李國(guó)平　楊玉峰　侯玉琴　王馳仲

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　安陽(yáng)　455000

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腦卒中后吞咽障礙致吸入性肺炎的臨床研究

李國(guó)平楊玉峰侯玉琴王馳仲

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科安陽(yáng)455000

【摘要】目的研究經(jīng)口間歇胃管置管法對(duì)腦卒中后吞咽障礙所致誤吸、吸入性肺炎的影響。方法將腦卒中后吞咽障礙患者100例隨機(jī)分為治療組60例與對(duì)照組40例，治療組采用間歇經(jīng)口胃管置管，對(duì)照組采用常規(guī)鼻飼管。于入院當(dāng)天及14 d后進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查、飲水試驗(yàn)、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，觀察2組誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率、吞咽功能、神經(jīng)功能缺損改善情況。結(jié)果治療組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組吞咽功能、神經(jīng)功能缺損較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)口間歇胃管置管法治療腦卒中后吞咽障礙患者能明顯降低誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，顯著改善吞咽功能，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)口間歇胃管置管；腦卒中后吞咽障礙；吸入性肺炎

吞咽功能障礙是腦卒中后臨床常見的并發(fā)癥之一，約2/3腦卒中患者并發(fā)吞咽功能障礙，吞咽功能障礙常導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、窒息等不良后果，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，降低生活自理能力，不利于患者康復(fù)，因此，科學(xué)有效地治療吞咽障礙對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)非常重要。本研究探索采用經(jīng)口間歇胃管置管法治療腦卒中后吞咽功能障礙，取得較好治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料選取100例在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后吞咽功能障礙患者，隨機(jī)分為治療組(60例)和對(duì)照組(40例)，治療組男36例，女24例；年齡48～82歲，平均68歲；腦出血18例，腦梗死42例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡50～80歲，平均71歲；腦出血16例，腦梗死24例。2組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、發(fā)病時(shí)間、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、吞咽功能分級(jí)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷依據(jù)：所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)且符合第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)洼田飲水試驗(yàn)[2]：吞咽功能檢查評(píng)估確診為吞咽功能障礙；(3)所有患者意識(shí)清、生命體征穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙、無(wú)口腔及咽喉病變，能配合檢查及治療并知情同意。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入院前已發(fā)生肺部感染、非腦卒中所致的吞咽障礙；(2)意識(shí)不清、生命體征不穩(wěn)定；(3)不能配合檢查和治療、咽喉部局部病變、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

1．4方法(1)治療組應(yīng)用經(jīng)口間歇胃管置管法：患者半坐臥位或坐位，稍抬下頜，濕潤(rùn)胃管前端，經(jīng)口腔正中沿咽后壁緩慢插入，約10 cm時(shí)囑患者低頭做吞咽動(dòng)作，繼續(xù)將胃管向前推進(jìn)，總插入長(zhǎng)度約45 cm，確定胃管在胃內(nèi)，注食器注入流質(zhì)飲食，注食速度應(yīng)緩慢，溫度適中，常規(guī)注入200～300 mL后在呼氣末拔出胃管，每日操作6次。胃管可洗凈煮沸消毒反復(fù)應(yīng)用，如胃管變色、硬化及時(shí)更換。(2)對(duì)照組患者常規(guī)留置鼻飼胃管。2組患者胃管均選用河南省恒日醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性胃管，14 d一療程，療程結(jié)束后進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)。

1．5評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)誤吸、吸入性肺炎 觀察患者肺部影像學(xué)及體溫、肺部啰音情況、血常規(guī)等檢查進(jìn)行評(píng)定。(2)吞咽障礙的觀察標(biāo)準(zhǔn)采用洼田飲水試驗(yàn)[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①判定吞咽能力：患者端坐并喝下30 mL溫開水，觀察其所需時(shí)間及嗆咳情況。1級(jí)：能順利地1次咽下；2級(jí)：5～10 s內(nèi)分2次以上不嗆地咽下；3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下也有嗆咳；5級(jí)：全量咽下困難，頻頻嗆咳。3級(jí)及以上表明有吞咽障礙。②臨床療效：痊愈：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)，有效：吞咽困難改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無(wú)效：吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)及以上。總有效包括痊愈和有效。(3)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分[3]采用全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最高分45分；最低分0分；輕型0～15分；中型16～30分；重型31～45分。

