張　堅(jiān)　張　樂(lè)

陜西省人民醫(yī)院眼科　西安　710068

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低分子肝素鈉對(duì)前部缺血性視神經(jīng)病變患者視功能的改善效果

張堅(jiān)張樂(lè)

陜西省人民醫(yī)院眼科西安710068

【摘要】目的探討低分子肝素鈉治療前部缺血性視神經(jīng)病變的效果及對(duì)視覺(jué)功能的改善效果。方法選取2013—2014年我院收治的缺血性視神經(jīng)病變患者60例，隨機(jī)平均分為2組，對(duì)照組30例36眼行常規(guī)治療，觀察組30例34眼在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉治療，比較2組視功能變化。結(jié)果治療后2組視力及視野平均敏感度閾值相比治療前明顯改善，觀察組改善更為顯著，觀察組視力改善有效率及視野改善有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論低分子肝素鈉能有效治療前部缺血性視神經(jīng)病變，提高患者視力以及視野，改善視功能，具有較高的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】低分子肝素鈉；前部缺血性視神經(jīng)病變；視功能

前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是導(dǎo)致中老年人視力障礙的常見(jiàn)眼部疾病，具有發(fā)病快、危害大的特點(diǎn)[1]。AION是由后睫狀動(dòng)脈循環(huán)的障礙導(dǎo)致視乳頭供血不足引發(fā)的視功能損害。目前主要治療方案為激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及擴(kuò)張血管的藥物治療，而大多治療效果不夠理想[2]。本研究以低分子肝素鈉治療前部缺血性視神經(jīng)病變，分析臨床療效及視功能改善情況。

1資料與方法

1．1一般資料選取我院2013-07—2014-05收治的缺血性視神經(jīng)病變患者60例，均符合人民衛(wèi)生出版社1998年出版的《眼底病學(xué)》中AION的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，發(fā)病時(shí)間均在3周以內(nèi)，排除近期存在出血性腦梗死及腦出血患者、存在造血系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者以及存在嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性病變患者，患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法平均分為2組，對(duì)照組行常規(guī)療法，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉治療。觀察組30例34只眼，男12例，女18例，年齡39～67(52.8±4.9)歲，左眼11例，右眼16例，雙眼3例，病程2～20(12.9±3.7)d。對(duì)照組30例36只眼，男13例，女17例，年齡37～66(53.2±4.7)歲，左眼12例，右眼14例，雙眼4例，病程3～21(13.3±4.1)d。2組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法所有患者均經(jīng)矯正視力、眼底及眼底血管造影檢查，視力0.1以上患者以自動(dòng)視野計(jì)檢查視野。2組均在入院后行常規(guī)治療。20 mg長(zhǎng)春西汀與250 mL生理鹽水混合后靜滴，1次/d；40 mg ATP，100 U輔酶A與250 mL生理鹽水混合后靜滴，1次/d；10 mg維生素B1，500 μg甲鈷胺片口服，3次/d，持續(xù)14 d為1個(gè)療程；患眼以2.5 mg地塞米松，0.2 mL利多卡因注射液，0.5 mL鹽酸消旋山茛菪堿注射液球后注射治療，q2h，共治療5次。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉5 000 U，腹壁臍周皮下注射，1次/d，持續(xù)治療14 d為1個(gè)療程。

1．3觀察指標(biāo)[4]治療前與治療14 d測(cè)量2組視力情況及視野情況。視力檢查選擇國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，以1行為1個(gè)等級(jí)，分別為眼前數(shù)指、0.02、0.05、0.1～1.0等13個(gè)等級(jí)。視野變化測(cè)量為30°視野的平均敏感度閾值。

1．4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]視力療效標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)，顯效：視力改善4個(gè)等級(jí)以上，或恢復(fù)到發(fā)病前的水平，或視力恢復(fù)到1.0以上；有效：視力改善2～4個(gè)等級(jí)；無(wú)效：視力改善不足2個(gè)等級(jí)或視力下降。視野療效標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)，顯效：視野平均閾值增加15%以上；有效：視野平均閾值增加不足15%；無(wú)效：視野平均閾值無(wú)改善甚至降低?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2．12組臨床療效比較觀察組顯效率與有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。2組視力臨床療效比較，見(jiàn)表1。觀察組視野改善的臨床顯效率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組視力臨床療效比較　[n(%)]

表2　2組視野臨床療效比較　[n(%)]

