張姝　趙洪震　蘭海峰

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·論著·

彩色多普勒血流顯像及超聲造影在肝局灶性結(jié)節(jié)增生中的診斷價(jià)值

張姝趙洪震蘭海峰

274300山東單縣中心醫(yī)院超聲科

【摘要】目的探究彩色多普勒血流顯像及超聲造影在肝局灶性結(jié)節(jié)增生中的診斷價(jià)值。方法選取確診為肝局灶性結(jié)節(jié)增生患者32例進(jìn)行回顧性分析，觀察增生結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流顯像及超聲造影特征。結(jié)果超聲造影顯示，病灶于12～16 s內(nèi)開(kāi)始增強(qiáng)，32例患者動(dòng)脈相均為快速增強(qiáng)，且為均勻高增強(qiáng)。其中24例為中央型，8例為整體型(5例偏心性增強(qiáng)及3例團(tuán)狀增強(qiáng))，病灶呈整體快速增強(qiáng)。門(mén)脈相大多數(shù)病例均為高回聲，少數(shù)為等回聲及低回聲，其中1例可見(jiàn)中央瘢痕低回聲；延遲相18例FNH增強(qiáng)呈高回聲，10例呈等回聲,4例呈低回聲。彩色多普勒血流顯像檢查結(jié)果，32例患者共發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶37個(gè)，其中28例為單發(fā)病灶，4例為多發(fā)病灶；增生結(jié)節(jié)多數(shù)位于肝右葉(位于左葉9例、位于右葉22例)，分布較為均勻；肝內(nèi)結(jié)節(jié)最大直徑5 cm，最小直徑2.5 cm，平均直徑3.4 cm；肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)4例，偏低回聲結(jié)節(jié)3例，高回聲結(jié)節(jié)8例，偏高回聲結(jié)節(jié)14例，等回聲結(jié)節(jié)2例；結(jié)節(jié)呈類圓形的26例，不規(guī)則形結(jié)節(jié)6例；19例結(jié)節(jié)的邊界清晰、10例邊界欠清晰、3例可見(jiàn)周圍聲暈。彩色多普勒超聲檢查全部病灶均可顯示動(dòng)脈血流信號(hào)，其中22例可顯示典型的“輪輻”狀分布的血流特征，全部血流均為低阻動(dòng)脈血流頻譜。結(jié)論超聲造影和彩色多普勒血管造影能動(dòng)態(tài)顯示肝局灶性結(jié)節(jié)增生病灶的血流灌注情況，尤其是動(dòng)脈相的“輪輻”狀快速離心性增強(qiáng)特征，以及延遲相中央瘢痕低增強(qiáng)特征是FNH診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒血流顯像；超聲造影；肝局灶性結(jié)節(jié)增生

肝局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是一種少見(jiàn)的肝臟良性病變，無(wú)惡變趨勢(shì)。FNH病因尚未明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是肝臟局限性再生性病變的一種表現(xiàn)，局部肝細(xì)胞在炎癥、創(chuàng)傷等因素的作用下發(fā)生局限性血供減少或血管畸形，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞萎縮和代償性增生。FNH多發(fā)于40～50歲女性，多在查體或因其他疾病行影像學(xué)檢查或手術(shù)探查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。由于缺少特異性臨床表現(xiàn)，F(xiàn)NH的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，綜合B超、彩色多普勒及CT掃描可作出較為準(zhǔn)確的診斷。B超的典型表現(xiàn)為肝包膜下腫塊，邊界清楚，實(shí)質(zhì)回聲可高于或低于正常組織，可見(jiàn)中央線狀星形回聲。彩色多普勒血流顯像能較直觀地顯示血流，對(duì)血流的性質(zhì)和流速在心臟、血管內(nèi)的分布更快、更直觀地顯示出來(lái)。對(duì)左向右分流血流以及瓣口返流血流的顯示有獨(dú)到的優(yōu)越性。本研究對(duì)32例FNH患者進(jìn)行回顧性分析，探究彩色多普勒血流顯像及超聲造影在肝局灶性結(jié)節(jié)增生中的診斷價(jià)值。

資料和方法

一、一般資料

2014年5月至2015年7月在山東單縣中心醫(yī)院診治的FNH患者32例，均經(jīng)病理、超聲引導(dǎo)或增強(qiáng)CT顯像證實(shí)。其中男11例，女21例，年齡32～51歲，平均年齡38.2歲。所有患者均無(wú)其他肝臟疾病、肝炎病毒感染病史，肝功能正常，甲胎蛋白(AFP)陰性。無(wú)明顯臨床癥狀29例，3例患者自述偶感肝區(qū)脹痛或上腹部不適。

