伍敏生曹維生王紹豐（.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部　廣州　5050；.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院藥學(xué)部　廣州　500）

某醫(yī)院加味六味地黃湯療效的病例對(duì)照研究

伍敏生1曹維生1王紹豐2（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部廣州510150；2.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院藥學(xué)部廣州510220）

摘要：目的：觀察本醫(yī)院方劑加味六味地黃湯在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期黃體支持中的療效，研究作用機(jī)制，為評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療IVF黃體功能不全提供基礎(chǔ)性研究及理論依據(jù)。方法：本研究采用病例對(duì)照研究，收集本醫(yī)院生殖中心診斷為黃體功能不全致不孕癥患者120例作為研究對(duì)象，將研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組及治療組各60例。對(duì)照組休息三個(gè)月后，行標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)超促排卵方案IVF-ET治療，治療組于休息期間使用加味六味地黃湯治療三個(gè)月，并于每月經(jīng)期結(jié)束后服用加味六味地黃湯。兩組研究對(duì)象治療后通過(guò)性激素測(cè)定、超聲檢測(cè)卵巢、黃體、內(nèi)膜情況判定治療效果，通過(guò)比較兩組治療效果判定方劑加味六味地黃湯的治療效果。結(jié)果：治療組和對(duì)照組治療效果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），加味六味地黃湯療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療法。結(jié)論：本醫(yī)院方劑加味六味地黃湯在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期黃體支持中的療效顯著，本研究為中藥治療IVF黃體功能不全提供了基礎(chǔ)性研究及理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：加味六味地黃湯 黃體功能不全 體外受精-胚胎移植 不孕癥

目前，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于不孕癥的治療。盡管體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)取得了顯著進(jìn)展，但妊娠率僅有28%左右［1］。某些年齡較大、不孕原因復(fù)雜、卵巢儲(chǔ)備差及存在子宮容受性差等問(wèn)題的病例，臨床雖然采取積極措施調(diào)整治療，但臨床妊娠率及活嬰獲得率仍偏低［2］。研究表明，不孕的原因較多，但多數(shù)為黃體功能不全導(dǎo)致［3］。黃體功能不全是因黃體分泌孕酮不足，伴黃體期短，以致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，難以維持孕卵的種植和早期發(fā)育而引起不孕、流產(chǎn)和月經(jīng)紊亂等現(xiàn)象，與生殖功能儲(chǔ)備的下降有關(guān)［4］。不孕患者在接受體外受精過(guò)程中，為達(dá)到增加妊娠率的目的，多應(yīng)用藥物控制性促排卵以達(dá)到多卵泡發(fā)育的目的，由于長(zhǎng)效調(diào)節(jié)藥物的使用，垂體分泌促性腺激素的功能未能恢復(fù)，取卵操作過(guò)程中的抽吸可能導(dǎo)致顆粒黃體細(xì)胞減少，這些因素均可能導(dǎo)致黃體功能的不足［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素治療黃體功能不全，但副作用較多。中醫(yī)學(xué)在治療黃體功能不全上強(qiáng)調(diào)辨證論治，著重人體的整體調(diào)節(jié)，在改善黃體功能不全的臨床癥狀方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)理論認(rèn)為黃體功能不全的主要原因是腎虛，肝腎疏泄用藏有度，即血海蓄溢正常，開(kāi)合有節(jié)，月經(jīng)孕育正常，反之氣血失調(diào)。據(jù)此黃體功能不全的中醫(yī)治療主要有四種類(lèi)型：分別為辨證論治、專(zhuān)方專(zhuān)藥、補(bǔ)腎調(diào)周法治療及中西醫(yī)結(jié)合治療。其中辨證論治包括辨證和論治兩個(gè)過(guò)程，辨證即是認(rèn)證識(shí)證的過(guò)程，論治即是根據(jù)辨證的結(jié)果確定診療方法；專(zhuān)方專(zhuān)藥是指針對(duì)疾病的主要原因進(jìn)行施治；補(bǔ)腎調(diào)周即根據(jù)月經(jīng)周期采用不同的方藥調(diào)治。由于IVF-ET周期中的黃體功能不全多表現(xiàn)為肝腎虧虛，所以以上治療方法中若以滋補(bǔ)肝腎為主要治療手段有利于該疾病的治療。本研究使用本醫(yī)院獨(dú)立調(diào)治的六味地黃湯加味進(jìn)行黃體功能不全的治療，具體方藥如下：干地黃、淮山、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、菟絲子、枸杞子、女貞子、桑寄生巴戟、淫羊藿等。本方性平，久服無(wú)弊。為證明本方藥的有效性，本研究收集本院黃體功能不全患者120例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證明本院研制的加味六味地黃湯的療效顯著，適合黃體功能不全治療，為中藥治療體外受精（IVF）黃體功能不全提供了基礎(chǔ)性研究及理論依據(jù)。