2結(jié)果

2．12組發(fā)生誤吸及吸入性肺炎情況比較治療組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組發(fā)生誤吸及吸入性肺炎情況比較　[n(%)]

注：2組誤吸發(fā)生率相比，χ2=5.72，P<0.05；2組吸入性肺炎發(fā)生率相比，χ2=6.57，P<0.05

2．22組療效比較2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組療效比較　[n(%)]

2．32組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較2組入院當(dāng)天神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較±s)

3討論

腦卒中后常并發(fā)吞咽障礙，而吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎發(fā)生的主要原因之一。因吞咽動(dòng)作由腦干的反饋和咽、食管的局部反射通過(guò)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)控制中樞完成的，因此發(fā)生在大腦皮質(zhì)和腦干部位的腦卒中最易引起吞咽障礙。吞咽障礙臨床上表現(xiàn)為攝取食物時(shí)吞咽障礙或吞咽時(shí)嗆咳、哽噎。誤吸是因吞咽無(wú)力、吞咽不完全使殘留于咽部的食物于呼吸時(shí)進(jìn)入氣管，常由于吞咽反射失調(diào)，氣管覆蓋不全所致。反復(fù)誤吸會(huì)引起吸入性肺炎，吸入性肺炎是指既往無(wú)支氣管炎及肺病史，腦卒中后無(wú)誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咯痰、發(fā)熱3 d以上，雙肺出現(xiàn)干、濕性啰音，體溫>37 ℃，外周血白細(xì)胞>11×109L-1，肺部CT或胸片檢查提示雙肺有感染灶。此類患者大部分食欲下降，機(jī)體脫水及營(yíng)養(yǎng)障礙，體質(zhì)下降。誤吸還可導(dǎo)致急性氣道阻塞，甚至可直接引起窒息和死亡，因此，對(duì)腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者需要給予早期的診斷、正確的評(píng)估以及有效治療，可減少和避免患者的誤吸，大大降低吸入性肺炎發(fā)病率，具有重要的臨床意義。

臨床腦卒中后吞咽障礙的治療，常采用留置鼻飼管治療，其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但留置鼻飼管也可使患者咽部受到異物刺激，食管環(huán)狀括約肌不同程度受損，且可因體位不當(dāng)、鼻飼量過(guò)大、速度過(guò)快等造成胃潴溜、食物反流而引起誤吸[4]，造成吸入性肺炎，況且，鼻胃管本身也是發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)因素[5]。對(duì)于上述的鼻飼管治療弊端，我科嘗試經(jīng)口間歇胃管置管法治療腦卒中后吞咽障礙，即進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，經(jīng)胃管將流質(zhì)食物、水與藥物注入胃內(nèi)，注入完畢隨即拔管的營(yíng)養(yǎng)供給法[6]，此法呈間歇性，且縮短了經(jīng)鼻腔置管的距離，減少對(duì)鼻腔、咽腔和胃黏膜的刺激，使食管下括約肌在進(jìn)食結(jié)束后處于關(guān)閉狀態(tài)，同時(shí)咽部聲門上的內(nèi)收反射敏感性增強(qiáng)，減少胃食管反流物在咽部滯留的機(jī)會(huì)。本研究中，通過(guò)肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，2組治療方法在誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明經(jīng)口間歇留置胃管法能降低誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率；其次，本組患者給予間歇經(jīng)口胃管飲食，通過(guò)飲水試驗(yàn)評(píng)定，吞咽功能也得到明顯改善，考慮為在胃管經(jīng)口腔至舌根時(shí)刺激舌根部可間接誘發(fā)吞咽反射，刺激口腔和咽喉部位的相關(guān)肌肉群，同時(shí)配合吞咽功能訓(xùn)練，可誘導(dǎo)吞咽運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；第三，2組患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院14 d后治療組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。因此，我們認(rèn)為，經(jīng)口間歇留置胃管能夠減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，促進(jìn)吞咽功能的改善和神經(jīng)功能的康復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿 2015-08-01)

【中圖分類號(hào)】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0068-03