李勇男，吳碩東，田雨，韓金巖，陳永生

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·經(jīng)驗交流·

單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)在單純性肝囊腫治療中的應(yīng)用與操作技巧

李勇男，吳碩東，田雨，韓金巖，陳永生

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 第二普通外科，遼寧 沈陽 110000）

［摘 要］目的 探討單孔腹腔鏡技術(shù)在單純性肝囊腫治療中應(yīng)用的可行性和安全性以及該術(shù)式的應(yīng)用指征，總結(jié)單孔腹腔鏡肝囊腫手術(shù)中操作經(jīng)驗和技巧，同時對術(shù)后引流效果進行初探。方法 回顧性分析我科2009年5月1日至2015年6月31日診斷為單純性肝囊腫接受單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)的患者臨床資料，統(tǒng)計年齡、囊腫大小、手術(shù)時間、平均住院時間、拔管時間。總結(jié)單孔腹腔鏡肝囊腫手術(shù)中操作經(jīng)驗和技巧。結(jié)果 共收集39例患者，其中男12例，女27例，平均年齡為60.5歲（36～81歲），平均BMI為23.7 kg/m2。囊腫平均直徑為12.5 cm，平均手術(shù)時間54.3 min，術(shù)后平均住院時間4.2天?；颊咝g(shù)后引流效果良好，無腹腔積液、腹腔感染等情況，于術(shù)后第3～5天拔除引流管。結(jié)論 單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)對于治療單純性肝囊腫是安全可靠的，尤其是單發(fā)的單純性肝囊腫，因其手術(shù)操作過程簡單，術(shù)后美容效果好，可在臨床廣泛應(yīng)用。同時該術(shù)式也可作為早期獲得單孔腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗的選擇病例。單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后經(jīng)臍部引出的腹腔引流，可以獲得良好的引流效果。

［關(guān)鍵詞］單孔腹腔鏡；肝囊腫；腹腔鏡

單純性肝囊腫是肝臟最常見的良性疾病之一，發(fā)病率約為2.5%～5%［1］，其中15%～24%無自覺癥狀［2］。當患者有自覺癥狀，囊腫生長迅速或囊腫合并出血、破裂等并發(fā)癥時，應(yīng)當予以處理，而囊腫直徑小于8 cm或囊腫不突出肝臟表面，患者又無主動手術(shù)需求時，外科干預應(yīng)當慎重［3］。肝囊腫的治療方法有很多種，但目前最常用的是腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)。

單孔腹腔鏡外科（single-incision laparoscopic surgery，SILS）作為一種新的腹腔鏡外科術(shù)式，已被廣泛應(yīng)用于普通外科、婦科、泌尿外科、胸外科等多個領(lǐng)域當中。Zhang等［4］報道了1例無氣腹單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)，Sasaki等［5］報道了1例單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)，但前者由于使用了腹壁懸吊系統(tǒng)，在腹壁上留下懸吊系統(tǒng)的穿刺孔瘢痕，而后者則在術(shù)中使用套針經(jīng)上腹穿刺后牽拉膽囊，幫助顯露和分離，因此均不能算作真正的單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)。本研究報道了39例單孔腹腔鏡下肝囊腫去頂減壓術(shù)，手術(shù)全部經(jīng)臍部切口完成，屬于真正意義的單切口手術(shù)。同時，本文還總結(jié)了單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)的手術(shù)操作技巧。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我科自2009年5月1日至2015年6月31日診斷為單純性肝囊腫并接受單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)的患者，所有患者術(shù)前超聲、CT、MRI等檢查提示單純性肝囊腫，自訴有腹痛、惡心或囊腫生長迅速，或體檢時發(fā)現(xiàn)囊腫且囊腫直徑大于8 cm，同時患者有行單孔腹腔鏡手術(shù)意愿。入選患者術(shù)前詳細交代腹腔鏡手術(shù)風險，并簽訂手術(shù)知情同意書和單孔腹腔鏡手術(shù)告知書。

1.2 手術(shù)方法

全部手術(shù)由同一術(shù)者和助手完成。手術(shù)采取靜吸復合麻醉，患者取仰臥位。氣腹壓力12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。經(jīng)臍置入10 mm Trocar作為

