雍桂珍　蘭長駿　甘宇業(yè)

【摘要】 目的 探討準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）術(shù)后糖皮質(zhì)激素滴眼相關(guān)的屈光回退的影響因素。方法 53例LASIK術(shù)后有激素相關(guān)的屈光回退患者作為觀察組， 106例無屈光回退患者作為對照組， 分析影響屈光回退的相關(guān)因素。結(jié)果 觀察組高度近視14例（26.4%）、不注意滴藥18例（34.0%）、滴藥后閉眼時(shí)間不足 5 min 21例（39.6%）， 對照組高度近視12例（11.3%）、不注意滴藥20例（18.9%）、滴藥后閉眼時(shí)間不足 5 min 19例（17.9%）， 兩組比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 高度近視、不注意滴藥和滴藥后閉眼時(shí)間不足可能導(dǎo)致LASIK手術(shù)后糖皮質(zhì)激素滴眼相關(guān)的屈光回退， 注意這些因素可能有利于預(yù)防LASIK術(shù)后激素相關(guān)的屈光回退。

【關(guān)鍵詞】 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；糖皮質(zhì)激素；屈光回退

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.009

LASIK術(shù)矯正近視安全， 療效確切， 臨床中廣泛應(yīng)用。LASIK術(shù)后1個(gè)月內(nèi)一般要用藥預(yù)防近視回退， 其中糖皮質(zhì)激素滴眼液最常用[1]。雖然臨床中術(shù)后角膜厚度增加等因素可能引起屈光回退[2]， 其他如用藥不當(dāng)也可能會(huì)出現(xiàn)屈光回退。臨床經(jīng)驗(yàn)常見自覺癥狀改善時(shí)， 滴藥時(shí)間不規(guī)律等容易忽略的因素引起屈光回退。現(xiàn)總結(jié)分析本院LASIK術(shù)后1個(gè)月內(nèi)53例患者用糖皮質(zhì)激素治療中有屈光回退的影響因素， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)整用藥后皆恢復(fù)正常， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集總結(jié)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科準(zhǔn)分子激光中心2012年8月～2015年8月共1300例LASIK患者， 手術(shù)后皆矯正視力≥1.0， 其中1個(gè)月內(nèi)有53例（4.1%）屈光回退（觀察組）， 男33例， 女20例， 年齡20～38歲， 平均年齡（22.8±6.4）歲， 屈光度-1.15～-9.75 DS， 散光<-3.55 DC， 屈光度>-6.0 DS高度近視24例。按與屈光回退者1∶2的比例選擇LASIK術(shù)后無屈光回退的106例患者（對照組）。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①愿意參加術(shù)后局部糖皮質(zhì)激素用藥及影響因素的隨訪研究者。②手術(shù)1個(gè)月內(nèi)屈光回退， 經(jīng)加強(qiáng)激素用量后， 屈光恢復(fù)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后出現(xiàn)眼部感染如結(jié)膜炎等并發(fā)癥的患者， 不愿參加隨訪研究者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1. 2 手術(shù)方法 消毒鋪巾后， 眼球表面用奧布卡因滴眼液局部麻醉， 用眼瞼擴(kuò)張器暴露手術(shù)視野， 平衡鹽溶液沖洗， 用自動(dòng)板層刀做角膜瓣， 板層角膜瓣蒂厚度110 mm， 掀起角膜瓣， 激光切削角膜基質(zhì)， 光學(xué)區(qū)直徑 6.0～6.5 mm， 平衡鹽溶液沖洗后角膜瓣復(fù)位。手術(shù)由同一位熟練經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作， 設(shè)備為鷹視藍(lán)調(diào)酷眼ALLEGRETTO WAVE Eye-Q 準(zhǔn)分子激光機(jī)和AMADEUS Ⅱ微型角膜刀。

1. 3 手術(shù)后局部用藥 觀察組：糖皮質(zhì)激素1 g/L氟米龍眼液按每周4次/d、3次/d、2次/d、1次/d逐周遞減至停藥， 共1個(gè)月；思然滴眼液4次/d、瀟萊威滴眼液2次/d補(bǔ)充人工淚液治療。術(shù)后1 d、2 d、1周、 2周、1個(gè)月分別復(fù)查， 檢查內(nèi)容：視力、眼壓、角膜地形圖及裂隙燈等。對照組：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及術(shù)后用藥及復(fù)查內(nèi)容一樣。

1. 4 影響因素分析 對兩組性別、文化程度、高度近視、不注意滴藥、滴藥后閉眼時(shí)間不足5 min 等影響因素進(jìn)行分析。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組性別、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組高度近視14例（26.4%）、不注意滴藥18例（34.0%）、滴藥后閉眼時(shí)間不足 5 min 21例（39.6%）， 對照組高度近視12例（11.3%）、不注意滴藥20例（18.9%）、滴藥后閉眼時(shí)間不足 5 min 19例（17.9%）， 兩組比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

