死，高血壓致血管破裂岀血。高血壓腦出血患者常由于急性膨出引起腦疝和機械性壓迫，導(dǎo)致的局部微血管缺血性痙攣、梗死、壞死，同時出血分解產(chǎn)物可使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫、變性、出血和壞死，因此應(yīng)及早實施手術(shù)[7]。早期或超早期(6 h內(nèi))手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量具有非常重要的意義[8]。目前常用的手術(shù)方法包括開顱血腫清除術(shù)、穿刺吸除血腫及顯微外科手術(shù)。開顱血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其優(yōu)點是可在直視下徹底清除血腫，目前多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴重的患者。穿刺吸除血腫即利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，吸除血腫時可防止周圍組織的損傷。此種方法適應(yīng)于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血最適合。但此種方法不能止血，故只有當(dāng)無活動出血時方可進行。且一次穿刺清除血腫率以65%～75%為穩(wěn)妥，無法一次抽凈血腫[9]。顯微鏡下血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、入顱速度快、出血少、止血可靠、周圍腦組織損傷小、術(shù)后再出血率低、血腫清除率高。神經(jīng)外科的發(fā)展要求兼顧最好的治療效果和最小的醫(yī)源性損傷，而保護結(jié)構(gòu)完整的最好辦法即為不接觸或不暴露[10]。運用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害，最大限度地保護了正常腦組織，通過腦自然縫隙進入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，對腦組織損傷小，術(shù)后腦水腫反應(yīng)輕，縮短了患者恢復(fù)時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，與傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)相比，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路手術(shù)早期治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，可有效清除顱內(nèi)血腫，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，提升患者術(shù)后遠期的日常生活能力，具有臨床推廣價值。

4參考文獻

[1]奚少東，劉民，周勤偉，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(24)：17-18.

[2]王樹民，劉鵬飛.經(jīng)側(cè)裂入路與顳部皮質(zhì)入路治療左側(cè)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的對比臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2015，17(1)：5-6.

[3]孫立.超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2015，28(1)：39-41.

[4]梁偉，張學(xué)軍，王東挺，等.經(jīng)顳葉皮層入路與外側(cè)裂入路在基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者中的療效對比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(3)：615-616.

[5]周新民，葉富華，顧昌偉.經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(3)：227-228.

[6]唐建建，張紫寅，周建，等.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效分析[J].疑難病雜志，2014，13(10)：998-1 000.

[7]景明.不同術(shù)式治療基底節(jié)高血壓腦出血的臨床療效分析[D].延吉：延邊大學(xué)，2014.

[8]鄧仁智.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床分析[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2013.

[9]周新管.經(jīng)外側(cè)裂入路與顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的對比研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2014.

[10]張毅.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)治療的新選擇[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(8)：23-24.

(收稿2015-07-05)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)13-0099-02