姚書燕　劉?；ā№n文穎　蔡桂香　張宏雨　趙翠華

河北省遷安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　遷安　064400

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肌氨肽苷聯(lián)合不同劑量醒腦靜對高血壓腦出血的療效及對神經(jīng)功能缺損的改善效果

姚書燕劉海花韓文穎蔡桂香張宏雨趙翠華

河北省遷安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科遷安064400

【摘要】目的探討肌氨肽苷聯(lián)合不同劑量的醒腦靜注射液治療高血壓腦出血患者的臨床效果及對患者神經(jīng)功能缺損的影響作用。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將本院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例明確診斷的高血壓腦出血中患者分為肌氨肽苷組(8 mL/d)、小劑量組(醒腦靜20 mL/d+肌氨肽苷8 mL/d)、大劑量組(醒腦靜40 mL/d+肌氨肽苷8 mL/d)各40例，比較3組患者的臨床治療效果差異及對患者治療后神經(jīng)缺損功能的影響。結(jié)果治療14 d后，3組患者的血清TNF-a、IL-6、CRP、NPY水平較治療前均顯著降低(P<0.05)，小劑量組、大劑量組治療后的血清TNF-a、IL-6、CRP、NPY降低效果優(yōu)于肌氨肽苷組(P<0.05)。NIHSS、GCS、BI指數(shù)評分、血腫體積、腦水腫指數(shù)治療后小劑量組、大劑量組優(yōu)于肌氨肽苷組(P<0.05)，大劑量組和小劑量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。大劑量組的臨床有效率90.00%，小劑量組為87.5%均顯著高于肌氨肽苷組的67.5%(P<0.05)；大劑量組和小劑量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論肌氨肽苷聯(lián)合醒腦靜注射液治療高血壓腦出血對于改善患者的腦水腫，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極作用，但加大醒腦靜的劑量并不能顯著提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】肌氨肽苷；不同劑量；醒腦靜注射液；高血壓腦出血；神經(jīng)功能缺損

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HIGH)是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，也是高血壓疾病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，好發(fā)于50～70歲人群[1]。精神萎靡、偏癱、視力模糊、嗜睡是其主要臨床癥狀，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。臨床常使用肌氨肽苷進(jìn)行治療，雖然能緩解患者的臨床癥狀，但對血清炎癥因子與神經(jīng)功能缺損的改善效果不顯著。醒腦靜是一種中藥復(fù)方制劑，屬于腦保護(hù)劑，具有降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、促進(jìn)血腫吸收的作用，但在高血壓腦出血患者治療方面的報道較少[2]。本研究對我院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例明確診斷的高血壓腦出血患者分別實施肌氨肽苷與聯(lián)合不同劑量醒腦靜注射液進(jìn)行治療，對比分析其臨床療效及神經(jīng)缺損功能。

1 資料與方法

1.1一般材料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦梗死患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入院對患者進(jìn)行CT、MRI檢查進(jìn)行確診，患者既往高血壓史明確；(2)所有患者起病到入院時間間隔≤48 h；(3)治療前，3組患者的美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分(NIHSS)評分≥1分，意識水平評分≤1分；(4)治療實施前獲得患者的知情同意，本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的肝、腎、心功能衰竭的患者；(2)診斷為急慢性感染的患者、缺血性腦卒中、顱內(nèi)血管腫瘤疾病的患者；(3)伴有血液系統(tǒng)及凝血功能障礙的患者；(4)伴有癡呆、認(rèn)知功能障礙或精神性疾病的患者；(5)對治療藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者；(6)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的患者。

選取本院神經(jīng)內(nèi)科2012-12—2014-06收治的明確診斷的高血壓腦出血中患者分為肌氨肽苷組、小劑量組、大劑量組各40例。肌氨肽苷組40例，男24例，女16例，年齡48～79歲，平均(63.84±9.18)歲，起病至入院9～48 h，平均病程(15.6±11.5)h，病史收集：冠心病5例，糖尿病8例，血腫量平均(23.3±6.6)mL，部位構(gòu)成：基底節(jié)16例，腦室旁13例，腦干11例。小劑量組40例，男25例，女15例，年齡51～79歲，平均(65.17±7.84)歲，病程12～48 h，平均(18.0±10.4)h，病史收集：冠心病9例，合并糖尿病10例，血腫量平均(24.1±6.9)mL，梗死部位：基底節(jié)20例，腦室旁13例，腦干5例，丘腦2例。大劑量組40例，男23例，女17例，年齡46～79歲，平均(66.82±8.01)歲，病程10～48 h，平均病程(16.9±9.8)h，病史收集：冠心病11例，合并糖尿病12例，血腫量平均(25.0±7.4)mL，梗死部位：基底節(jié)22例，腦室旁11例，腦干7例。3組患者的上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法肌氨肽苷組患者將8 mL肌氨肽苷注射液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20003437，生產(chǎn)企業(yè)：河南科倫藥業(yè)有限公司)溶入500 mL氯化鈉注射液中靜滴，8 mL/次，1次/d。小劑量組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦靜治療，將20 mL醒腦靜注射液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z32020562，生產(chǎn)單位：無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司)溶入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，20 mL/次，1次/d。大劑量組將40 mL醒腦靜注射液溶入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，40 mL/次，1次/d。3組患者共接受1個月的治療。