1材料和方法

1.1黃體功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：黃體功能不全是指排卵后黃體分泌孕酮不足或者黃體過(guò)早萎縮致使子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，臨床以?xún)?nèi)膜發(fā)育與孕卵發(fā)育不同步為主要特征，目前尚無(wú)明確的診斷方法。本研究結(jié)合B超和腹腔鏡檢查，通過(guò)基礎(chǔ)體溫測(cè)定、子宮內(nèi)膜活檢以及黃體中期孕酮水平的測(cè)定診斷黃體功能不全。黃體功能不全患者體溫上升和下降緩慢，上升幅度小于0.3℃，持續(xù)時(shí)間僅9～10d，有時(shí)卵泡期延長(zhǎng)?；A(chǔ)體溫上升d8，血孕酮低于10μg/mL。以往一般以月經(jīng)d21～d22作內(nèi)膜活檢，診斷標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)膜時(shí)相少于正常2d以上。

1.2不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1986年10月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①婚后未避孕，性生活正常，曾有過(guò)妊娠或同居兩年以上未受孕，而后未避孕，又連續(xù)兩年未受孕（排除男方不育）；②基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)前期子宮內(nèi)膜呈分泌期變化，黃體卵巢B超顯像見(jiàn)黃體表現(xiàn)；③基礎(chǔ)體溫上升少于12d；④分泌期子宮內(nèi)膜反應(yīng)與正常月經(jīng)周期的反應(yīng)日期相比相差2d以上；⑤排卵后6d尿孕二酮量＜5mg/24h或2次血清孕酮量＜10g/L。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在20～40歲（包括20歲和40歲）。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①因子宮肌腺癥、子宮肌瘤、垂體腫瘤等生殖器官器質(zhì)性病變?cè)斐傻脑陆?jīng)不調(diào)；②合并另外原因造成的不孕癥，如子宮內(nèi)膜異位癥或輸卵管阻塞；③年齡在40歲以上或年齡小于20歲；④存在心、肝、腎和造血系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病及精神疾??；⑤有過(guò)敏史；⑥短時(shí)間內(nèi)對(duì)本病進(jìn)行過(guò)治療，接受過(guò)激素或藥物治療。

1.4研究對(duì)象：共收集2013年1月1日～2015年12月31日本院符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象120例。隨機(jī)分為兩組，治療組60例，對(duì)照組60例。年齡21～40歲，平均年齡（31.20±3.25）歲，其中21～30歲54例，31～40歲66例；62例原發(fā)性不孕，58例繼發(fā)性不孕，孕次0～4次，平均孕次（1.51±0.85）次；病程2～10年，平均病程（5.32±1.08）年；月經(jīng)周期23～36d；治療前基礎(chǔ)體溫（BBT）高溫相天數(shù)均小于12d，平均（9.78±0.98）d；高低溫移行期平均（2.95±0.88）d。

1.5治療方法：對(duì)照組休息三個(gè)月后，行標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)超促排卵方案IVF-ET治療：于前一月月經(jīng)周期黃體中期應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）單次注射1.25mg，月經(jīng)d4～d6開(kāi)始給予促性腺激素（Gn，r-Hfsh 75IU/支）2～3支/d×6d，之后B超檢測(cè)卵泡發(fā)育，根據(jù)卵泡大小繼續(xù)給予Gn，當(dāng)1個(gè)卵泡直徑＞18mm、2個(gè)卵泡直徑＞17mm或3個(gè)卵泡直徑＞16mm時(shí)，抽血檢查雌激素（E2）、孕酮（P）及促黃體生成素（LH），停用Gn，當(dāng)天晚上采用10000IU人絨毛膜促性腺激素（HCG），34～36h取卵，取卵當(dāng)天開(kāi)始肌肉注射黃體酮20～60mg/d，采卵后3d取優(yōu)質(zhì)胚胎移植，妊娠后黃體酮酌情減量。治療組研究對(duì)象先予加味六味地黃湯治療三個(gè)月，在經(jīng)期結(jié)束后服用加味六味地黃湯，每日一劑，直至下一次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)停用，療程為3個(gè)月經(jīng)周期。服用過(guò)程中如出現(xiàn)脾虛膩滯，加入補(bǔ)氣健脾方藥如黨參、白術(shù)等進(jìn)行調(diào)理。療程結(jié)束后行IVF-ET，方案同對(duì)照組，但于應(yīng)用GnRH-a時(shí)加用加味六味地黃湯持續(xù)數(shù)天，取卵后予黃體酮的同時(shí)也予加味六味地黃湯。服藥期間忌食生冷肥甘厚味，少食或不食辛辣之品。兩組研究對(duì)象治療后通過(guò)性激素測(cè)定、超聲檢測(cè)卵巢、黃體、內(nèi)膜情況判定治療效果，通過(guò)比較兩組治療效果判定方劑加味六味地黃湯的治療效果。

