耿興敏，葛雪珍，楊 劍，孫文樹，高 鋒

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·論著·

·方法學研究·

兒童健康認知問卷的編制

耿興敏，葛雪珍，楊 劍，孫文樹，高 鋒

目的探索綜合測量兒童健康認知狀況的工具，編制兒童健康認知問卷，并檢驗其信效度。方法以世界衛(wèi)生組織(WHO)界定健康理論為依據(jù)，2013年9—11月，采用開放式訪談(n=13)方法收集題項資料，選取320例兒童進行預測；通過項目分析(臨界比法、題總相關法、共同性和因素負荷量)、探索性因子分析(主成分分析法、極大方差正交旋轉(zhuǎn)法和事先決定準則法)和信度分析篩選后得到正式問卷，對上海市10所小學1 336例兒童施測以進行問卷的驗證性因子分析。正式調(diào)查結束后1個月，運用正式問卷對參與調(diào)查的140例兒童重新調(diào)查，檢驗問卷的穩(wěn)定性。結果開放式訪談共建立兒童健康認知問卷備選條目庫60條，通過項目分析剩余46個條目進行探索性因子分析，適合度檢驗KMO值為0.740，Bartlett′s球形檢驗結果顯著(χ2=3 574.707，P<0.001)，說明適合進行探索性因子分析。探索性因子分析結果顯示，最后保留21個題項，3個維度，分別為身體健康認知、心理健康認知和社會適應健康認知，因子載荷數(shù)為0.402～0.763，可解釋兒童健康認知分數(shù)方差變異的58.47%。信度檢驗：問卷總條目Cronbach′s α系數(shù)為0.806，身體健康認知、心理健康認知、社會適應健康認知Cronbach′s α系數(shù)分別為0.829、0.778、0.734。效度檢驗：該問卷效度檢驗三因素模型中χ2/df=1.39，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.92，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.90、比較擬合指數(shù)(CFI)=0.93、遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.93、Tucker-lewis指數(shù)(TLI)=0.92，均>0.90；且簡效擬合優(yōu)度指數(shù)(PGFI)、簡約規(guī)范擬合指數(shù)(PNFI)分別為0.74、0.70，高于0.50的標準，近似誤差平方根(RMSEA)為0.04，問卷模型與數(shù)據(jù)的整體擬合效果較好。問卷再測信度：問卷總條目得分的Pearson相關系數(shù)為0.78，身體健康認知、心理健康認知、社會適應健康認知得分的Pearson相關系數(shù)為0.72、0.65、0.74。結論編制的兒童健康認知問卷具有良好的信效度，可用于測量兒童健康認知水平。但對低齡、經(jīng)濟或教育欠發(fā)達地區(qū)是否適用，仍需要后續(xù)研究驗證。

健康狀況；兒童；信度；效度

耿興敏，葛雪珍，楊劍，等.兒童健康認知問卷的編制[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(21)：2601-2606.

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GENG X M，GE X Z，YANG J，et al.Development of a children′s health cognition questionnaire[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2601-2606.

對健康的認識和把握是人類亙古不變的追求?！妒澜缧l(wèi)生組織法》中將人的生理、心理和社會功能完好定義為健康，不僅是傳統(tǒng)觀念中身體無疾病或虛弱的狀況，而是涵蓋了生理、心理和社會適應，多元而廣泛的健康內(nèi)涵[1]。目前關于兒童健康構成要素測評的研究比較豐富，涵蓋了關于兒童生理健康[2-3]、心理健康[4]的直接測評工具以及與兒童關系密切者的間接測量工具《兒童健康問卷家長報告(CHQ-PF50)》[5],但諸如此類的研究成果始終不能滿足家長、教育者以及研究者對中國兒童健康全面了解的需要。因此，本研究以世界衛(wèi)生組織(WHO)的健康定義為框架，編制兒童認知健康相關情況的問卷，探索適用于我國兒童健康認知的綜合測評工具，為了解兒童身心健康，干預影響兒童的健康疾病提供理論依據(jù)。

本文要點：

以世界衛(wèi)生組織(WHO)界定健康理論為依據(jù)，通過項目分析、探索性因子分析和信度分析形成科學的兒童健康認知問卷。問卷包含身體健康認知、心理健康認知和社會適應健康認知3個維度21個題項，能解釋總方差的58.47%，問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.806、各維度信度系數(shù)都在0.734以上，結構效度合理，模型擬合較好。

