張　宇

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科　鄭州　450000

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超聲引導(dǎo)下前入路與側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在下肢遠(yuǎn)端手術(shù)中的應(yīng)用

張宇

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科鄭州450000

【摘要】目的分析超聲引導(dǎo)下前入路與側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在下肢遠(yuǎn)端手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法選擇在我院接受下肢遠(yuǎn)端手術(shù)的患者90例為研究對象，隨機(jī)分成2組各45例。觀察組采用前入路坐骨神經(jīng)阻滯，對照組采用側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯。比較2組穿刺操作與超聲識別情況，同時比較2組麻醉效果與神經(jīng)阻滯情況。結(jié)果觀察組坐骨神經(jīng)距體表距離小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組超聲識別坐骨神經(jīng)所用時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組穿刺針進(jìn)針深度大于對照組，且穿刺所用時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對照組在運(yùn)動阻滯、感覺阻滯、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及麻醉效果方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者在神經(jīng)阻滯過程中未見神經(jīng)損傷、穿刺部位血腫、麻藥中毒等并發(fā)癥，出現(xiàn)輕微不適后經(jīng)對癥處理后改善。結(jié)論超聲引導(dǎo)下前入路與側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在下肢遠(yuǎn)端手術(shù)中的應(yīng)用價值各有不同，前入路進(jìn)針下坐骨神經(jīng)更易被識別，而側(cè)入路進(jìn)針可快速到達(dá)坐骨神經(jīng)，但這兩種入路進(jìn)針方式的麻醉效果差異并不明顯，因此在臨床治療中需要根據(jù)實(shí)際狀況合理選擇超聲探頭位置與入路進(jìn)針方式。

【關(guān)鍵詞】下肢遠(yuǎn)端手術(shù)；坐骨神經(jīng)阻滯；前入路；側(cè)入路

坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中應(yīng)用十分廣泛，在術(shù)中、術(shù)后起到良好的鎮(zhèn)痛作用，可顯著減輕患者的疼痛[1]。坐骨神經(jīng)阻滯通常是在患者俯臥或側(cè)臥時展開的，主要分為臀下入路、骶旁入路、臀橫紋下入路等坐骨神經(jīng)阻滯，然而在出現(xiàn)外傷、下肢骨折的狀況下，患者的側(cè)臥或仰臥的難度較大，只可在仰臥位下經(jīng)大腿側(cè)面進(jìn)針實(shí)施坐骨神經(jīng)阻滯。將股骨粗隆作為體表標(biāo)志再實(shí)施前入路盲探穿刺的方式并不十分理想，在臨床上的應(yīng)用并不十分廣泛[2]。超聲檢查在神經(jīng)阻滯中具有較高的應(yīng)用價值，不僅能夠減少穿刺時間、提高穿刺成功率，同時可顯著降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險[3]。本研究主要分析超聲引導(dǎo)下前入路與側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在下肢遠(yuǎn)端手術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇2014-09—2015-07在我院接受下肢遠(yuǎn)端手術(shù)的患者90例為研究對象，排除穿刺部位感染、服用抗凝藥物、神經(jīng)損傷及對麻藥過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組各45例。其中6例患者由于超聲無法識別坐骨神經(jīng)而被排除出本次研究，觀察組和對照組各42例。2組患者性別、年齡、ASA分級、體重指數(shù)及坐骨神經(jīng)識別情況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1．2方法患者進(jìn)入手術(shù)室后，密切觀察患者的血壓、心電圖和血氧飽和度，同時建立外周靜脈通道。神經(jīng)阻滯前需要先靜脈注射咪唑安定2 mg，舒芬太尼5 μg，同時面罩吸氧。囑咐患者仰臥，下肢分開，患側(cè)大腿外旋，在消退部位貼1個電極片后連接在神經(jīng)刺激器上，將刺激頻率設(shè)定為2 Hz、電流設(shè)定1 mA，患者消毒鋪巾后應(yīng)用高頻超聲探頭、神經(jīng)刺激器進(jìn)行股神經(jīng)的阻滯，注射濃度為0.4%的羅哌卡因，25 mL/次。選用低頻超聲探頭，觀察組把探頭放置在大腿中段內(nèi)側(cè)，當(dāng)識別坐骨神經(jīng)后從大腿前側(cè)進(jìn)針。對照組則將探頭防止在大腿的中段前側(cè)部位，當(dāng)識別坐骨神經(jīng)后從大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)針，穿刺針靠近神經(jīng)時刺激電流使得坐骨神經(jīng)支配肌群收縮，確?；爻闊o血后注射25 mL羅哌卡因。手術(shù)過程中根據(jù)患者的情況泵注右美托咪定，并可追加舒芬太尼，部分手術(shù)不耐受或神經(jīng)阻滯效果不理想的患者可展開全身麻醉。研究對象都在超聲與神經(jīng)刺激器的引導(dǎo)下完成坐骨神經(jīng)阻滯，選用不同的進(jìn)針方式。

