徐哲鋒　農(nóng)　媚　朱永蘋　王宇飛　廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院　530011　南寧市華東路10號

·臨床研究·

濟川煎加味聯(lián)合穴位注射及集體心理療法治療老年功能性便秘的臨床研究

徐哲鋒農(nóng)媚朱永蘋王宇飛廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院530011南寧市華東路10號

摘要目的：觀察濟川煎加味聯(lián)合穴位注射及集體心理療法治療老年功能性便秘的臨床療效。方法：將符合老年功能性便秘的60例患者隨機分為A、B、C三組。A組給予濟川煎加味聯(lián)合穴位注射及集體心理療法治療；B組給予氟哌噻噸美利曲辛片和乳果糖口服液治療；C組只使用乳果糖口服液治療，3組患者均服藥4周后，對治療前后諸癥積分變化、臨床療效、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分改變以及停藥3個月后復(fù)發(fā)情況進行對比。結(jié)果：3組患者治療前后癥狀積分、SAS和SDS評分均有不同程度的改善，A組優(yōu)于B、C組（P＜0.05）；A組臨床治療療效優(yōu)于B、C組（P＜0.05）；停藥3個月隨訪，A組復(fù)發(fā)率低于B、C組（P＜0.05）。結(jié)論：濟川煎加味聯(lián)合穴位注射及集體心理療法對老年功能性便秘療效顯著，能顯著改善患者焦慮和抑郁量表的評分，降低復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞功能性便秘；老年；濟川煎；穴位注射；集體心理療法

基金項目：廣西衛(wèi)生廳科研項目（編號：Z2013216）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是常見消化系統(tǒng)疾病，是以持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少、排便不盡感為主要臨床表現(xiàn)的功能性腸病，可增加高血壓病、心腦血管疾病的致死率，增加結(jié)腸癌的發(fā)病危險［1-2］。隨著中國社會老齡化的發(fā)展、生活節(jié)奏增快及飲食結(jié)構(gòu)的改變，患病人群中老年人的比例逐年升高，老年患者比年輕人發(fā)病率高出2～3倍［3］。目前FC的治療多使用瀉下藥物治療為主，副反應(yīng)多，停藥后易復(fù)發(fā)，單純使用西藥或手術(shù)治療均得不到理想效果。中醫(yī)藥治療逐漸成為本病的主要治療手段。本課題使用濟川煎加味聯(lián)合穴位注射及集體心理療法治療老年功能性便秘60例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料全部病例均為2013年2月至2015年2月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院門診及住院老年FC患者，共60例。采用pocock simon序貫不平衡指數(shù)法，分為A、B、C組，三組年齡、性別、病程等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1三組一般資料對比　?。ā纒）

表1三組一般資料對比　?。ā纒）

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1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準參照羅馬Ⅲ診斷標準［4］。①診斷前至少6個月中最近3個月有以下2個或以上癥狀發(fā)作：至少25%有排便努掙；至少25%有排便硬糞塊；至少25%有排便不完全排空感；至少25%有排便肛門直腸阻塞感；至少25%的排便需手助排便（如用手指排便、支托盆底）；排便每周少于3次。②不使用瀉藥則軟糞便少見。③不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標準。

1.2.2中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］中“便秘”的診斷標準擬定。符合便秘（虛秘證）的診斷標準：大便艱澀，努掙乏力，排出困難，舌淡、苔白，脈沉細。

1.3納入標準①性別男女不限，年齡≥60歲；②符合以上中醫(yī)、西醫(yī)的診斷標準，用藥前至少停用瀉下劑、抗生素等藥物3天；③簽署《知情同意書》。

1.4排除標準①有臨床報警癥狀，如黑便、腹部包塊、消瘦、貧血等；②合并有慢性胃腸道感染者；③有結(jié)腸器質(zhì)性病變；④有嚴重的全身疾病，如惡性腫瘤、糖尿病、嚴重精神疾病者；⑤有腹部手術(shù)、腸梗阻病史者；⑥有傳染性疾病者，如乙型肝炎、肺結(jié)核、性病等；⑦不能配合按規(guī)定服藥，無法判斷治療效果或資料不全，影響療效和安全性判定者。

