閔　澤， 馬　浩， 周　凱

(安順市人民醫(yī)院 普外科， 貴州 安順　561000)

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超聲刀腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者白細胞計數(shù)及分類、血清C反應蛋白水平變化*

閔澤， 馬浩， 周凱

(安順市人民醫(yī)院 普外科， 貴州 安順561000)

[摘要]目的： 探討超聲刀腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者炎性指標的變化。方法： 358例行超聲刀腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為觀察組，123例行電凝鉤膽囊切除術(shù)患者作為對照組，記錄2組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及住院費用，比較2組患者手術(shù)前、術(shù)后1 d及1周時白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞和淋巴細胞分類、血清C反應蛋白(CRP)水平變化。結(jié)果： 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05),術(shù)后住院時間及住院費用與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； 2組患者術(shù)前WBC計數(shù)、中性粒細胞和淋巴細胞比例、血清CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1 d及1周時4項指標均高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1周較1 d有所降低，觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論: 超聲刀腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果優(yōu)于電凝鉤膽囊切除術(shù)，術(shù)后炎癥反應輕。

[關鍵詞]膽囊切除術(shù),腹腔鏡； C反應蛋白質(zhì)； 白細胞計數(shù)； 淋巴細胞； 超聲刀

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前治療膽囊良性疾病的標準術(shù)式，已在各級醫(yī)療單位廣泛應用[1]。近年來，超聲刀因具有組織切割精確、凝血可控制、極少有煙霧和焦痂、無電流通過等優(yōu)點，在臨床也已逐步推廣[2]。但關于超聲刀LC患者術(shù)后炎性因子變化的報道較少，本研究對358 例行超聲刀LC術(shù)患者手術(shù)前后的白細胞(WBC)計數(shù)、中性粒細胞和淋巴細胞分類、血清C反應蛋白(CRP)水平進行比較，報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

481 例行LC術(shù)患者，男231例，女250 例，年齡12～81歲，平均 56歲；慢性結(jié)石性膽囊炎376例，膽囊息肉68例，慢性膽囊炎急性發(fā)作21 例，萎縮性膽囊炎10例，壞疽性膽囊炎6例，所有患者術(shù)前均行腹部彩超檢查確診。慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石急性發(fā)作者，72 h內(nèi)無明顯禁忌癥時可行LC；大于72 h者，均予保守治療后再擇期手術(shù)。在知情同意情況下， 358例行超聲刀腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為觀察組，123例行電凝鉤膽囊切除術(shù)患者作為對照組，2組患者一般資料和所患疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

觀察組患者行超聲刀腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用三孔法常規(guī)建立氣腹，導入腹腔鏡及操作器械，探查腹腔內(nèi)粘連情況。先用OLYMPUS超聲刀(工作頻率為55.5 kHz)分離膽囊與周圍網(wǎng)膜、腸管形成的粘連，顯露膽囊、肝門、肝十二指腸韌帶，超聲刀切開膽囊后三角漿膜，用超聲刀彎鉗分離壺腹后壁和膽囊管結(jié)構(gòu)，隨之分離膽囊前三角，直至膽囊壺腹后匯合；超聲刀打開膽囊壺腹前后漿膜，再向膽囊管方向仔細分離，夾閉膽囊動脈近端，遠端用超聲刀夾閉后切斷，順行剝離膽囊。Calot三角區(qū)脂肪堆積肥厚解剖不清、炎癥粘連水腫較重不易分離者，精細操作有一定困難，可采用分離鉗、沖洗器鈍性分離Calot三角，逆行法或順逆結(jié)合法切除，劍突下主操作孔取出膽囊。膽囊分破者吸凈膽汁后沖洗腹腔，置管引流。對照組行電凝鉤膽囊切除術(shù)[3]。

1.3觀察指標

記錄兩組患者平均手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間及住院費用，比較手術(shù)前和手術(shù)后1 d及1周時 WBC計數(shù)、中性粒細胞和淋巴細胞分類、CRP表達變化。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及住院費用

觀察組手術(shù)時間及術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后住院時間和住院費比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組膽囊切除患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及住院費用±s)

2.2WBC計數(shù)、中性粒細胞和淋巴細胞分類及血清CRP水平

2組患者術(shù)前WBC計數(shù)、中性粒細胞和淋巴細胞比例、血清CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1 d及1周時4項指標均高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1周時較1 d時有所降低，觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3討論