1　對象與方法

1.1研究對象

1.1.1開放式訪談2013年9—11月，在華東師范大學倫理委員會批準和兒童及其家長均知情同意的情況下，從上海市某大學附屬小學的學號中由電腦隨機抽取20例學生作為訪談對象，最終有13例兒童及其家長成功參與健康認知情況面對面訪談，其中男6例，女7例；年齡9～13歲，平均年齡(11±2)歲；三年級1例，四年級4例，五年級6例，六年級2例。

1.1.2預測階段以方便抽樣為原則，分別從上海市4所小學四、五年級中各選取1個班發(fā)放40份初試問卷，共320份，從回收問卷中篩選出有效問卷298份，其中男125例，女173例；年齡10～13歲，平均年齡(12±1)歲。

1.1.3正式調(diào)查階段以方便抽樣為原則，分別從上海市10所小學四、五年級中各選取2個班的學生參與調(diào)查，計劃每班選取35例，每個學校選取140例，實際共發(fā)放1 336份正式問卷，回收有效問卷1 260份，其中男479例，女781例；年齡9～14歲，平均年齡(12±2)歲。

1.1.4再測階段1個月后，從完成正式調(diào)查有效問卷的小學中隨機抽取1所小學，對參加正式調(diào)查的兩個年級的140例學生再次施測?；厥沼行柧?21份，其中男44例，女77例；年齡9～13歲，平均年齡(12±1)歲。

1.2問卷編制以問卷編制的基本流程[6]為參考，從以下步驟開展問卷編制準備工作。

1.2.1開放式訪談采用半開放和開放式訪談提綱，收集兒童認知范圍內(nèi)的與健康有關的主題和類別，主要包括受訪者的基本情況，對身體、心理、道德、生活、行為、社會等方面的健康進行判斷和詞、句描述，以及個體對健康的界定。關于健康的理解和描述主要包括身體的形態(tài)、結構和功能，衛(wèi)生保健、情緒、安全和營養(yǎng)等方面，結果顯示，生理和生活行為相關的詞匯、詞組出現(xiàn)頻率排序靠前，關于心理的認識和看法了解相對匱乏，情緒和人際關系等方面信息略有涉及，再依照研究設計的理論建構，結合WHO給出的健康定義，參考兒童健康問卷(CHQ)[7]、SF-36健康調(diào)查量表中文版[8]以及青少年對健康認知[9]的相關研究的內(nèi)容條目，建立了兒童健康認知問卷備選條目庫(60條)。

1.2.2預測調(diào)查以WHO公布的健康理論為依據(jù)，訪談結果為參考，問卷備選條目庫為基礎，由心理學專家進行內(nèi)容效度評定、修改后，留下與兒童健康要素相關語義表達基本準確的51個條目作為兒童健康認知預試問卷，采用“很不同意”到“很同意”的Likert 5級記分：分別為1～5分。并選取320例兒童作為受訪者進行集體現(xiàn)場預調(diào)查。

1.2.3正式調(diào)查收集整理預調(diào)查數(shù)據(jù)進行項目分析和探索性因子分析進而篩選條目，以校正項目總相關(corrected item-total correlation，CITC)為原則刪除載荷較低的條目，剩余條目經(jīng)過探索性因子分析和信度檢驗，最終形成3個維度21個條目的正式問卷，包括身體健康認知(5題：認為自己的體質(zhì)量很標準；對自己的身材很滿意；我的腰很粗；為了減重，會故意吃少或不吃；我認為體形越瘦越好)、心理健康認知(8題：上課應該大膽發(fā)言；不允許做的事情就不能做；作業(yè)應反復檢查，以防出錯；交朋友應該是一件開心的事情；做事情需要注意力集中；自己能夠清洗身體，如：洗澡；同學的看法和評價很重要；路上遇見熟人主動問好)和社會適應健康認知〔8題：沒生病就不用體檢；快餐(肯德基、街邊食品等)營養(yǎng)又美味；打游戲是最有意義的活動；經(jīng)常做夢的人精神好；蒙頭睡覺很安全；睡前不需要刷牙；公交車緩緩駛入車站時，應該盡力往前沖；觀看體育活動時越靠前越好〕，并對1 336例兒童進行調(diào)查，現(xiàn)場集體施測并回收、整理數(shù)據(jù)，采用結構方程模型進行驗證性因子分析，確立結構維度。

1.2.4再測調(diào)查正式調(diào)查結束后1個月，運用正式問卷對參與調(diào)查的140例兒童重新調(diào)查，以觀察兩次測驗分數(shù)的相關系數(shù)，檢驗問卷的穩(wěn)定性。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件進行描述性分析、項目分析、探索性因子分析(n=298)、同質(zhì)性信度檢驗(n=298)和再測信度檢驗(n=121)；采用AMOS 7.0軟件進行問卷的驗證性因子分析(n=1 260)，通過結構方程模型檢驗問卷建構效度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1問卷評分正式調(diào)查時，兒童問卷總分為21～102分，平均得分為(80.6±21.4)分；身體健康認知平均得分為(3.7±1.3)分，心理健康認知平均得分為(4.3±0.9)分，社會適應健康認知平均得分為(4.0±1.0)分。