2　治療方法

2.1A組由于包含集體治療，本組治療在病例數(shù)采集夠后再進行。①濟川煎加味治療。組方：黨參20g，白術(shù)30 g，肉蓯蓉30 g，當歸10 g，牛膝10 g，升麻6 g，枳殼6 g，澤瀉5 g，郁李仁20 g，杏仁15 g，核桃仁20 g。每日1劑，水煎取汁400 ml，分早、晚飯后30 min口服，4周后療程結(jié)束判定療效。②穴位注射治療。取穴：肺俞（雙側(cè)），氣海，足三里（雙側(cè)）。操作方法：注射器抽取參麥針劑2.5 ml，排盡空氣，在穴位局部用酒精消毒，操作者右手持注射器對準穴位刺入，再緩慢將針推進，當患者有酸脹感后（如無酸脹感可提插調(diào)整進針方向，直至酸脹感出現(xiàn)），如回抽無回血，則將藥液緩慢推入，每個穴位注射0.5 ml藥液后，拔出注射器，棉簽按壓數(shù)分鐘。注射頻率:前1周隔天注射1次，后3周每周注射2次。③集體心理療法。操作過程：組織本組的患者集中活動，每周2次，共進行4周。第一階段（第1～2次）以健康教育為主，小組第1次活動醫(yī)師先自我介紹，介紹活動概況及目的，強調(diào)集體的作用，要求組員將收獲應(yīng)用在生活實踐中。用PPT演示，對FC進行知識宣教。第二階段（第3～7次）以交流溝通為主，注重醫(yī)患溝通，解答組員的問題。鼓勵組員講述心態(tài)變化過程，糾正不良生活習(xí)慣，建立正確的飲食、排便習(xí)慣，適量運動、行腹部按摩以改善胃腸蠕動；請病情改善明顯的組員交流治病經(jīng)驗和康復(fù)方法，并進行討論，減輕疾病對心理的影響，改善生活質(zhì)量，建立戰(zhàn)勝疾病的信念。第三階段（第8次）結(jié)束治療，組員間相約保持聯(lián)系，把在小組中的學(xué)習(xí)經(jīng)驗應(yīng)用于自己今后的生活實踐中。

2.2B組口服氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg）1片，每天2次，早上、中午各1次，同時給予乳果糖口服液（北京韓美藥品有限公司）10 ml，每天3次，療程為4周。

2.3C組給予乳果糖口服液口服，每次10 ml，每日3次，療程為4周。

3　療效觀察

3.1臨床癥狀積分使用“便秘癥狀及療效評估問卷”［6］進行積分，共分5個方面：排便不盡感；糞便性狀；排便費力情況；腹痛；腹脹。每個癥狀均分為4級，根據(jù)不同級別分別記0～3分，得分越高則表示該癥狀越重。評估時間在治療開始前和治療結(jié)束后5天內(nèi)。

3.2療效評定標準［5］顯效：便秘癥狀明顯改善，積分降低≥70%。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分降低≥30%，＜70%。無效：癥狀無改善，積分無降低。療效積分=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。

3.3精神心理狀況評分采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）來判定焦慮、抑郁情況［7］。分別在治療前和治療后進行，各量表共含有20個項目，每個項目分為4級評分，分正反向記分，以過去1周為評價的時間范圍。20個項目的得分相加為總粗分，標準分（Y=總粗分×1.25）取整。分界值為53分，輕度53～62分，中度63～72分，重度＞72分。分值越高則代表焦慮、抑郁情緒的程度越嚴重，標準分≥50分則代表存在焦慮、抑郁的癥狀。

3.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料使用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料使用t檢驗，等級資料和非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。

3.5結(jié)果

3.5.1三組治療前后癥狀積分比較三組患者積分均下降，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而A組的降低水平又較B、C組明顯（P＜0.05）。見表2。