1.3指標(biāo)檢測方法抽取所有患者治療前與治療后1個月的5 mL空腹靜脈血，注入至不抗凝試管內(nèi)凝固后，置于80-2臺式離心機(jī)(4 000 r/min，購自上海醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行10 min離心，分離血清保存于-20 ℃冰箱中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)中雙抗體夾心法測定腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、神經(jīng)肽Y(NPY)，試劑盒購自北京邦定生物醫(yī)學(xué)公司，酶標(biāo)儀型號為RT-6500酶標(biāo)儀，購自上海中庸檢驗設(shè)備有限公司。

1.4觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)比較3組患者治療前與治療1個月后的神經(jīng)功能缺損癥狀評分(NIHSS)、中國臨床神經(jīng)功能缺損程度量表(GCS)評分、巴氏指數(shù)(BI)的變化情況；比較3組患者治療前與治療14 d后的腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、神經(jīng)肽Y(NPY)的變化情況；比較3組患者治療前與治療7 d后、14 d后的血腫體積、腦水腫指數(shù)的變化情況差異；3組患者治療1個月后的臨床療效差異。

神經(jīng)功能缺損評分采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)進(jìn)行測定[4]；臨床療效判定依據(jù)：基本治愈：神經(jīng)缺損功能評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少<17%；惡化：患者死亡或神經(jīng)功能缺損評分增加>18%。顯效率=(基本治愈+顯著進(jìn)步)/總例數(shù)×100%，有效率=(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

巴氏指數(shù)(BI)：總分100分，用于評估患者的生活能力及殘疾程度，0～20分為極嚴(yán)重度病殘疾；21～50分為重度病殘疾；51～75分為中度病殘疾；76～95分為輕度病殘疾；>95可自理。

中國臨床神經(jīng)功能缺損程度量表(GCS)評分：主要包括患者的意識水平、水平凝視功能、語言功能、面癱程度、上肢及下肢的運(yùn)動能力測試，該項評分總分45分，得分越高患者的神經(jīng)缺損功能越嚴(yán)重。

血腫體積的測量、腦水腫指數(shù)的計算方法：采用CT分別于治療前、治療后第7天后、14天后進(jìn)行測量，采用田氏公式對血腫帶體積進(jìn)行計算、腦水腫指數(shù)=(含血腫的水腫帶體積-血腫量)/血腫量。

2結(jié)果

2.13組治療前后血清炎癥因子等指標(biāo)變化情況治療前肌氨肽苷組患者的血清TNF-a、IL-6、CRP、NPY水平與小劑量組、大劑量組比較差異不顯著(P>0.05)；治療14 d后，3組患者的血清TNF-a、IL-6、CRP、NPY水平較治療前均顯著的降低(P<0.05)，小劑量組、大劑量組治療后的血清TNF-a、IL-6、CRP、NPY降低效果優(yōu)于肌氨肽苷組患者(P<0.05)，小劑量組和大劑量組治療前后比較差異均不顯著(P>0.05)。見表1。

表1　3組患者治療前后血清炎癥因子等指標(biāo)變化情況±s)

注：與治療前比較，*P<0.05，與肌氨肽苷組比較，#P<0.05

2.23組治療前后神經(jīng)功能缺損癥狀評分比較分別采用NIHSS評分、GCS評分、BI指數(shù)對3組患者治療前后的神經(jīng)缺損功能情況進(jìn)行評估，結(jié)果顯示3組患者治療前的NIHSS評分、GCS評分、BI指數(shù)無差異(P>0.05)，治療后小劑量組、大劑量組優(yōu)于肌氨肽苷組(P<0.05)，大劑量組和小劑量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組治療前后神經(jīng)功能缺損癥狀評分比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05，與肌氨肽苷組比較，#P<0.05

2.33組治療前后不同時間的腦血腫體積、腦水腫指數(shù)檢測結(jié)果比較3組患者治療前的血腫體積、腦水腫指數(shù)無差異(P>0.05)，治療后小劑量組、大劑量組優(yōu)于肌氨肽苷組(P<0.05)，大劑量組和小劑量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別指標(biāo)治療前治療7d后治療后14d后肌氨肽苷組(n=40)血腫體積(mL)23.3±6.621.4±5.9*16.8±4.7*腦水腫指數(shù)0.31±0.081.14±0.26*0.82±0.21*小劑量組(n=40)血腫體積(mL)24.1±6.919.7±5.7*#13.4±3.8*#腦水腫指數(shù)0.33±0.091.08±0.29*#0.53±0.26*#大劑量組(n=40)血腫體積(mL)25.0±7.419.3±6.2*#12.5±3.3*#腦水腫指數(shù)0.30±0.101.02±0.25*#0.42±0.24*#