1.6治療組及對(duì)照組觀察指標(biāo)

1.6.1安全性指標(biāo)：安全性指標(biāo)包括研究對(duì)象血尿便常規(guī)檢查；心電圖肝功能及腎臟功能檢查；還包括藥物不良反應(yīng)的觀察。

1.6.2有效性指標(biāo)：①主要指標(biāo)包括是否妊娠、月經(jīng)顏色、月經(jīng)周期、月經(jīng)量及質(zhì)、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間及相關(guān)癥狀的變化，基礎(chǔ)體溫測(cè)定等。②血清孕酮、雌二醇及泌乳素測(cè)定：早晨8～9點(diǎn)采集/抽空患者黃體中期（即排卵后d6～d8）腹靜脈血，本醫(yī)院檢驗(yàn)科專(zhuān)人進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用放射免疫分析法對(duì)各檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。

2結(jié)果

2.1治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：治療期間妊娠；②顯效：基礎(chǔ)體溫高溫相≥12～16d恢復(fù)正常，臨床癥狀消失；③有效：排卵后黃體期正常（基礎(chǔ)體溫高溫相≥12～16d），但仍未妊娠，臨床癥狀改善明顯；④無(wú)效：基礎(chǔ)體溫、臨床癥狀未發(fā)生顯著變化。

2.2一般結(jié)果：本研究共收集2013年1月1日～2015年12月31日本院符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象120例。隨機(jī)分為兩組，治療組60例，對(duì)照組60例。年齡21～40歲，平均年齡（31.20±3.25）歲，其中21～30歲54例，31～40歲66例；62例原發(fā)性不孕，58例繼發(fā)性不孕，孕次0～4次，平均孕次（1.51±0.85次）；病程2～10年，平均病程（5.32±1.08）年；月經(jīng)周期23～36d；治療前基礎(chǔ)體溫（BBT）高溫相天數(shù)均小于12d，平均（9.78± 0.98）d；高低溫移行期平均（2.95±0.88）d。治療組經(jīng)方劑加味六味地黃湯治療后有效率為98.33%，對(duì)照組經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方法治療后有效率為95%。治療組治療有效率高于對(duì)照組。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.3.1使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將對(duì)照組及治療組的有效率等級(jí)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果P＜0.01（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05），治療組的有效率高于對(duì)照組，即加味六味地黃湯療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療法（結(jié)果見(jiàn)表1）。

表1對(duì)照組和治療組的療效比較的卡方檢驗(yàn)

2.3.2對(duì)照組和治療組治療后BBT高溫相改善情況的比較：結(jié)果見(jiàn)表2。經(jīng)Z檢驗(yàn)，對(duì)照組和治療組BBT高溫相有顯著差異（P＜0.01），說(shuō)明方劑加味六味地黃湯對(duì)黃體功能不全所致不孕具有顯著療效。

2.3.3治療組及對(duì)照組月經(jīng)不調(diào)者的變化：對(duì)照組及治療組治療前月經(jīng)不調(diào)者（月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期）分別占75.0%（45/60）及73.3%（44/60），采用標(biāo)準(zhǔn)方法及加味六味地黃湯治療后，月經(jīng)不調(diào)者比例分別變?yōu)?6.7%（16/60）及28.3% （17/60），兩組治療前后具有顯著差異（卡方檢驗(yàn)：P＜0.01），表明兩組月經(jīng)不調(diào)癥狀均改善。

表2治療組和對(duì)照組BBT高溫相改善率的Z檢驗(yàn)

2.3.4治療組及對(duì)照組排卵日的變化：治療組及對(duì)照組治療前排卵日分別為平均（21.1±7.2）d和（20.8±6.7）d，治療后分別為（17.8±4.5）d和（17.2±3.9）d，分別縮短3.3d和3.6d，兩組治療前后均有顯著差異（T檢驗(yàn)，P＜0.05）。

2.3.5治療組及對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度的變化：治療組和對(duì)照組治療前子宮內(nèi)膜平均厚度分別為（9.1±1.6）mm和（8.9±1.7）mm，治療后分別為（10.9±1.5）mm和（10.6±1.2）mm，兩組治療前后均有顯著差異（T檢驗(yàn)，P＜0.05），表明治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度明顯增長(zhǎng)。

