商慧娟 費英俊 趙光 張倩

綜合康復治療腦卒中肩手綜合征患者療效觀察

商慧娟 費英俊 趙光 張倩

目的 探討綜合康復治療對腦卒中后肩手綜合征的療效影響。方法 選擇腦卒中后肩手綜合征患者49例，綜合治療包括：良肢位擺放、避免腕屈曲、壓迫性向心纏繞、冷熱水交替浸泡法、患肢主動和被動運動、針灸、蠟療及藥物治療，治療時間為4周。采用改良Fugl-Meyer評分評價治療前后患肢的運動功能，改良Barthel評分評價日常生活能力，目測類比評分法VAS對患者上肢關節(jié)疼痛及水腫程度進行評價。結果 49例患者經(jīng)過為期4周的綜合康復治療后，患者病情改善明顯，其中顯效31例(63.3%)，有效18例(36.7%)；FMA評分、BI指數(shù)評分均有明顯提高，治療后患側上肢運動功能較治療前有顯著改善(P＜0.05)，日常生活活動能力顯著提高(P＜0.05)，上肢疼痛和水腫程度亦均較治療前有明顯下降(均P＜0.05)。結論 綜合康復治療對腦卒中后肩手綜合征患者具有較好療效，可減輕、消除患肢水腫，緩解疼痛及肌肉僵硬、攣縮，改善患肢功能，提高日常生活自理能力。

腦卒中；肩手綜合征；康復治療

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中后偏癱較常見的一種并發(fā)癥，嚴重影響患者肢體功能及生活質(zhì)量。偏癱側肩手部疼痛和手部水腫為肩手綜合征Ⅰ期的典型標志，此期如采取積極有效的治療，能避免進一步發(fā)展為Ⅱ期或Ⅲ期，肢體一旦發(fā)生攣縮，任何治療均難以奏效[1]。早期及時的康復治療可有效治療該病癥。我院自2013年9月起采用綜合康復治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2013年9月我院腦卒中住院患者49例，入選患者均為發(fā)病14 d以內(nèi)且病情穩(wěn)定者；其中腦出血28例，腦梗死21例；男性27例，女性22例；年齡范圍42～78歲，平均年齡61歲；診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準[2]?；颊叩呐R床表現(xiàn)均符合肩手綜合征的診斷標準[3]Ⅰ期，并排除其疼痛是由肩周炎、頸椎病、心肌梗死或丘腦病變等引起。

1.2 治療方法

1.2.1 端正體位擺放[4]坐位時患者上肢要置于膝上或桌上，并可在輪椅上置一桌板，防止患者的手懸垂，以避免手臂的機械性懸吊作用造成肩胛骨損傷及疼痛。仰臥位：需患側肩胛骨下墊枕，保持前伸位狀態(tài)，同時患側上肢也應墊枕，并呈伸展位，掌心向上；健側臥位：患側上肢伸直有支撐，并有掌心向健側和肩胛骨前伸位；患側臥位：上肢伸直和肩胛骨前伸并掌心向健側，以上各種體位擺放均應避免腕屈曲。正確體位能有效防止患者肩關節(jié)繼發(fā)損傷。

1.2.2 避免腕關節(jié)屈曲 保持腕關節(jié)適度背伸，可利用夾板、石膏、彈力繃帶等輔助器具將腕關節(jié)固定于背伸位。避免腕關節(jié)屈曲能夠抑制靜脈回流并防止發(fā)生腕關節(jié)損傷。

1.2.3 采用關節(jié)注射 該方法用于患者發(fā)生的肩部劇烈疼痛情況。采用手段：肩關節(jié)腔內(nèi)注射；注射藥物：“利美達松”(每1 mL含4.0 mg地塞米松棕櫚酸酯)4 mg，利多卡因(5 mL)，液：維生素B12(2 mL)。