3 討論

3. 1 LASIK術(shù)后屈光回退及影響因素 LASIK術(shù)后屈光回退度數(shù)與術(shù)前近視度數(shù)有關(guān)， 如術(shù)前近視度數(shù)越大， 眼軸越長， 年齡越大， 屈光回退度數(shù)可能更大[3]。高度近視患者常有眼軸的延長和眼底基質(zhì)的改變等， 這些因素通過進(jìn)一步影響視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜微循環(huán)， 影響組織營養(yǎng)代謝功能， 即使沒有進(jìn)行LASIK手術(shù)， 也造成其近視度數(shù)可能逐年加深。檢測高度近視眼患者ZNF644蛋白質(zhì)水平與正常對照組比較升高， ZNF644蛋白包含7個(gè)C2H2型鋅指， 其在人體視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜的色素上皮均有表達(dá)， 推測其參與調(diào)控人類眼球的發(fā)育可能與高度近視發(fā)病有關(guān)， 但ZNF644蛋白濃度及ZNF644蛋白基因單核酸突變與回退度數(shù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系[3]。林咸平等[2]報(bào)道術(shù)后角膜厚度增加是屈光回退的主要因素之一。雖然近視眼患者術(shù)前近視屈光度與術(shù)前最薄點(diǎn)厚度和中央厚度的角膜厚度之間并無聯(lián)系， 但是隨LASIK術(shù)后各階段時(shí)間的延長， 術(shù)后第1周與第3個(gè)月、第1個(gè)月與第3個(gè)月之間最薄處角膜厚度皆有不同程度增加， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 其中LASIK 術(shù)后正常眼組與屈光回退組比較， 屈光回退組角膜增厚更為明顯[2]。但術(shù)后角膜厚度變化第1周與第1個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 與激素關(guān)系并不大。角膜增厚可能是代償性角膜上皮增生引起， 與基質(zhì)層增厚和增生關(guān)系可能不大。另外LASIK 術(shù)后屈光回退與角膜后表面Diff值， 及術(shù)中角膜切削深度與術(shù)前角膜厚度比值等因素也可能相關(guān)[2]。李中文等[4]報(bào)道早期屈光回退與術(shù)后眼內(nèi)壓升高有關(guān)， 報(bào)道對術(shù)前角膜厚度<520 μm、術(shù)中角膜基質(zhì)床介于250～270 μm相對可能出現(xiàn)屈光回退的患者分成兩組：第1組術(shù)后第2天開始同時(shí)加用噻嗎心安滴眼液， 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)屈光回退占0.67%， 第2組在患者出現(xiàn)屈光回退時(shí)再加用噻嗎心安滴眼液， 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)回退占40.00%， 提示眼內(nèi)壓升高者出現(xiàn)屈光回退的患者可能更多。同時(shí)應(yīng)用降眼壓藥物后術(shù)后兩組第1天與第15天前表面曲率及前房深度差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床中糖皮質(zhì)激素相關(guān)屈光回退的影響因素易忽略。

3. 2 糖皮質(zhì)激素相關(guān)屈光回退及影響因素 糖皮質(zhì)激素有抗增殖、抗炎作用， 療效確切， LASIK術(shù)后1個(gè)月常用糖皮質(zhì)激素滴眼液以減輕角膜的炎癥反應(yīng)， 抑制前基質(zhì)層產(chǎn)生Haze， 預(yù)防屈光回退[5]。糖皮質(zhì)激素滴眼劑量不足， 可能會(huì)出現(xiàn)屈光回退、Haze、角膜上皮植入等[6]， 激素加量后屈光回退可能逆轉(zhuǎn)。牟章兵等[7]報(bào)道屈光回退在LASIK術(shù)后視力下降的患者中占51.43%， 其中高度或超高度近視患者占80.00%， 77.00%患者發(fā)生在手術(shù)6個(gè)月以后。本組1個(gè)月內(nèi)有僅4.1%患者在用糖皮質(zhì)激素減量期間出現(xiàn)了屈光回退， 增加激素用量后好轉(zhuǎn)。屈光回退患者多為手術(shù)6個(gè)月以后， 1個(gè)月內(nèi)較少， 同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)1個(gè)月內(nèi)屈光回退多為-0.5 D以內(nèi)， 因此早期屈光回退與糖皮質(zhì)激素的關(guān)系容易忽略， 分析總結(jié)其影響因素文獻(xiàn)不多。其可能的影響因素中男性、文化程度低的患者可能遵醫(yī)囑相對較差而容易出現(xiàn)屈光回退， 但結(jié)果顯示二者組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；本組觀察組高度近視與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 與高度近視易發(fā)生屈光回退一致[5]， 對高度近視患者激素減量中更應(yīng)注意隨訪復(fù)查。此外， 滴藥時(shí)間不規(guī)律， 有時(shí)忘記了滴藥及滴藥后閉眼時(shí)間不足5 min兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 推測這些用藥細(xì)節(jié)不夠可能造成了激素滴眼劑量不足。眼內(nèi)壓升高可能引起屈光回退， 影響裸眼視力、對比敏感度、波前像差、角膜地形圖等視功能指標(biāo)[8]， 甚至可引起青光眼、壓力誘導(dǎo)間質(zhì)性角膜病等造成視野缺損或損傷視神經(jīng)[5， 6]。因此醫(yī)生可能更多注意激素引起眼內(nèi)壓升高的影響。提示注意檢測與平衡這些影響因素可能有助于預(yù)防LASIK術(shù)后激素相關(guān)的屈光回退。

綜上所述， 高度近視、不注意滴藥和滴藥后閉眼時(shí)間不足可能導(dǎo)致LASIK手術(shù)后糖皮質(zhì)激素滴眼相關(guān)的屈光回退， 注意這些影響因素可能有助于預(yù)防早期LASIK術(shù)后激素相關(guān)的屈光回退。

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[收稿日期：2016-02-24]