2.2項目分析和探索性因子分析通過多種方法實現(xiàn)兒童健康預測問卷的項目分析：(1)臨界比法：計算總分后按照高、低排序，以上下27%分組，刪除t檢驗結果差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)的題項；(2)題總相關法：刪除各條目與總分間相關系數(shù)<0.40的條目；(3)共同性和因素負荷量：將因子個數(shù)設為1進行主成分因子分析，合計各條目在共同因素上的負荷量進行考察。根據(jù)項目分析結果，刪除不符合條件的條目a6、a10、b1、b19、c6，保留其余46個條目進行探索性因子分析。取樣適合度檢驗KMO值為0.740，Bartlett′s球形檢驗結果顯著(χ2=3 574.707，P<0.001)，說明適合進行探索性因子分析，則可以保留下彼此相關性更強的變量，使條目更加精簡。采用主成分分析法(PCA)、極大方差正交旋轉(zhuǎn)法和事先決定準則法進行因子分析，根據(jù)國際上對健康要素構念的明確理論定義，限定抽取3個固定因子且最小系數(shù)限定為0.400。第一次轉(zhuǎn)軸后成分矩陣中，首先刪除負值因素負荷量a9，進行第二次因子分析；刪除從預設維度進入明顯與之無關維度的條目：a12、a13、a16、b20、c2、c16，進行第三次因子分析，刪除負荷量低于0.400的18個條目；最后保留21個題項，因子載荷數(shù)為0.402～0.763，可解釋兒童健康認知分數(shù)方差變異的58.47%，處于尚可接受的范圍(見表1)。根據(jù)各因子結構特點和條目內(nèi)容確定因素1為“身體健康認知”，因素2為“心理健康認知”，因素3為“社會適應健康認知”。

表1兒童健康認知問卷探索性因子分析結果

Table 1Results of exploratory factor analysis of the children′s health cognition questionnaire

題項正交轉(zhuǎn)軸后因素負荷量F1 F2 F3a10.751--a20.763--a40.698--a70.553--a80.409--b4-0.632-b6-0.495-b7-0.716-b8-0.729-b11-0.594-b12-0.655-b15-0.402-b18-0.403-c1--0.465c4--0.641c5--0.659c7--0.512c8--0.609c9--0.559c11--0.650c13--0.553

注：-表示因子載荷數(shù)<0.400

2.3信度檢驗問卷同質(zhì)性信度：問卷總條目Cronbach′s α系數(shù)為0.806，身體健康認知、心理健康認知、社會適應健康認知Cronbach′s α系數(shù)分別為0.829、0.778、0.734，表明各個維度內(nèi)部一致性好，問卷信度比較理想。

2.4效度檢驗采用極大似然法對兒童健康認知問卷進行因素結構的驗證性分析發(fā)現(xiàn)：各項載荷數(shù)處于0.30～0.83(見圖1)，滿足測量學要求[10]，且問卷三因素模型中χ2/df=1.39，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.92，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.90、比較擬合指數(shù)(CFI)=0.93、遞增擬合指數(shù)(IFI)=0.93、Tucker-lewis指數(shù)(TLI)=0.92，均>0.90；且簡效擬合優(yōu)度指數(shù)(PGFI)、簡約規(guī)范擬合指數(shù)(PNFI)分別為0.74、0.70，高于0.50的標準，近似誤差平方根(RMSEA)為0.04，以各項指標判斷準則為標準可知，問卷模型與數(shù)據(jù)的整體擬合效果較好。

2.5問卷再測信度問卷總條目得分的Pearson相關系數(shù)為0.78，身體健康認知、心理健康認知、社會適應健康認知得分的Pearson相關系數(shù)為0.72、0.65、0.74。