表2三組治療前后癥狀積分比較　　（分±s）

表2三組治療前后癥狀積分比較　?。ǚ帧纒）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與B、C組治療后比較，②P＜0.05；與C組治療后比較，③P＜0.05

癥狀　A組（n=20）　B組（n=20）　C組（n=20）治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后排便不盡感　3.17±0.56　0.59±0.35①②　3.22±0.62　1.46±0.44①③　3.09±0.53　2.15±0.74①糞便性狀　2.82±0.49　0.37±0.16①②　2.79±0.43　1.34±0.37①　2.95±0.52　1.36±0.41①排便費力情況　2.85±0.67　0.63±0.22①②　2.92±0.63　1.71±0.56①　2.89±0.71　1.77±0.69①腹痛　2.52±0.63　0.51±0.19①②　2.62±0.47　1.26±0.57①③　2.59±0.58　1.79±0.41①腹脹　2.68±0.61　0.54±0.31①②　2.72±0.59　1.29±0.55①　2.65±0.57　1.31±0.65①

3.5.2三組治療前后SDS、SAS評分比較三組患者治療后SAS和 SDS評分均降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而A組的降低水平又較B、C組明顯（P＜0.05）。見表3。

表3　三組治療前后SDS、SAS評分比較　　（分±s）

表3　三組治療前后SDS、SAS評分比較　　（分±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與B、C組比較，②P＜0.05

組別　n　SDS　SAS治療前　　治療后　　治療前　　治療后A組　20　58.37±6.81　30.73±8.14①②　49.18±8.49　30.19±5.29①②B組　20　57.84±7.16　40.38±7.28①　48.84±6.56　36.87±6.53①C組　20　59.15±6.37　48.26±7.56①　49.29±7.18　40.26±7.46①

3.5.3三組臨床療效比較A、B、C組總有效率分別為 100.0%、 80.0%及65.0%，A組療效優(yōu)于B、C組（P＜0.05），見表4。

3.5.4三組復(fù)發(fā)率比較在治療結(jié)束停藥后3個月進行隨訪，統(tǒng)計疾病復(fù)發(fā)的情況。A組治療總有效20例，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5.0%；B組治療總有效16例，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為31.25%；C組治療總有效13例，復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為69.23%；A組明顯優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.31，P＜0.05）。

表4三組臨床療效比較　?。ɡ?/p>

4　討論

慢性功能性便秘是常見的老年人功能性消化疾病。其發(fā)病因素有神經(jīng)精神影響、胃腸道運動障礙、腸道刺激、藥物影響等多方面，而年齡增大、肥胖指數(shù)增加、飲水減少、生活能力下降、身心障礙等，都與老年人便秘的發(fā)生關(guān)系密切。FC是現(xiàn)代生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式下的一種典型的心身疾病，精神心理因素與多種因素相互作用，形成了復(fù)雜的發(fā)病機制［8］。抑郁和焦慮是慢性便秘發(fā)病的兩大精神心理因素［9-10］，醫(yī)務(wù)人員與患者之間加強溝通，通過交流與傾聽、教育與指導(dǎo)、激勵與保證等方式方法，增強患者治療疾病的信心，對患者進行精神心理的綜合干預(yù)，注意調(diào)控患者的情緒，減輕生活重大事件的影響，緩解患者的焦慮、抑郁情緒等對便秘的防治有重要的作用。