1.2.4 向心性纏繞手指、手腕 通過直徑1～2 mm的線繩由遠端向近端順時纏繞拇指，類推至其他手指。操作簡介：①手指纏繞，從指甲處起開始繞環(huán)，然后適度用力向近端纏繞至指根部為止，纏完后迅速從指端小環(huán)處拉開線繩以完整暴露手指，雙手各指均纏繞一次后完畢。②手部纏繞，在掌指關節(jié)處繞環(huán)，從掌指關節(jié)起向近端纏繞，直至拇指根部，使拇指內(nèi)收，待拇、掌指關節(jié)一并纏繞后，直到腕關節(jié)后則從掌指關節(jié)處迅速拉開線繩。鑒于向心性纏繞手指、手腕操作較為簡單，便于患者家屬掌握該項治療方法，更好的配合院方治療，每天可進行2～3次，通過壓迫性向心纏繞法可減輕周圍組織水腫。

1.2.5 冷熱水交替浸泡 冷水溫度約10℃，熱水溫度約40℃。將患手分別浸泡在冷水及熱水中10 min。交替進行，3次/d，促進末梢血管的收縮和舒張。

1.2.6 蠟療 蠟療作為重要的物理療法，其特點為熱量穿透力強，熱力持久。在改善關節(jié)僵硬、關節(jié)活動度、改善肢體功能障礙方面治療更迅速、效果更直接[5]。將準備好的醫(yī)用蠟餅敷于患者的痙攣肌群，30 min/次，1次/d，應用于主、被動運動開始前。

1.2.7 針灸 以任、督脈取穴為主，心經(jīng)、肝經(jīng)取穴為輔，以促進共同運動向分離運動轉(zhuǎn)化，抑制及控制痙攣模式[6]，刺激肌肉運動，增強肌肉力量，建立正常運動模式，15 min/次，1次/d。

1.2.8 患肢主、被動運動 固定專人對患者進行運動訓練。以Bobath療法為主，注重肩胛帶等的主動和被動活動。①仰臥位，對患肢進行雙手Bobath式握手上舉訓練：即健側上肢帶動患側上肢進行上舉、內(nèi)旋、外旋等動作。并做主動聳肩動作；10～20 min/次，4～6次/d。②抓握動作訓練：在確保肩胛骨正確位置的前提下，幫助患者進行患肢抓握動作訓練，包括擰毛巾、抓握筷子、握球等，10～20 min/次，4～6次/d。在主動運動過程中，應避免各類可引起疼痛的活動及體位?？杀M量鼓勵患者進行主動運動。手、腕及肩關節(jié)的被動活動應動作輕柔，在無痛范圍內(nèi)進行前臂旋后及臥位時的上肢上舉等訓練，2次/d。

1.2.9 藥物治療 主要選用非甾體類抗炎藥，嚴重者可口服強地松，1次/d，20 mg/次，晨起頓服。注意藥物連續(xù)服用時間不得超過10 d。

1.3 療效評定

1.3.1 目測類比評分法(Visual analog ue Scale，VAS) 評估對象：上肢疼痛及水腫程度；設定范圍：10 cm線段長度(最小單位標出刻度mm)。指導患者根據(jù)自身疼痛程度，在線段上用筆劃出相應點，以此反映患者的疼痛程度。水腫評分標準：0分(無水腫)；2分(輕度水腫)；4分(中度水腫)；6分(嚴重水腫)。進行評估日常生活活動能力評分采用改良的BI指數(shù)；上肢運動功能采用改良的Fulg-Meyer(FMA)法評價治療前后患肢的運動功能。

1.3.2 肩手綜合征療效評定法 顯效：關節(jié)水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮；有效：關節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關節(jié)活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯；無效：患者癥狀、體征無明顯改善，關節(jié)活動功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。由同一醫(yī)師評定完成。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 15.0版軟件，研究所得數(shù)據(jù)采用(±s)表示。治療前后日常生活活動能力、上肢運動功能、上肢疼痛及水腫程度等均采用t檢驗進行統(tǒng)計學比較。

2 結果

經(jīng)過為期4周的綜合康復治療后，49例患者其病情較治療前均有顯著改善。肩手綜合征療效顯著提升，其中顯效31例(63.3%)，有效18例(36.7%)，無效0例；FMA評分、BI指數(shù)評分均顯著提升；患者治療后的上肢疼痛及水腫程度亦均較治療前明顯降低(均P＜0.05，表1)。

表1 患者治療前后評分(±s)