圖1兒童健康認知問卷的結構模型圖

Figure 1Structure model diagram of the children′s health cognition questionnaire

3　討論

兒童健康認知多維化。首先，是健康相關概念、內(nèi)涵的認知，學齡兒童對健康有關的知識了解并不多，且認知程度低[11]。其次，是對生理健康的認知，已有研究成果中有關四肢、口腔、生殖、睡眠等生理方面健康認知的成果較多，然而兒童認識的信息量并不多，程度也不高[12-13]。接著，是對心理健康的認知，兒童6歲時才能經(jīng)歷整個認知體系的架構[14]，即便如此，其對心理的認知還是不如衛(wèi)生、營養(yǎng)、保健和運動等方面的認知程度[15]。國內(nèi)學者對兒童心理健康認知進行了研究，發(fā)現(xiàn)兒童對心理健康的見解及常見心理障礙方面的認識仍然存在缺陷[16]。再次，是對社會的認知，兒童具有社會認知的能力，是對周身社會事物進行概念加工和推理的過程，觀點采擇能力(理解他人、換位思考、控制自我并解決問題的能力)是兒童社會認知的核心，高觀點采擇能力表現(xiàn)為幫助和合作等親社會行為，且反社會行為極少出現(xiàn)，因此，發(fā)展這種能力有利于提高社會認知水平[17]，并且受到家庭因素、學校因素、歧視與欺負的交互影響[18]。最后，是對疾病和死亡的認知，這是很多人主動認知、關注并重視健康的根源所在[19]，這種情緒表達能夠喚起自身的心理應對反應，兒童認識疾病發(fā)生的多因性與年齡呈正相關，其水平也會因為健康教育而提高[10，20]，但是存在特殊兒童及其家長對疾病預防知識匱乏[21]的客觀現(xiàn)實。本研究通過對兒童健康認知多方面的信息梳理和總結，結合訪談和問卷調(diào)查結果的處理，編制兒童健康認知問卷，確定了兒童健康認知問卷的三大維度：一是身體健康認知，是個體能夠認知并了解軀體健康，合理識別組織器官結構和功能；二是心理健康認知，是個體能夠正確認識自己的心理特征和心理狀態(tài)，生活目標明確，有自控力和自我調(diào)節(jié)能力；三是社會適應健康認知，是個體能夠正確、清晰地認知社會現(xiàn)狀，能夠保持與社會的良好接觸且能適應社會環(huán)境的復雜變化。這與初期訪談時兒童對健康的認識中涉及的身體狀況、情緒狀況以及與他人相處中表現(xiàn)的言行狀況相關詞頻趨同，說明傳統(tǒng)的健康要素已經(jīng)從單純的軀體健康轉(zhuǎn)變?yōu)樯?、心健康，甚至關注到了社會適應的狀況[22]。問卷可以解釋方差總變異的58.47%，一定程度上支持了WHO對于健康要素的新界定。

問卷信效度科學化。本研究通過結構方程模型進行驗證性因子分析，結果表明：兒童健康認知問卷的結構效度良好，各擬合指標均達到了心理測量學的標準。從穩(wěn)定的結構模型可知，兒童的健康認知系統(tǒng)在現(xiàn)代教育的作用下更加科學、穩(wěn)定，但是值得注意的是，各維度的平均得分中，兒童對自我生理層面的認識還略有偏差，這可能受到了目前社會流行審美的影響，因此，兒童的認知水平不僅受到學校教育的熏陶，還受到政府、家庭、社會等健康觀等多方面因素的影響[23-24]，這直接關系到了其對健康的理解，也會間接影響其健康行為。除了身體健康認知維度同質(zhì)性信度系數(shù)僅為0.734以外，其余維度信度系數(shù)均高于0.770，與中文版兒童感知問卷[25]檢驗的信度系數(shù)0.68和一般健康問卷(GHQ-28)[26]的信度系數(shù)0.67相比，信度系數(shù)更高，表明問卷內(nèi)部一致性較好，穩(wěn)定性較強，可能的原因在于感知問卷的條目相對較多，涉及的內(nèi)容更加專業(yè)和細化，兒童對其的把握程度相對較弱，而GHQ-28應用于一般人群，研究卻局限于未接觸社會的大學生，填寫的依從性便有所降低。結合身體健康認知維度的5個題項數(shù)發(fā)現(xiàn)，相對于其他維度題項數(shù)偏少，且身體的結構和功能繁多，而兒童對身體健康的認知最直接，不同兒童對身體的關注點不一樣，所賦予的意義則迥異。因此，這一維度的信度系數(shù)稍低。再測信度中，心理健康認知維度得分相關系數(shù)偏低，可見兒童的心理認知穩(wěn)定性不強，受到環(huán)境或者突發(fā)事件影響較大[27-30]，主觀性更強，相對而言，身體健康認知和社會適應健康認知的穩(wěn)定性較好。這與2周后進行的中文版兒童感知問卷[25]的再測信度比較一致，主要原因在于，受訪者發(fā)育水平比較接近，在此基礎上進行的認知水平測試，雖然重測時間有2周差異，但是兒童認識世界的能力和水平提高速度相對成年人要慢。因此，該問卷具有合理的信度和效度。