老年功能性便秘多屬于中醫(yī)的“虛秘”范疇。朱丹溪認為“虛火臟寒，而血脈枯，老人臟寒而氣道澀，此大腸之夾冷故也”，老年人的臟腑生理功能逐漸衰退，故老年功能性便秘以脾腎虧虛為本，主要病機為脾腎虛衰、腸燥津虧、腑氣不暢，治當以健脾益氣、益精補腎、潤腸通便為法［11］。本課題的方藥為張景岳《景岳全書》中的“濟川煎”加味。濟川煎原方中，肉蓯蓉益精溫腎，滑腸潤燥；當歸養(yǎng)血活血，辛潤通便；牛膝壯腰補腎，引血下行；枳殼行氣寬腸；澤瀉入腎經(jīng)而泄?jié)?；升麻升舉清陽，清陽升，而濁陰自降；加入黨參、白術(shù)健脾益氣，氣充足則促進大腸的傳導(dǎo)；杏仁、郁李仁、核桃仁能潤腸通便，杏仁兼有降肺氣的作用，核桃仁兼能補腎。諸藥合用，既能溫腎健脾，又能潤腸通便，標本兼治。穴位注射治療選取肺俞（雙側(cè)）、氣海、足三里（雙側(cè)），使用參麥針劑進行治療。參麥針劑有益氣、養(yǎng)陰、生津的作用。足三里主治消化不良、便秘、腹脹腹痛、腸鳴或腹瀉，是強壯、保健的重要穴位。肺俞能補肺氣，使肺氣肅降，促進腸腑氣機通暢，改善大便功能。氣海能補氣行氣，能對便秘、腹痛、腹瀉等病癥有良好的治療作用。

集體心理療法是把具有類似心理問題的患者集合在一起，借用集體情境，以集體的方式有計劃、有組織地進行治療的一種心理治療方法。醫(yī)者通過講解、啟發(fā)的方式對患者進行治療，另外集體的成員之間又有相互學(xué)習(xí)、啟發(fā)、暗示的作用，通過人際交往的作用，促使患者在互動中通過觀察﹑學(xué)習(xí)﹑體驗，學(xué)習(xí)新的行為方式和生活態(tài)度，從而產(chǎn)生治療效果。集體心理治療的優(yōu)點是同時進行治療的人數(shù)多、治療的時間短，可以充分調(diào)動集體成員間的互動性、互助性、暗示性，從而增強療效。

本臨床研究結(jié)果顯示，濟川煎加味聯(lián)合穴位注射及集體心理療法治療老年功能性便秘，隨著焦慮、抑郁癥狀的改善，排便的癥狀也隨之得到明顯改善，療效明顯優(yōu)于其他對照組，不僅可顯著提高老年功能性便秘患者的臨床療效，還可以減少長期使用通便藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。

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（2016-04-25收稿/編輯劉強）

中圖分類號：R574.62

文獻標識碼：A

文章編號：1003-0719（2016）03-0014-04

Clinical Research on Treatment of Senile Functional Constipation by Modified Jichuan Jian Decoction in combination with Acupoint Injection and Group Psychotherapy

Xu ZhefengNong MeiZhu YongpingWang Yufei
（Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，NO.10，HuaDong Road，Nanning 530011，Guangxi，China）

AbstractObjective：To observe the therapeutic efficacy on senile constipation by Modified Jichuan Jian Decoction in combination with acupoint injection and group psychotherapy.Methods：The 60 patients with senile functional constipation were randomly divided into A、B、C three groups.Group A was treated by Modified Jichuan Jian Decoction in combination with acupoint injection and group psychotherapy；Group B was treated with Flupentixol and Melitracen Tablets and lactulose oral liquid；Group C with lactulose oral liquid only.Four weeks after meication，the changes of the symptom scores，the curative effect，the change of SAS and SDS score were compared before and after treatment.Recurrence after drug withdrawal for 3 months was compared in every index as well.Results：The symptom scores，SAS and SDS scores of 3 groups were improved to different extent before and after treatment.Group A was better than B and C groups in every index（P＜0.05）；The clinical treatment efficiency of group A was higher than that of B and C groups（P＜0.05）；In follow-up after drug withdrawal for three months，the recurrence rate of group A was lower than that of B and C groups（P＜0.05）.Conclusion：Modified Jichuan Jian Decoction in combination with acupoint injection and group psychotherapy has obvious effect on senile functional constipation.The patient’s anxiety and depression scale scores were significantly improved compared with those before treatment.The recurrence rate was also significantly reduced.

Key wordsfunctional constipation；senile；Jichuan Jian Decoction；acupoint injection；group psychotherapy