注：與治療前比較，*P<0.05，與肌氨肽苷組比較，#P<0.05

2.43組治療1個月后的臨床療效比較大劑量組的臨床有效率90.00%，小劑量組為87.5%均顯著高于肌氨肽苷組的67.5%(P<0.05)；大劑量組和小劑量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　3組治療1個月后的臨床療效比較　[n(%)]

注：與肌氨肽苷組比較，#P<0.05

3討論

高血壓腦出血是一種較為嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥，其發(fā)病率占全部腦卒中的20%～30%，具有致殘率及病死率較高等特點[5]。高血壓腦出血主要是指患者因高血壓導(dǎo)致腦血管病變而發(fā)生腦內(nèi)血，在出血后產(chǎn)生的血腫會壓迫腦組織引起繼發(fā)性的腦水腫、腦缺血從而對周圍腦組織造成損傷[6]。高血壓腦出血后周圍腦組織的水腫與腦組織缺血、缺氧及炎癥反應(yīng)等有關(guān)。相關(guān)研究顯示[7]，IL-6、TNF-a等炎癥因子可以使腦微血管的通透性及血腦屏障的通透性增加，從而使大量炎癥細(xì)胞和炎癥因子透過崩潰的血腦屏障進(jìn)入腦組織，從而導(dǎo)致腦組織水腫[8]。肌氨肽苷的主要成分為多肽、氨基酸、核苷及核苷酸，能夠糾正腦功能紊亂，改善患者臨床癥狀，但治療時間較長，且單獨使用的臨床療效有限，對血清炎癥因子、神經(jīng)功能缺損癥狀的改善效果不顯著。故此，本研究聯(lián)合醒腦靜注射液進(jìn)行治療，并分析其劑量對療效的影響。

醒腦靜注射液是以麝香、郁金、冰片、梔子為主要成分的水溶性注射液，麝香，氣味芳香，善于走竄，具有芳香開竅作用，能夠興奮神經(jīng)系統(tǒng)，增加腦細(xì)胞營養(yǎng)，改善腦組織代謝，提高腦細(xì)胞活力，對意識恢復(fù)具有促進(jìn)作用[9]。冰片、梔子，味苦性微寒，輔助于麝香，具有活血化瘀、醒腦作用。郁金化痰開竅，輔助其他藥物具有清熱化痰、通關(guān)開竅的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)分析[10]，醒腦靜注射液能夠降低腦組織耗氧量與質(zhì)過氧化物含量，抵抗血小板聚集，改善病理損害；抑制損傷區(qū)腦細(xì)胞鈣與含水量，糾正局部水電解質(zhì)紊亂，利于緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓。醒腦靜通過靜滴，能夠通過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高機(jī)體NO水平，清除腦內(nèi)細(xì)胞毒性的羥自由基，降低血漿內(nèi)纖維蛋白原，增加纖維蛋白原降解產(chǎn)物，降低血黏度，抑制神經(jīng)細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷，保護(hù)腦組織，改善微循環(huán)，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷[11]。本研究在治療14 d后，3組患者的血清TNF-a、IL-6、CRP、NPY水平較治療前均顯著降低，其中小劑量組、大劑量組患者的降低效果優(yōu)于肌氨肽苷組。NIHSS、GCS、BI指數(shù)評分、血腫體積、腦水腫指數(shù)治療后小劑量組、大劑量組優(yōu)于肌氨肽苷組(P<0.05)，說明醒腦靜能夠穩(wěn)定患者血壓，有效防止出血后出現(xiàn)一系列病理變化，減少凝血過程中血液成分分解釋放出的炎癥因子及其他有毒活性物質(zhì)對周圍腦組織損傷，擴(kuò)張血管，增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)元生長，有效保護(hù)受壓后腦組織的殘存神經(jīng)功能。但大劑量組和小劑量組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果提示，醒腦靜注射液對血清炎癥因子與神經(jīng)功能缺損的改善效果與劑量無關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，大劑量組與小劑量組的臨床有效率均顯著高于肌氨肽苷組，但大劑量組和小劑量組間對比無差異性。這表明高血壓腦出血中患者應(yīng)用肌氨肽苷聯(lián)合醒腦靜注射液治療的臨床療效優(yōu)越于單純使用肌氨肽苷，改善患者神經(jīng)功能與血液流變學(xué)，解除周圍腦組織壓迫，減輕腦血腫，促進(jìn)炎癥吸收，但醒腦靜注射液的劑量與療效無關(guān)，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報道相一致[12]。

綜上所述，醒腦靜注射液輔助肌氨肽苷治療高血壓腦出血對于改善患者的腦水腫，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極作用，但是加大醒腦靜的劑量并不能顯著提高臨床療效。

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(收稿2015-06-16)

【中圖分類號】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0051-03