二、超聲造影檢查

采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue造影劑，肘前靜脈用20G靜脈留置針穿刺建立靜脈插管，經(jīng)留置針管向肘前靜脈快速注入造影劑2.4 mL。在CnTl超聲造影模式下，觀察病灶開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)的強(qiáng)度、增強(qiáng)的方式和形態(tài)、增強(qiáng)時(shí)相的變化，通過(guò)不同時(shí)相動(dòng)態(tài)觀察病灶造影劑的進(jìn)出情況，分析病灶造影劑的充盈方式，進(jìn)而評(píng)估病灶的超聲造影聲像圖特征，儲(chǔ)存、記錄圖像。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生對(duì)所得超聲圖像分別進(jìn)行分析診斷，作出結(jié)論。

三、彩色多普勒血流顯像

采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的歐美娜(Omnia)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)為C5-2，探頭頻率范圍2.5～5 MHz?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)二維超聲從縱、橫、斜等斷面掃描肝臟，觀察病灶的部位、大小、形狀、數(shù)目、邊界及回聲是否清晰；然后轉(zhuǎn)至彩色多普勒狀態(tài)，觀察病灶內(nèi)部的血流表現(xiàn)，再用脈沖多普勒記錄血流頻譜，校正及測(cè)量角度后采集優(yōu)質(zhì)圖像供臨床診斷。

結(jié)果

一、 超聲造影檢查結(jié)果

病灶于12～16 s內(nèi)開(kāi)始增強(qiáng)，全部32例患者動(dòng)脈相均為快速增強(qiáng)，且為均勻高增強(qiáng)。其中24例為中央型，即病灶呈“輪輻”狀增強(qiáng)；8例為整體型(5例偏心性增強(qiáng)及3例團(tuán)狀增強(qiáng))，病灶呈整體快速增強(qiáng)。門(mén)脈相大多數(shù)病例均為高回聲，少數(shù)為等回聲及低回聲，其中1例可見(jiàn)中央瘢痕低回聲；延遲相18例FNH增強(qiáng)呈高回聲，10例呈等回聲,4例呈低回聲，見(jiàn)圖1。

注：A．造影前超聲顯示肝右葉等回聲病灶；B．動(dòng)脈相早期顯示病灶中央擴(kuò)散型增強(qiáng)；C．門(mén)脈相病灶中央出現(xiàn)低回聲“瘢痕”；D．延遲相病灶仍被造影劑填充，顯示為高回聲

圖1超聲造影檢查結(jié)果

二、 彩色多普勒血流顯像檢查結(jié)果

32例患者共發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶37個(gè)，其中28例為單發(fā)病灶，4例為多發(fā)病灶；增生結(jié)節(jié)多數(shù)位于肝右葉(位于左葉9例、位于右葉22例)，分布較為均勻；肝內(nèi)結(jié)節(jié)最大直徑5 cm，最小直徑2.5 cm，平均直徑3.4 cm；肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)4例，偏低回聲結(jié)節(jié)3例，高回聲結(jié)節(jié)8例，偏高回聲結(jié)節(jié)14例，等回聲結(jié)節(jié)2例；結(jié)節(jié)呈類圓形的26例，不規(guī)則形結(jié)節(jié)6例；19例結(jié)節(jié)的邊界清晰、10例邊界欠清晰、3例可見(jiàn)周圍聲暈。彩色多普勒超聲檢查全部病灶均可顯示動(dòng)脈血流信號(hào)，其中22例可顯示“輪輻”狀分布的血流特征，全部血流均為低阻動(dòng)脈血流頻譜。見(jiàn)圖2,3。

圖2　彩色多普勒超聲示肝左內(nèi)葉

圖3　彩色多普勒超聲示“輪輻”狀血流信號(hào)

討論

FNH的典型血供特點(diǎn)為離心性供血，血液從滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)人病灶后，自中央瘢痕發(fā)出逐漸向邊緣呈放射分布，因此FNH超聲造影的動(dòng)脈期可見(jiàn)增強(qiáng)的血管由中心向外周放射狀分布，形成典型的“輪輻”狀增強(qiáng)圖像。本研究中，共有21個(gè)病灶的造影圖像出現(xiàn)典型的“輪輻”狀血流特征。研究表明，對(duì)于直徑>3 cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，95%都能通過(guò)超聲造影顯示典型的“輪輻”狀血流特征，對(duì)于結(jié)節(jié)直徑>3 cm的FNH，動(dòng)脈期經(jīng)超聲造影觀察到典型的“輪輻狀”血流可以作為FNH確診的重要手段。此外，本研究還觀察到5例偏心性增強(qiáng)及3例團(tuán)狀增強(qiáng)，這兩種回聲主要出現(xiàn)在直徑<3 cm的病灶，由于病灶太小,超聲造影顯像不全而難以表現(xiàn)出典型的“輪輻”狀血流特征。因此，當(dāng)超聲造影未顯示出典型的“輪輻”狀血流時(shí)，尤其是門(mén)靜脈相及延遲相病灶內(nèi)造影劑廓清較周圍正常肝組織快時(shí)，肝局灶性結(jié)節(jié)增生的診斷較為困難，易誤診為肝惡性腫瘤。