超聲刀是20世紀80年代末開始應用于臨床外科的新型手術(shù)設備，其可對手術(shù)部位的組織進行切開后進一步封閉較大的血管[1]。而單極電刀的工作原理是體內(nèi)外兩部分的電流傳導組織差產(chǎn)生高溫焦化，在局部和機體均有較強烈的電輻射，對機體產(chǎn)生一定的損傷[2]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽管損傷中，有相當高的比例是由于單板電刀電凝、電切的熱效應所造成的電切、電凝傳導效應所致的損傷[3]。本研究應用的超聲刀行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，與高頻電刀相比，它對組織損傷小，對周圍組織灼傷也很小，可避免高頻電刀引起的膽管組織損傷。術(shù)中全程應用超聲刀，因具有術(shù)區(qū)局部溫度低(約80～100 ℃)，熱能傳導短(<5 μm)，近乎不產(chǎn)生熱傳導損傷等特點，使術(shù)區(qū)出血量減少，術(shù)野清晰，手術(shù)時間大大縮短[4-6]。本研究結(jié)果顯示，超聲刀組在手術(shù)時間及術(shù)中出血量與電凝鉤組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在術(shù)后住院時間、住院費用無明顯統(tǒng)計學差異，說明超聲刀具有手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量少等優(yōu)點，在LC手術(shù)中使用超聲刀，可人顯著提高手術(shù)安全性，且不會給病人帶來額外的經(jīng)濟負擔。Bessa SS，Huscher CG等[7-8]學者回顧性分析行LC術(shù)后膽囊床毛細膽管漏的發(fā)生率為0.11%，充分說明妥善處理好 Luschka膽管的重要性，而超聲刀具封閉細小膽管的作用，顯著提高了安全性。

表2　兩組膽囊切除患者手術(shù)前后WBC計數(shù)、中性粒細胞和淋巴細胞比例及血清CRP水平±s)

(1)與同組術(shù)前比較，P<0.05；(2)與觀察組術(shù)后1周比較，P<0.05

手術(shù)可損傷患者的機體組織，可導致全身過度應激，發(fā)生炎癥反應。LC術(shù)盡管有“微創(chuàng)”的優(yōu)勢，仍會對人體產(chǎn)生創(chuàng)傷，發(fā)生手術(shù)局部相關的應激反應，從而導致局部炎癥反應對正常的組織產(chǎn)生損傷。WBC計數(shù)升高是炎癥反應最重要的指征，且不同階段的WBC升高的種類也有所不同，表現(xiàn)為WBC計數(shù)、中性粒細胞比例升高，淋巴細胞比例下降，而CRP由于具有激活補體和促進粒細胞及巨噬細胞的吞噬作用，在急性炎癥即刻就急劇升高，7～10 d時基本恢復正常水平[9]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后1 d時WBC計數(shù)、中性粒細胞分類及血清CRP水平均高于手術(shù)前，淋巴細胞比例低于手術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1周時4項指標均低于術(shù)后1 d時(P<0.05)，觀察組降低更明顯(P<0.05)。說明行LC手術(shù)時，使用超聲刀和電凝鉤均會對患者機體造成損傷，引起炎癥指標變化，但超聲刀組術(shù)后WBC計數(shù)、中性粒細胞、血清中CRP水平均低于電凝鉤組；并且超聲刀組1周后各項指標水平低于術(shù)后1d，恢復速度快于電凝鉤組，進一步證實了超聲刀對組織損傷小，機體恢復快[10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，無論應用超聲刀還是高頻電刀，解剖顯露膽囊三角區(qū)是LC術(shù)成功的關鍵[10]。2種方法均會造成膽管壁的炎性損傷，但超聲刀由于產(chǎn)生的熱效應較低，且對周圍組織損傷極小，如果手術(shù)者操作嫻熟則完全可避免高頻電刀所引起的膽管損傷，并減少術(shù)中膽囊破裂膽汁外溢的幾率，從而減少術(shù)后沖洗腹腔的時間及發(fā)生術(shù)后腹腔感染的可能[11-12]。同時體現(xiàn)了超聲刀止血效果好，減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時間的微創(chuàng)特點[13-15]。

4參考文獻

[1] Hoenig DM，Chrostek CA，Amaral JF，et al.Laparosonic coagulatings sears：alternative method of hemostatie control of unsupported tissue [J].J Endourol， 1996(5)：431-433.