綜上所述，兒童健康認知問卷具有較好的信效度，可用于學齡兒童健康認識水平的測試，全面監(jiān)測兒童健康，為干預非健康兒童的認知和行為提供理論依據(jù)和實踐工具。但本研究仍存在一定局限性：首先，問卷的各維度題項數(shù)不均衡，適當增加身體健康認知維度的題項，可以改善問卷的信效度；其次，相對于以往的某些疾病測評和健康的單一要素測評工具而言，其是兒童對自己健康狀況的主觀且綜合性的評定，從涵蓋的廣度而言具有較強的代表性，但是對于特殊人群和健康要素的認知水平鑒別并不能獲得理想的效果；最后，受訪者年齡多處于9～12歲，無法反映更低年齡兒童對健康認知的情況，調(diào)查也主要集中在發(fā)達城市，兒童受教育的程度相對較高，認知能力和健康意識也相對較強[31]，在經(jīng)濟、教育欠發(fā)達地區(qū)是否依然呈現(xiàn)出這樣的問卷結構和信效度，是后續(xù)研究需要驗證的問題。

作者貢獻：耿興敏撰寫論文、成文并對文章負責；葛雪珍、高鋒進行試驗設計與實施并收集資料；孫文樹進行資料收集與整理；楊劍進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Development of A Children′s Health Cognition Questionnaire

GENGXing-min，GEXue-zhen，YANGJian，etal.

AnhuiScienceandTechnologyUniversity，Bengbu233100，China

ObjectiveTo investigate a tool for comprehensive assessment of children′s health cognition，compile a children′s health cognition questionnaire，and conduct tests on its reliability and validity.MethodsBased on the health theory defined by WHO，we collected item data by open-ended interviews(n=13)from September to November in 2013.We selected 320 children to undertake prediction and completed the formal questionnaire by item analysis(critical ratio method，subject total correlation method，intercommunity and factor loading)，exploratory factor analysis(principal component analysis，varimax rotation method，predetermined criterion)and selection by reliability analysis.Questionnaire survey was conducted on 1 336 children in 10 primary schools of Shanghai to undertake confirmatory factor analysis.After formal investigation for one month，the formal questionnaire was used to conduct survey on 140 children again to test the stability of the questionnaire.ResultsBy open-ended interviews，60 alternative items of children′s health cognition questionnaire were established.Exploratory factor analysis was conducted on the rest 46 items by item analysis.TheKMOvalue of the test of goodness of fit was 0.740，and Bartlett′s sphericity test result was significant(χ2=3 574.707，P<0.001)；the results showed that these items were suitable for exploratory factor analysis.The exploratory factor analysis showed that 21 items and 3 dimensions were retained，and the 3 dimensions were physical health recognition，mental health cognition，and social adaptability health cognition.The number of factor loading was 0.402-0.763，which could explain the 58.47% of variance variation of children′s health cognition score.In the test of reliability，the Cronbach′s α coefficient of all the items of the questionnaire was 0.806，and the Cronbach′s α coefficients of physical health cognition，mental health cognition，and social adaptability health cognition were 0.829，0.778 and 0.734 respectively.In validity test，the models of χ2/df=1.39，GFI=0.92，AGFI=0.90，CFI=0.93，IFI=0.93，TLI=0.92 were all >0.90，andPGFIandPNFIwere 0.74 and 0.70 respectively，higher than the standard of 0.50，andRMSEAwas 0.04.The overall fitting effect of the questionnaire model and data was good.For the test-retest reliability of the questionnaire，the Pearson correlation of all the items of the questionnaire was 0.78，and the correlation coefficients of physical health cognition，mental health cognition and social adaptability health cognition were 0.72，0.65 and 0.74 respectively.ConclusionThe children′s health cognition questionnaire has good reliability and validity，and it can be used to evaluate children′s health cognition level，while further research and verification are needed to determine if it is fit for young children and regions with underdeveloped economy or education.

Health status；Child；Reliability；Validity

上海市2012年教育科學研究重點項目暨上海市哲學社會科學教育學項目(A1224)；安徽科技學院2014年度高層次人才科研啟動項目(SRC2014409)

233100安徽省蚌埠市，安徽科技學院(耿興敏，高鋒)；贛南醫(yī)學院(葛雪珍)；華東師范大學體育與健康學院(楊劍，孫文樹)

耿興敏，233100安徽省蚌埠市，安徽科技學院；E-mail：gengxingmin_minmin@126.com

R 195.1

A

A10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.022

2015-11-18；

2016-02-26)