葉勇強(qiáng)　陳志遠(yuǎn)　謝　飛　曾家良　張長風(fēng)　郝建強(qiáng)　劉　歡

四川資陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科　資陽　641300

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擴(kuò)容療法應(yīng)用于動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的效果觀察

葉勇強(qiáng)陳志遠(yuǎn)謝飛曾家良張長風(fēng)郝建強(qiáng)劉歡

四川資陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科資陽641300

【摘要】目的觀察擴(kuò)容療法應(yīng)用于動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的效果。方法將106例動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣患者知情同意后分為觀察組和對(duì)照組各53例。對(duì)照組給予尼莫地平治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予膠體溶液靜脈輸注擴(kuò)容治療。對(duì)比2組經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查結(jié)果、CT檢查結(jié)果、GCS評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組治療后7 d和14 d的TCD值顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。2組Fisher評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后7 d和14 d的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組治療后、灌注后的收縮壓和舒張壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論擴(kuò)容療法應(yīng)用于動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣可有效改善患者腦部供血，但會(huì)降低血壓，臨床治療中應(yīng)予以重視。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；擴(kuò)容療法

流行病學(xué)調(diào)查顯示，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率約為每年6/10萬，其中約80%為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。在動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中約30%的患者會(huì)出現(xiàn)出血后腦血管痙攣[2]。血管痙攣發(fā)生的機(jī)制尚未完全闡明，但確定的是與出血后血凝塊的形成導(dǎo)致痙攣性血管病理性變化、局部血流降低有關(guān)[3]。目前，對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的治療主要通過給予溶栓治療和解痙攣藥物等[4]。擴(kuò)容療法是通過給予一定劑量的離子型或凝膠型液體對(duì)患者的血管進(jìn)行擴(kuò)充，改善供血[5]。已有研究證實(shí)，其應(yīng)用于多種缺血性疾病的治療中具有良好的效果[6]。

1資料與方法

1．1一般資料選取2008-01—2015-01初發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者106例。DSA證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血并采取介入治療或手術(shù)夾閉，動(dòng)脈瘤為單發(fā)且直徑<2.5 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75 歲。(2)CT明確為SAH，且DSA或CT血管成像(CTA)證實(shí)SAH為動(dòng)脈瘤破裂所致。(3)入院24 h進(jìn)行DSA檢查，并行介入栓塞動(dòng)脈瘤或開顱夾閉動(dòng)脈瘤。SAH后2周內(nèi)同1 d進(jìn)行TCD和Xe-CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因所致SAH，如外傷性或動(dòng)靜脈畸形等。(2)僅有腦內(nèi)血腫或腦室出血，但無SAH。(3)夾閉術(shù)或栓塞術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大面積腦梗死等。(4)手術(shù)誤夾閉或栓塞造成的腦梗死。(5)有難治性低血壓或吸入性肺炎、肺水腫、心力衰竭、腎功能不全、血清鈉>155 mmol/L、血滲透壓>320 mmol/L。(6)其他進(jìn)行擴(kuò)容治療有危險(xiǎn)的疾病，以及血液病、癌癥等影響預(yù)后評(píng)價(jià)的疾病。(7)對(duì)Xe-CT檢查不能合作、不能耐受或?qū)δz體溶液過敏的患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，2組年齡、手術(shù)類型、動(dòng)脈瘤位置和發(fā)病至手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法尼莫地平于術(shù)后2 h給予2.5 mL/h后增至5 mL/h，用輸液泵控制給藥速度，連用14 d。觀察組患者在術(shù)后第2天進(jìn)行膠體溶液擴(kuò)容，使用靜脈輸注琥珀酰明膠(德國貝朗)在30 min內(nèi)給藥，劑量為4 mL/kg。

1．3觀察指標(biāo)采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查患者治療前、治療后7 d和14 d的中心動(dòng)脈壓(MCA)，采用頭顱CT對(duì)患者治療前、治療后7 d和14 d進(jìn)行Fisher分級(jí)，采用Glasgow昏迷記分(GCS)評(píng)估患者治療前、治療后7 d和14 d的意識(shí)狀態(tài)。記錄2組治療前、灌注后、治療后7 d和14 d血流動(dòng)力學(xué)，并比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率。

2結(jié)果

2．12組TCD值比較觀察組治療后7 d和14 d的TCD值顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

2．22組Fisher評(píng)分變化比較2組Fisher評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2．32組GCS評(píng)分比較觀察組治療后7 d和14 d的GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表1　2組TCD值比較