由于FNH的彩超圖像可將豐富的血流信號(hào)顯示出來(lái)，因而僅靠超聲造影很難鑒別FNH和肝癌。超聲造影的優(yōu)點(diǎn)在于，能夠?qū)崟r(shí)顯示病灶內(nèi)的血流灌注，明顯提高血流情況顯示的敏感性。肝癌的動(dòng)脈相呈彌漫性不均勻強(qiáng)化，而在門(mén)脈相及延遲相，病灶的強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì)，呈現(xiàn)典型的“快進(jìn)快出”征像；而FNH造影動(dòng)脈期增強(qiáng)周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)早，呈均勻的高增強(qiáng)，大部分病例可見(jiàn)典型的“輪輻”狀血流特征，門(mén)脈相和延遲相病灶增強(qiáng)水平不變或稍退為等增強(qiáng)的“快進(jìn)慢出”的特征。根據(jù)兩者超聲造影的不同特征上分析，可以對(duì)FNH和肝癌作出鑒別診斷。而對(duì)于動(dòng)脈期同樣均勻強(qiáng)化的肝細(xì)胞癌或門(mén)脈期及延遲期同樣快退的FNH較難鑒別診斷，還需要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，必要時(shí)還需穿刺活檢或手術(shù)后病理檢查證實(shí)。

綜上所述，超聲造影和彩色多普勒血管造影能動(dòng)態(tài)顯示肝局灶性結(jié)節(jié)增生病灶的血流灌注情況，尤其是動(dòng)脈相的“輪輻”狀快速離心性增強(qiáng)特征，以及延遲相中央瘢痕低增強(qiáng)特征，是FNH診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)。

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(本文編輯：錢燕)

(收稿日期：2016-01-07)

Application and diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography and color Doppler flow imaging for hepatic focal nodular hyperplasia

ZHANGShu,ZHAOHong-zhen,LANHai-feng.

UltrasoundDepartment,ShanXianCentralHospital,Shandong274300,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application and diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) and color Doppler flow imaging (CDFI) for hepatic focal nodular hyperplasia (FNH). MethodsThirty-two patients with FNH admitted from May 2014 to June 2015 were enrolled to receive CEUS and CDFI, and their characteristics were retrospectively analyzed. ResultsAmong the 32 cases, CEUS showed that lesions enhancements arose at 12-16 s and quickly homogeneously perfused in arterial phase, including 24 cases of central type with spoke-like enhancements, 8 of integral type with 5 eccentric and 3 mass-like enhancements. In portal phase, most cases manifested as high echo, while a few of cases showed equal or low echo, including 1 of visible hypoechoic central scar. In delayed phase, it showed high echo in 18 cases (18/36), equal echo in 10 cases (10/32) and low echo in 4 cases (4/32). CDFI revealed 37 positive lesions in these patients, including single lesion in 28 cases (28/32) and multiple lesions in 4 cases (4/32). Most hyperplastic nodules were uniformly distributed in the right hepatic lobe. The diameter of intrahepatic nodules was 3.4 cm in average, ranging from 2.5 to 5 cm. Intrahepatic nodules were hypoechoic in 4 cases (4/32), slightly hypoechoic in 3 (3/32), hyperechoic in 8 (8/32), slightly hyperechoic in 14(14/32) and isoechoic in 2 (2/32). The nodules were roundish in 26 cases (26/32) and irregular in 6 (6/32), with clear boundaries in 19 cases (19/32), obscure in 10 (10/32) and surrounding acoustic halo in 3 cases (3/32). Color Doppler ultrasound examination showed low-resistance artery flow spectrum in all lesions, with 22 cases of typical spoke-and-wheel blood flow signals. ConclusionCEUS and CDFI dynamically demonstrates the characteristics of blood perfusion in FNH lesions, which might play crucial roles in diagnosis and differential diagnosis of FNH.

【Key words】Contrast-enhanced ultrasonography; Color Doppler flow imaging; Hepatic focal nodular hyperplasia