2.3.6治療組治療前后孕酮、雌二醇及泌乳素的變化情況見(jiàn)表3。

表3加味六味地黃湯治療后孕酮、雌二醇及泌乳素的變化情況

3討論

根據(jù)WHO的數(shù)據(jù)，世界不孕癥的發(fā)生率約為5%～15%，在我國(guó)不孕癥的發(fā)生率為1%～10%，其中黃體功能不全所致不孕者比例高達(dá)3%～8%［5～7］。不孕癥主要分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕，是在沒(méi)有采用避孕措施下，性生活正常但未成功妊娠。導(dǎo)致不孕癥的原因主要包括排卵障礙、輸卵管異常、精液異常、子宮內(nèi)膜異位癥、不明原因的不孕及免疫學(xué)不孕等。此外還存在宮頸因素，如宮頸狹窄等。女性不孕主要由于輸卵管因素、排卵障礙和子宮內(nèi)膜容受性異常，男性不孕主要由于排精障礙和生精異常。黃體功能不全是因?yàn)辄S體分泌孕酮不足，伴黃體期短，以致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，難以維持孕卵的種植和早期發(fā)育而引起不孕，流產(chǎn)以及月經(jīng)先期、紊亂等現(xiàn)象，其與生殖功能儲(chǔ)備的下降有關(guān)，卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜容受性正是生殖功能儲(chǔ)備的兩個(gè)重要因素［8～12］。針對(duì)不孕癥的治療，研究人員發(fā)明了體外受精-胚胎移植，即通過(guò)人工方法將精子和卵子取出，在體外受精、發(fā)育至一定階段后，再將胚胎移植到母體子宮內(nèi)繼續(xù)發(fā)育至足月出生。此技術(shù)要求理論基礎(chǔ)扎實(shí)、實(shí)驗(yàn)條件嚴(yán)格和實(shí)驗(yàn)操作熟練。由于人胚胎體外培養(yǎng)的環(huán)境條件不可能達(dá)到一樣的體內(nèi)環(huán)境，應(yīng)將胚胎盡快移植到母體子宮內(nèi)。研究顯示，移植效果較好的人胚是在受精后第二天即2～4細(xì)胞期；有人將原核期受精卵進(jìn)行移植，也獲得了成功。體外受精-胚胎移植技術(shù)不同于以往單純的人工授精或胚胎移植。人的體外受精-胚胎移植技術(shù)中關(guān)鍵的3項(xiàng)技術(shù)主要是誘發(fā)超排卵、體外受精和胚胎移植，此外，近些年又提出了配子輸卵管移植和陰道培養(yǎng)法［13～15］。主要過(guò)程包括藥物誘導(dǎo)多卵泡發(fā)育，經(jīng)陰道超聲取卵，體外受精和胚胎培養(yǎng)，胚胎移植和黃體支持等［16］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素治療黃體功能不全，但副作用較多。中醫(yī)學(xué)在治療黃體功能不全上強(qiáng)調(diào)辨證論治，著重人體的整體調(diào)節(jié)，在改善黃體功能不全的臨床癥狀方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)理論認(rèn)為黃體功能不全的主要原因是腎虛，肝腎疏泄用藏有度，即血海蓄溢正常，開(kāi)合有節(jié)，月經(jīng)孕育正常，反之氣血失調(diào)。據(jù)此黃體功能不全的中醫(yī)治療主要有四種類(lèi)型，以滋補(bǔ)肝腎為主要治療手段有利于該疾病的治療。本研究使用本醫(yī)院獨(dú)立調(diào)治的加味六味地黃湯進(jìn)行黃體功能不全的治療，具體方藥如下：干地黃、淮山、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、菟絲子、枸杞子、女貞子、桑寄生巴戟、淫羊藿等。本方性平，久服無(wú)弊。

本研究采用病例對(duì)照的研究方法，將本院2013年1月1日～2015年12月31日收集的黃體功能不全病例120例隨機(jī)分為兩組，治療組60例，對(duì)照組60例，分別行標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)超促排卵方案IVF-ET治療及本醫(yī)院方劑加味六味地黃湯治療，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將治療結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果表明治療后對(duì)照組及治療組的月經(jīng)周期、排卵日及子宮內(nèi)膜厚度均有明顯的好轉(zhuǎn)，BBT高溫相改善率及治療效果分級(jí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)本院方劑加味六味地黃湯的療效優(yōu)于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療方法。同時(shí)表3的數(shù)據(jù)表明本院加味六味地黃湯可以顯著升高血孕酮及雌二醇水平，同時(shí)降低泌乳素水平，有助于黃體功能不全患者不孕及流產(chǎn)癥狀的改善。

總之，本研究結(jié)果不僅證明了本院加味六味地黃湯的治療價(jià)值，也為中藥治療IVF黃體功能不全提供了基礎(chǔ)性研究及理論依據(jù)。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R271.14

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）07-0140-03