[2] 周正東，陳訓如，羅丁，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中高頻電刀對肝臟損傷的影響 [J].肝膽外科雜志， 2003(3)：195-197.

[3] 陳友康，李家琪，達瓦晉美，等.電凝鉤在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的使用技巧及安全性[J].腹腔鏡外科雜志, 2012(5) ：398-399.

[4] Boutetier P.Complications of laparoscopic cholecystectomy:evaluation study.Bull Acad Natl.Med, 1998 (3)：616.

[5] McQuillan T，Manclas SG，Hayman JA，et al.Surgical significance of the bileduct of Luschka[J].Br J Surg， 1989 (7)：696.

[6] 吳金術(shù),彭創(chuàng),毛先海,等.膽囊切除致膽管損傷210例診治經(jīng)驗.中華普通外科雜志, 2007(6):416-419.

[7]Bessa SS，Aifayoumit A，Katrik M，et al. Clipless laparoscopic choleeystectomy by ultrasonic dissection[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008 (4) : 593- 598.

[8]Huscher CG，Liricim M，Dipaola M. et al. Lapamscopic cholecystectomy by ultrasonic dissection without cystic duct and artery ligature[J]. Surg Endosc，2003 (3) : 442-451.

[9]楊光華. 病理學[M]. 5 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2001: 62- 65.

[10]Carlander J， Johansson K，Lindstr MS，et al. Comparison of experimental nerve injury caused by ultrasonically activated scalpel and electrosurgery[J]. Brit J Surg，2005 (6) : 772- 777.

[11]陳訓如，田伏州，黃大熔. 微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學[M]. 北京: 軍事醫(yī)學科學出版社，2000: 160- 165.

[12]沈苑. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應用電凝鉤止血對肝功能 的影響[J]. 中華肝膽外科雜志，2007 (11) : 776- 777.

[13]姜世濤，孫登群，王敬民，等. 腹腔鏡下順逆結(jié)合切除 膽囊預防膽管損傷并發(fā)癥的價值[J]. 腹腔鏡外殼雜 志，2004 (2) : 106- 108.

[14]Park AE，Mastrangelo MJ，Gandsas A，et al. Laparoscopic dissecting instruments[J]. Semin Laparose Surg，2001 (1) : 42- 43.

[15]李振南，陳克，錢建軍，等. LigaSure 和超聲刀在腹腔鏡 脾切除中的應用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2013(9) : 73- 74.

[中圖分類號]R657.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)07-0862-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.030

Changes of Inflammatory Parameters after Laparoscopic Cholecystectomy by Harmonic Scalpel

MIN Ze， MA Hao， ZHOU Kai

(DepartmentofGeneralSurgery,AnshunCityPeople'sHospital,Anshun561000,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the changes of inflammatory parameters after laparoscopic cholecystectomy(LC) by harmonic scalpel. Method: 358 cases of patients with gallbladder disease undergoing LC by Olympus harmonic scalpel were enrolled in this study as observation group while 123 cases of patients with gallbladder disease undergoing electrocantery cholecystectomy as control group. The operation time, blood loss, postoperative hospital stay, hospitalization expenses were recorded in both group. Meanwhile, the leukocyte count(WBC), percentage of neutrophil granulocytes, percentage of lymphocyte and CRP expression level were compared between the observation group and control group before surgery, 1 day after surgery and 1 week after surgery. Results: The operation time and blood loss in observation group were less than those in control group(P<0.05). There was no significant difference in postoperative hospital stay and hospitalization expenses between the two groups (P>0.05). At 1 day after surgery and 1 week after surgery, WBC, percentage of neutrophil granulocytes, percentage of lymphocyte and CRP level were higher than before surgery(P<0.05). Compared with at 1 day after surgery, the 4 indicators decreased to some extent at 1 week after surgery and the 4 indicators deceased more significantly in observation group(P<0.05). Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy by harmonic scalpel is better than electrocantery cholecystectomy in its low inflammatory reaction after surgery.

[Key words]cholecystectomy,laparoscopic; C reactive protein; white blood cell; lymphocyte; ultrasound knife

*網(wǎng)絡出版時間：2016-07-17網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.010.html