圖1　手術(shù)過程

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集39例患者，其中男12例，女27例，平均年齡為60.5歲（36～81歲）。囊腫平均直徑為12.5 cm，患者平均BMI為23.7 kg/m2。全部病例均行單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)，無中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)。術(shù)后無膽汁漏、出血、腸管損傷等并發(fā)癥。平均手術(shù)時間54.3 min，術(shù)后平均住院時間4.2 d。患者手術(shù)當日麻醉清醒后即離床活動，術(shù)后第3～5天拔除引流管，拔管前均復查腹部超聲，無明顯腹腔積液，經(jīng)臍部引出的腹腔引流管引流效果滿意。

2.2 隨訪

全部病例接受術(shù)后隨訪。無臍疝、臍部切口感染等臍部并發(fā)癥。在隨訪期間（平均41.8個月，4～76個月），僅有1例患者超聲復查發(fā)現(xiàn)新的囊腫，完善CT檢查并與術(shù)前CT對比后確認為原有肝內(nèi)小囊腫增大，其他患者未發(fā)現(xiàn)囊腫復發(fā)。

3 討論

孤立的肝囊腫大多是先天性的肝內(nèi)迷走膽管隨時間逐漸擴張而形成的。在40歲以上人群中，單純性肝囊腫的發(fā)病率為2.5%～5.0%［1］。單純性肝囊腫的治療方法主要包括手術(shù)治療和超聲引導下囊腫穿刺兩大類，后者因其復發(fā)率較高，已逐漸被淘汰，目前僅應(yīng)用于不能耐受全身麻醉的病例［6］。單純性肝囊腫作為一種良性疾病，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)因創(chuàng)傷較大而難以被患者所接受。腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)在降低術(shù)后疼痛、提高美容效果、縮短住院時間和患者恢復期等方面的優(yōu)勢已經(jīng)得到了廣泛的認可［7-8］，逐漸成為治療單純性肝囊腫的首選方案。

單切口外科使得外科醫(yī)生希望通過降低穿刺孔數(shù)量和大小，進而降低腹壁創(chuàng)傷、提高美容效果的夢想得以實現(xiàn)。事實上，單切口外科并非新興概念，Pelosi等［9］在1992年就報道過單一穿刺孔的腹腔鏡闌尾切除術(shù)。近幾年，許多外科醫(yī)生關(guān)注這項技術(shù)，將其視為多切口腹腔鏡外科技術(shù)的延伸。同時單切口手術(shù)還可以降低切口并發(fā)癥如出血、切口疝、臟器損傷等的發(fā)生率。

SILS的關(guān)鍵問題是如何避免手術(shù)器械間以及和鏡頭間的相互碰撞，以往的單孔腹腔鏡手術(shù)常需要借助單孔腹腔鏡專用的通道設(shè)備［10］，我科SILS手術(shù)均使用普通的腹腔鏡設(shè)備建立類似Port的單切口操作孔道進行操作，鏡頭經(jīng)臍部穿刺孔進入腹腔，經(jīng)臍上緣沿腹正中線垂直切開皮膚，長約2.5 cm，注意保持筋膜層的完整性，這一點對于維持氣腹壓力至關(guān)重要。使用皮膚拉鉤沿水平方向向兩側(cè)用力牽拉，利用皮膚的延展性擴大切口，從皮膚拉鉤處置入兩枚5 mm Trocar，使兩枚5 mm Trocar間及各自與10 mm Trocar間距離最大，即由三枚Trocar構(gòu)成的倒三角形的三邊均獲得最大長度。此時三枚Trocar的尾端在水平和垂直兩個方向上均不位于同一平面，以避免膨大的尾端成為操作器械碰撞的根源。

對于囊腫位置偏于肝臟右后方或是靠近膈頂部的，可調(diào)整患者位于頭高位，向左或向右傾斜，利用重力作用，方便囊腫的顯露。建立氣腹顯露囊腫后，如囊腫適合腹腔鏡手術(shù)，可使用吸引器吸出部分囊液，使用超聲刀沿囊腫壁與正常肝組織結(jié)合部完整切除囊壁。囊壁是良好的牽拉對象，巧妙地牽拉已經(jīng)切開的囊壁，可以更好地顯露囊壁與正常肝組織的結(jié)合部位。