表1 患者治療前后評分(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05

VAS評分FMA評分 BI指數(shù)評分 疼痛程度 水腫程度治療前 49 12.03±3.36 23.89±7.46 6.29±0.46 3.53±0.44治療后 49 56.10±7.29# 62.96±8.23# 2.72±0.91# 1.70±1.81#時間 n

3 討論

肩手綜合征又稱為反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良，多于腦卒中后1～3個月內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生率為12.5%～70.0%[7]。Geertzen等認為疼痛是引起殘疾和殘障的最主要原因之一[8]。而疼痛最根本原因是因為組織腫脹，因此治療的首要任務就是盡快降低水腫程度，其次是減輕痛處和降低僵硬程度。針對患者出現(xiàn)的手部水腫、疼痛、運動受限等現(xiàn)象，如果能夠及時開展早期治療，通常能夠取得較好療效。反之，易發(fā)生畸形等不可逆癥狀。通過正確的肢位擺放，可預防肩、腕關節(jié)的損傷和疼痛，減輕水腫；早期活動肩關節(jié)可防止關節(jié)粘連性病變；而避免腕關節(jié)屈曲，可增加靜脈回流，進而導致減輕手腕及前臂腫脹；適當?shù)闹鞅粍踊顒涌赏ㄟ^肌肉的收縮、舒張即“肌肉泵”作用可減輕水腫狀態(tài)，有利于患側上肢的功能恢復。針灸能夠刺激病變周圍血管新生，改善病灶周圍細胞的缺血、缺氧狀況，增加病灶周圍組織的營養(yǎng)。并能促使部分“休克”神經(jīng)細胞的再利用，加速組織損傷的恢復[9]。臨床實踐證明，蠟療能夠有效降低肌肉張力，抑制肌肉痙攣[10]。能夠促進血液和淋巴液的循環(huán)，使組織水腫吸收，排除致痛介質(zhì)、使炎癥浸潤吸收，達到消腫止痛的目的，緩解因疼痛而產(chǎn)生的反射性肌緊張。同步進行良肢位擺放[11]，關節(jié)活動度訓練、提高肌肉張力等功能訓練，可縮短肢體功能恢復周期，減少廢用綜合征發(fā)生[12]。壓迫性向心纏繞、冷熱水交替浸泡都是減輕患肢水腫較有效的方法。我們根據(jù)臨床實踐總結發(fā)現(xiàn)肩手綜合征的治療以綜合康復治療手段為佳。通過各項綜合治療可減輕、消除患肢水腫，緩解疼痛及肌肉僵硬、攣縮，如能早期開展積極治療，則可進一步提高療效，不失為目前治療肩手綜合征的首選方法。

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Objective To explore the effects of comprehensive rehabilitation to treat shoulder-hand syndrome with stroke.Methods Forty-nine sufferers with shoulder-hand syndrome after stroke were selected to receive comprehensive rehabilitation including good limb position placement，wrist flexion avoidance，pressured wind to the heart，cold-warm water alternate soaking method，active and passive motion of affected limbs，acupuncture and moxibustion，wax therapy and drug treatment，for four weeks.Modified Fugl-Meyer Scoring Method was adopted to assess the motor function of the affected limbs before and after treatment，Modified Barthel Index was adopted to measure their activity of daily living，and Visual Analogous Scale(VAS)was adopted to evaluate the degree of arthralgia and swelling of the upper limbs.Results After the four weeks of comprehensive rehabilitation，the illness state of the 49 sufferers turned much better significantly，among which 31 sufferers(63.3%)reflected excellent effects，and the other 18 sufferers(36.7%)

effects.Their FMA scores and BI index scores both showed an obvious enhancement and the motor function of their affected upper limbs got clearly improved compared to those before treatment(P＜0.05).Their ability of daily life was improved apparently(P＜0.05)，and arthralgia and swelling of the upper limbs was relieved effectively as well(bothP＜0.05).Conclusion Comprehensive rehabilitation to treat shoulder-hand syndrome after stroke bears good curative effects by collaboratively relieving and eliminating the swelling，pains，stiffness and contracture of muscles，thus improve the motor function of the affected limbs and enhance their ability of daily life.

Stroke；Shoulder-hand syndrome；Rehabilitation

2016-01-20)

1005-619X(2016)05-0481-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.014

125105 沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院八一疼痛康復醫(yī)院