表2　2組Fisher評(píng)分變化比較

表3　2組GCS評(píng)分比較

2．42組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較觀察組治療后、灌注后收縮壓和舒張壓顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s)

2．52組不良反應(yīng)比較觀察組擴(kuò)容治療后2例出現(xiàn)一過性血壓降低，未出現(xiàn)肺水腫和心力衰竭等并發(fā)癥。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可以肯定的是由于蛛網(wǎng)膜下腔積血形成的凝血塊會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性的壓迫和生化反應(yīng)，影響血管壁生理活性和張力。血管張力的調(diào)節(jié)涉及多個(gè)代謝通路，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后，血細(xì)胞崩解產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)和降解產(chǎn)物，破壞腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，引起腦血管痙攣。腦血管痙攣通過腦血流動(dòng)力學(xué)的改變引起腦灌注壓的下降和腦血流量的減少，若局部血流量低于維持膜完整性的臨界水平，則會(huì)導(dǎo)致腦梗死，故需積極治療，改善血流以減少梗死的發(fā)生，或盡量減少梗死體積。目前，對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的治療尚存在較多爭議。Zubkov等[7]報(bào)道采用血管成形術(shù)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，有效率70%。但近期報(bào)道稱，其技術(shù)復(fù)雜、治療時(shí)間窗模糊且易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。尿激酶可清除血栓并減少動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生率，輔以持續(xù)引流效果更優(yōu)[8]。但其有效性尚缺乏大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)。尼莫地平屬于鈣離子拮抗劑可有效舒張血管平滑肌以改善微循環(huán)，臨床應(yīng)用廣泛[9]，已有大量研究證實(shí)，其可以有效改善腦缺血和灌注不足，在多種疾病的治療中具有良好效果[10]。徐躍嶠等[11]對(duì)比了擴(kuò)容療法及傳統(tǒng)藥物治療方法在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣中的差異，證實(shí)擴(kuò)容療法具有更好的臨床治療效果。Jost等[12]對(duì)6例動(dòng)脈瘤性SAH 癥狀性血管痙攣的患者采用15 mL/kg等滲鹽水灌注，灌注前后以正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET) 評(píng)價(jià)缺血區(qū)域的rCBF。結(jié)果顯示，灌注可改善缺血局部的腦血流。以往研究表明，對(duì)重癥患者來說，輸注晶體溶液可以提高循環(huán)血漿容量，增加前負(fù)荷并改善心臟指數(shù)。而輸注膠體液要比相同體積的晶體液更為有效。與5%的葡萄糖、0.9%的等滲鹽水以及乳酸溶液相比，使用全血、血漿或人工合成膠體可以更好地改善心臟指數(shù)和氧輸送。在無全血或無應(yīng)用全血的指征時(shí)，血漿由于其效力和安全性，則是最合適的膠體制品。但血漿來源少，價(jià)格昂貴。因此，本研究嘗試擴(kuò)容療法聯(lián)合尼莫地平的治療方案，以期達(dá)到更優(yōu)療效。

TCD值是指示顱腦血管阻力的直觀指標(biāo)，本研究證實(shí)，2組治療后TCD值均顯著降低，提示使用尼莫地平治療可以有效降低血管阻力。進(jìn)一步行組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后TCD值均顯著低于對(duì)照組。證實(shí)使用擴(kuò)容療法可以更好地改善患者的血管阻力進(jìn)而增加腦灌注。Fisher值是指示腦血管出血情況的指標(biāo)，分?jǐn)?shù)為1時(shí)提示無出血。比較2組Fisher值可知，2組Fisher值無顯著性差異，且治療14 d后均為1.0，提示使用擴(kuò)容療法等治療手段不會(huì)增加患者再次出血風(fēng)險(xiǎn)。比較2組GCS評(píng)分可知，觀察組治療14 d后GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組。提示使用擴(kuò)容療法可有效改善患者的意識(shí)水平，其原因應(yīng)與改善患者血管阻力和灌注水平有關(guān)。2組血流動(dòng)力學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組擴(kuò)容后血壓出現(xiàn)一定的降低，但影響較小。有研究報(bào)道稱，擴(kuò)容療法易引起低血鈉、肺水腫和心力衰竭等不良反應(yīng)[13]。本研究中未見到上述不良反應(yīng)，可能與本研究使用劑量較小，使用時(shí)嚴(yán)密監(jiān)控患者各項(xiàng)生理指標(biāo)有關(guān)。