單孔腹腔鏡手術(shù)不僅要求術(shù)者嫻熟的腔鏡操作技巧，同時需要術(shù)者與扶鏡助手默契的配合。在操作時，術(shù)者的兩個器械應(yīng)當類似使用筷子，盡量保持平行或張開狀態(tài)，減少交叉。我們認為，減少交叉的位置，并不是兩把操作器械的前半部分，而應(yīng)當是后半部分。這就如同在使用筷子時，正確的方式是保持兩個筷子大致平行，即不交叉（圖2A），即便是發(fā)生交叉，也是筷子的后半部分，即腹腔外交叉（圖2C），而非前半部分，即腹腔內(nèi)交叉（圖2B）。同時，三個器械在腹腔內(nèi)的運動應(yīng)當保持一定的順序。當一把操作器械固定后，腹腔鏡鏡頭可隨另一把操作器械貼近術(shù)野，獲得更近、更清晰的視覺效果。當兩把操作器械需要同時在腹腔內(nèi)運動時，腹腔鏡鏡頭應(yīng)當適當撤出腹腔，遠觀術(shù)野，待器械固定后，再向腹腔內(nèi)推進，近距離觀察。

圖2　操作示意圖

手術(shù)指征的把握和患者的選擇也是決定手術(shù)成敗的重要因素。由于缺乏大宗病例研究，我們僅初步總結(jié)手術(shù)病例的選擇標準：（1）在開展該類手術(shù)的早期，推薦BMI在正常范圍內(nèi)的病例；（2）單發(fā)的或單發(fā)多囊的單純性肝囊腫，直徑大于5 cm，位置表淺，囊腫壁厚不超過1 mm；（3）囊腫不靠近膈頂部，位于肝臟表面，腹腔鏡視野能夠觀察到，腹腔鏡操作器械所及范圍內(nèi)；（4）劍突到臍的距離適中，不超出腹腔鏡器械的控制范圍。

在我們的研究中，全部39例患者有35例術(shù)后留置了經(jīng)臍部引出的腹腔引流管，術(shù)后引流時間為3～5 d，除觀察引流液性狀外，每天引流量少于50 mL，引流液澄清，可考慮拔除引流管，拔管前常規(guī)復查腹部CT或超聲。留置引流管的35名患者拔管前復查CT或超聲，腹腔未見明顯積液，拔管后觀察24 h，無腹痛和發(fā)熱。因此，我們認為經(jīng)臍部引出的腹腔引流管引流效果良好，不會導致腹腔積液、腹腔內(nèi)感染等情況出現(xiàn)。

單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)具有美容效果好、住院時間短、顯著降低患者圍手術(shù)期心理負擔、加速康復的優(yōu)點，隨著單孔腹腔鏡技術(shù)的不斷完善以及大規(guī)模隨機對照研究的開展，可能為治療單純性肝囊腫提供新的思路。

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（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R657.3

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.010

［收稿日期］2015-10-23

［第一作者簡介］李勇男（1981-），男，遼寧大連人，講師，碩士。

［通訊作者簡介］吳碩東，教授，博士，E-mail：wushuodong@aliyun.com。觀察孔，觀察囊腫位置。經(jīng)臍上緣沿腹正中線縱行切開長約2.5 cm的皮膚組織，深達筋膜層。使用皮拉鉤向左右兩側(cè)水平牽拉切口，利用腹壁皮膚的延展性，盡可能擴大切口。在皮拉鉤牽拉處置入兩枚5 mm Trocar。使兩枚5 mm Trocar與作為觀察孔的10 mm Trocar形成倒三角結(jié)構(gòu)（圖1A）?；颊哒{(diào)整體位為反Trendelenburg位，根據(jù)囊腫位置適當向左或向右旋轉(zhuǎn)。首先，穿刺囊腫并抽吸囊液，如囊液清亮，無血性或膽汁樣液體，吸引器吸出部分囊液后，以超聲刀沿囊腫壁與正常肝組織結(jié)合部完整切除囊壁。吸凈囊液后沖洗囊腔，檢查囊壁有無出血或膽汁漏（圖1B）。切除的囊壁經(jīng)10 mm Trocar取出。其中35例患者留置囊腔內(nèi)引流，經(jīng)臍部戳孔引出（圖1C）。臍部切口用可吸收線縫合，引流管固定，術(shù)后第3天拔除引流管（圖1D）。