2．22組視力與視野比較治療前2組視力于視野平均敏感閾值無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后2組視野與視力均明顯提高(P<0.05)，觀察組視力與視野改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療前后視力與視野比較±s)

3討論

缺血性視神經(jīng)病變是眼科疾病中較為常見(jiàn)的一種，發(fā)病快速且危害性較大，如處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的視覺(jué)功能損害，甚至導(dǎo)致視功能存在無(wú)法恢復(fù)的損傷。近些年來(lái)缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)病率不斷上升，已成為中老年人視覺(jué)功能損傷的主要疾病，主要臨床表現(xiàn)為視力的突然減退、與生理盲點(diǎn)相連的象限性視野缺損以及視乳頭水腫等[6]。前部缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)病原因中最多為高血壓，由于血壓的異常升高增加終末小動(dòng)脈的血液阻力，降低視神經(jīng)的血液供應(yīng)量。而長(zhǎng)時(shí)間處于高血壓狀態(tài)的患者血管壁會(huì)出現(xiàn)一定程度的變形，影響自身的調(diào)節(jié)功能以及機(jī)體對(duì)血壓降低的耐受程度，所以在患者血壓明顯下降后易導(dǎo)致視神經(jīng)的供血功能存在障礙，進(jìn)而引發(fā)缺血狀態(tài)下的急性視功能損害。

常規(guī)的西醫(yī)治療為應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素輔助治療，包括高壓氧、B組維生素以及控制眼壓與血管擴(kuò)張藥物等。發(fā)病早期激素治療是不可替代的，但臨床療效不夠理想，而大劑量以及長(zhǎng)時(shí)間的激素治療不良反應(yīng)較多，同時(shí)還有很多的禁忌證，藥物停止后還可能存在疾病的反復(fù)。臨床研究證明，全身糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用能夠改善炎性癥狀并緩解視盤水腫，長(zhǎng)期應(yīng)用則可能引發(fā)糖脂肪代謝以及水鈉調(diào)節(jié)功能的紊亂，從而加重高血脂、高血壓以及糖尿病，所以臨床應(yīng)用中還存在較多爭(zhēng)議[7]。而血管擴(kuò)張藥物能夠有效擴(kuò)張?bào)w積血管，緩解局部組織的缺血性癥狀，但也會(huì)引發(fā)全身性的血壓降低，導(dǎo)致病變位置的血管灌注壓明顯降低，加重局部缺血癥狀，所以臨床研究中部分患者可能在持續(xù)治療中病情惡化[8]。

低分子肝素鈉是急性缺血性腦部疾病治療中的首選抗凝藥物，已在國(guó)內(nèi)外臨床研究中得到廣泛認(rèn)可，但在眼科疾病治療中的應(yīng)用較為少見(jiàn)。而AION中視神經(jīng)損害的機(jī)制與腦血管疾病損傷腦組織的機(jī)制較為接近，因此，選擇低分子肝素鈉是有可能對(duì)AION有良好的臨床效果。在血栓栓塞類疾病的治療中低分子肝素鈉的給藥方式大多選擇腹壁的皮下注射，由于腹壁皮下的血管以及淋巴管較為豐富，可以加速藥物的吸收過(guò)程[9]。低分子肝素鈉在皮下注射治療后，能夠逐漸被血管內(nèi)皮細(xì)胞吸收，在擴(kuò)散后轉(zhuǎn)化為活性更強(qiáng)的肝素，加速組織纖維溶酶原激活物t-PA的產(chǎn)生，從而有選擇性激活凝血部分中的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，有效裂解纖維蛋白，降低纖維蛋白原的水平。這一過(guò)程能夠有效降低血液的黏稠度，抑制血栓的形成并將已有血栓消除，改善局部組織的微循環(huán)，加速組織內(nèi)部的血液流動(dòng)，改善缺血癥狀以及病變組織的血液供應(yīng)情況[10]。本研究中，聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈉的患者視力與視野平均敏感閾值均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，證實(shí)低分子肝素鈉在改善AION患者視功能方面的明顯優(yōu)勢(shì)。而以視力與視野平均敏感閾值為基礎(chǔ)的臨床療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，觀察組顯效率與總有效率方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組，為低分子肝素鈉的治療有效性提供數(shù)據(jù)支持。所以，低分子肝素鈉在AION治療中能夠有效提高臨床有效率，改善患者的視力及視野，適合臨床推廣應(yīng)用。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿 2015-08-10)

【中圖分類號(hào)】R774.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0078-02