1．3觀察指標(biāo)比較2組坐骨神經(jīng)距體表距離、超聲識別坐骨神經(jīng)所用時間、穿刺針進(jìn)針深度與穿刺所用時間；觀察2組感覺阻滯和運(yùn)動阻滯情況，對比2組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和麻醉效果。麻醉效果主要分成優(yōu)、良、差，優(yōu)：阻滯范圍廣，手術(shù)過程中患者安靜，無明顯的痛感；良：阻滯效果一般，手術(shù)過程中患者存在輕微疼痛，追加麻醉藥物；差：阻滯效果差，手術(shù)過程中存在明顯的疼痛感，追加大劑量麻醉藥物或改善麻醉方法。觀察神經(jīng)阻滯期間2組患者神經(jīng)損傷、穿刺部位血腫、麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2．1穿刺操作與超聲識別情況觀察組坐骨神經(jīng)距體表距離小于對照組，且超聲識別坐骨神經(jīng)所用時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組穿刺針進(jìn)針深度大于對照組，且穿刺所用時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　穿刺操作與超聲識別情況±s)

2．2神經(jīng)阻滯與麻醉效果觀察組與對照組在運(yùn)動阻滯、感覺阻滯、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間以及麻醉效果方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2　2組神經(jīng)阻滯與麻醉效果比較　(n)

2．3并發(fā)癥2組患者在神經(jīng)阻滯過程中未見神經(jīng)損傷、穿刺部位血腫、麻藥中毒等并發(fā)癥，出現(xiàn)輕微不適后經(jīng)對癥處理后改善。

3討論

坐骨神經(jīng)是下肢遠(yuǎn)端部位的支配神經(jīng)，但腳踝內(nèi)側(cè)、小腿、膝關(guān)節(jié)屬于股神經(jīng)分支支配[4]，臨床實(shí)踐治療發(fā)現(xiàn)，絕大部分下肢遠(yuǎn)端手術(shù)須在大腿處應(yīng)用止血帶，容易引起患者的不適，所以需要通過阻滯股神經(jīng)方可順利地完成手術(shù)[5]。本研究中的超聲引導(dǎo)下前入路與側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯都能夠在仰臥位的條件下展開，在腳踝、脛腓骨等骨折中具有十分高的應(yīng)用價值。

患者仰臥時從大腿前側(cè)或外側(cè)進(jìn)針對坐骨神經(jīng)進(jìn)行阻滯，此時坐骨神經(jīng)的位置相對較深[6]，且易被股骨遮擋，雖然在超聲引導(dǎo)下能夠顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率，然而與俯臥、側(cè)臥位進(jìn)針相比[7]，仰臥位也會存在進(jìn)針路徑更長、超聲識別神經(jīng)困難的情況。本研究中6例患者無法成功識別坐骨神經(jīng)，探頭放置在大腿內(nèi)側(cè)掃描時，由于坐骨神經(jīng)與體表距離近、不受股骨的遮擋，因而更加容易被識別[8]；但當(dāng)探頭放置在大腿內(nèi)側(cè)掃描時，由于坐骨神經(jīng)的位置相對較深、且坐骨神經(jīng)容易被股骨遮擋，可能需要通過移動探頭[9]。然而，在穿刺過程中，側(cè)面掃描下前入路進(jìn)針的路徑長，且要注意避開股動脈、股骨，需要通過多次調(diào)整進(jìn)針方向方可到達(dá)理想位置，而前側(cè)掃描下側(cè)入路進(jìn)針更容易到達(dá)理想位置[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組坐骨神經(jīng)距體表距離小于對照組，超聲識別坐骨神經(jīng)所用時間短于對照組，而觀察組穿刺針進(jìn)針深度大于對照組，且穿刺所用時間長于對照組 (P<0.05)，說明前入路進(jìn)針下坐骨神經(jīng)更易被識別，而側(cè)入路進(jìn)針可快速到達(dá)坐骨神經(jīng)，但這2種入路進(jìn)針方式的麻醉效果差異并不明顯，因此臨床操作中需要結(jié)合實(shí)際情況選擇進(jìn)針入路方式和超聲探頭位置[11]。雖超聲引導(dǎo)的臨床優(yōu)點(diǎn)十分多，但醫(yī)護(hù)人員仍然需要接受規(guī)范的培訓(xùn)才能掌握操作技巧[12]。

綜上，超聲引導(dǎo)下前入路與側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯在下肢遠(yuǎn)端手術(shù)中的應(yīng)用價值各有不同，前入路進(jìn)針下坐骨神經(jīng)更易被識別，而側(cè)入路進(jìn)針可快速到達(dá)坐骨神經(jīng)，但這兩種入路進(jìn)針方式的麻醉效果差異并不明顯，因此，臨床治療中需根據(jù)實(shí)際狀況合理選擇超聲探頭位置與入路進(jìn)針方式。

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(收稿 2015-08-12)

【中圖分類號】R614.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0080-02