綜上所述，擴(kuò)容療法應(yīng)用于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣中可有效改善患者腦部供血，但會(huì)降低患者血壓，臨床治療中應(yīng)予以重視。

4參考文獻(xiàn)

[1]Wong GKC，Tam YYW，Zhu XL，et al．Incidence and Mortality of Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage in Hong Kong from 2002 to 2010： A Hong Kong Hospital Authority Clinical Management System Database Analysis[J]．World Neurosurg，2014，81(3)：552-556．

[2]劉艷，朱明秋，林麗晴，等．尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效分析[J]．神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9(3)：249-250．

[3]吳政俊，蔣永祥，程遠(yuǎn)，等．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致遲發(fā)性腦血管痙攣危險(xiǎn)因素的 Meta分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(14)：1 718-1 720．

[4]斯良楠，孫曉川，郭宗鐸．血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進(jìn)展[J]．中國腦血管病雜志，2013，10(7)：388-392．

[5]Li L，Li Y，Xu X，et al．Safety evaluation on low-molecular-weight hydroxyethyl starch for volume expansion therapy in pediatric patients： a meta-analysis of randomized controlled trials[J]．Crit Care，2015，19(1)：815．

[6]Nogueira RG，Gupta R，Dávalos A．IMS-Ⅲ and SYNTHESIS Expansion Trials of Endovascular Therapy in Acute Ischemic Stroke How Can We Improve?[J]．Stroke，2013，44(11)：3 272-3 274．

[7]Zubkov YN，Nikiforov BM，Shustin VA．Balloon catheter technique for dilatation of constricted cerebral arteries after aneurismal SAH[J]．Acta Neurochirurgica，1984，70(1/2)：65-79．

[8]Kodama N，Sasaki T，Kawakami M，et al．Cisternal irrigation therapy with urokinase and ascorbic acid for prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage： outcome in 217 patients[J]．Surgery Neurol，2000，53(2)：110-118．

[9]Golan E，Adhikari NKJ，Scales DC．Nimodipine in the current era of subarachnoid hemorrhage management： standard of care or primed for a definitive randomized trial?[J]．J Crit Care，2013，28(6)：1 102．

[10]Ott S，Jedlicka S，Wolf S，et al．Continuous selective intra-arterial application of nimodipine in refractory cerebral vasospasm due to aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．Bio Med Res Int，2014，2014(12)：65-79．

[11]徐躍嶠，王寧，陳文勁，等．膠體溶液對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者腦血流量的影響[J]．中國腦血管病雜志，2012，9(7)：352-356．

[12]Jost SC，Diringer MN，Zazulia AR，et al．Effect of normal saline bolus on cerebral blood flow in regions with low baseline flow in patients with vasospasm following subarachnoid hemorrhage[J]．J Neurosurg，2005，103(1)：25-30．

[13]Poon WCK，Weeks ER，Royall CP．On measuring colloidal volume fractions[J]．Soft Matter，2012，8(1)：21-30．

(收稿 2015-06-20)

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目(編號(hào)130505)

【中圖分類號(hào)】R743.35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0011-03

Effect of expansion therapy for cerebral vasospasm after aneurysm surgery

YeYongqiang，ChenZhiyuan，XieFei，ZengJialiang，ZhangChangfeng，HaoJianqiang，LiuHuan

DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople'sHospitalofZiyang，Ziyang641300，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate effect of expansion therapy for cerebral vasospasm after aneurysm surgery. MethodsA total of 106 patients with cerebral vasospasm after aneurysm surgery were divided into observation group and control group，53 cases in each group. Control group patients were given nimodipine；observation group patients were given colloidal solution of venous infusion for additional expansion on the basis of control group. The transcranial Doppler ultrasonography (TCD) examination results，CT results，GCS scores，hemodynamic index changes and the incidence of adverse reactions of two groups were compared. ResultsAfter the treatment of 7d and 14d，TCD value in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.01). There was no statistical difference of Fisher scores in observation group (P>0.05). GCS score in observation group after treatment of 7d and 14d was significantly higher than that in control group (P<0.01). The systolic and diastolic blood pressure in observation group after treatment were significantly lower than those in control group (P<0.05). There was no statistical difference of adverse reactions between the two groups (P>0.05). ConclusionThe expansion therapy for patients with cerebral vasospasm after aneurysm surgery can improve the brain blood supply，but it can lower the blood pressure，which should be paid attention to the clinical treatment.

【Key words】Intracranial aneurysm subarachnoid hemorrhage；Cerebral vasospasm；Expansion therapy